Plexus brachialis Läsion Behandlung: Ein umfassender Überblick

Die Behandlung von Läsionen des Plexus brachialis, einem komplexen Nervengeflecht, das für die Steuerung von Arm und Hand verantwortlich ist, stellt eine Herausforderung dar. Diese Übersichtsarbeit bietet einen umfassenden Einblick in die verschiedenen Aspekte dieser Verletzung, von den Ursachen und Symptomen bis hin zu den neuesten Diagnose- und Behandlungsansätzen.

Einführung

Der Plexus brachialis ist ein Nervengeflecht, das die gesamte motorische und sensible Versorgung des Arms, der Schulter und der Hand steuert. Er wird aus den Nervenwurzeln C5 bis C8 und Th1 gebildet, die aus dem Rückenmark austreten. Verletzungen dieses Nervengeflechts können zu erheblichen Bewegungseinschränkungen und einer Armlähmung führen.

Ursachen und Entstehung einer Plexusparese

Eine Plexusparese entsteht durch eine Schädigung oder Verletzung des Plexus brachialis. Die Ursachen hierfür sind vielfältig:

• Geburtstrauma: Bei schwierigen Geburten kann es durch eine starke Überdehnung oder einen zu starken Zug an der Schulter des Neugeborenen zu einer Plexusschädigung kommen. Diese Form wird als „Obstetric Brachial Plexus Palsy“ (OBPP) bezeichnet.
• Traumatische Verletzungen: Stürze, Motorradunfälle oder andere schwere Traumata können zu Brachial Plexus Injuries (BPI) führen. Bis zu 80 % aller Fälle entstehen bei Motorradunfällen. Auch andere Verkehrsunfälle und Sportunfälle kommen als Ursachen vor. Stich- oder Schussverletzungen sind seltener.
• Iatrogene Läsionen: Manchmal wird die Läsion durch medizinisches Personal verursacht.
• Andere Ursachen: Tumore, Kompressionen (Druck) oder Strahlenbehandlungen können den Plexus brachialis schädigen.

Symptome einer Plexusparese

Die Symptome einer Plexusparese variieren je nach Schwere und Lokalisation der Nervenverletzung. Die Auswirkungen reichen von leichten Bewegungseinschränkungen bis hin zu einer kompletten Armlähmung.

• Schmerzen in der Hals-Schulter-Region, die in den Arm ausstrahlen
• Störungen der Sensibilität (sensible Defizite), wie Missempfindungen oder Taubheit
• Störungen der Motorik (motorische Defizite), die sich auf Koordinationsstörungen beschränken oder bis zur Lähmung (Parese) der betroffenen Muskeln reichen können
• Abgeschwächte Muskelreflexe wie der Bizepssehnenreflex und der Trizepssehnenreflex
• Neuropathischer Schmerz, oft beschrieben als elektrisierendes Gefühl

Je tiefer der verletzte Nervenstrang liegt, umso mehr verlagern sich die Symptome in Richtung der Hand.

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Diagnose einer Plexusparese

Die Diagnose einer Plexusparese ist ein komplexer Prozess, der eine genaue Analyse der motorischen, sensorischen und reflektorischen Funktionen des betroffenen Arms erfordert.

• Anamnese: Erhebung der Vorgeschichte (Geburtstrauma, Unfallhergang, Symptome)
• Klinische Untersuchung: Überprüfung des Bewegungsumfangs, der Reflexe, der Muskelkraft sowie der Sensibilität. Ein Beklopfen (Perkussion) bestimmter Hautbereiche rund um das Schlüsselbein kann zu elektrisierenden, ausstrahlenden Schmerzen führen (Hoffmann-Tinel-Zeichen). Kraftprüfung beider Arme und Hände, wobei die Kraft mit einer Zahl von 0-5 bewertet wird (0 = Parese, 5 = normale Muskelkraft).
• Elektrophysiologische Untersuchungen:
  • Messung der elektrischen Muskelaktivität (Elektromyografie, EMG): Sinnvoll ab etwa 3 Wochen nach dem Trauma.
  • Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (Elektroneurografie, ENG): Nachweis und Beurteilung des Ausmaßes von Schäden der peripheren Nerven.
• Bildgebende Untersuchungen:
  • Röntgen- oder CT-Bild: Darstellung von Knochenbrüchen (Frakturen) und anderen Begleitverletzungen.
  • MRT des Plexus brachialis (Neurografie): Darstellung der Nervenbahnen. Ultrahochauflösende Darstellung feinster Nervenfilamente am Rückenmark.
  • Ultraschall: Hochauflösende Nervensonografie zur Untersuchung der Armnerven und des Plexus brachialis.
  • Myelo-Computertomographie: Zum Ausschluß eines Wurzelausrisses sollte eine Myelo-Computertomographie so früh wie möglich durchgeführt werden.
  • Offene intradurale Revision: Bei unklaren Befunden ist eine offene intradurale Revision zur Beurteilung der ventralen und dorsalen Nervenfasern oder ein sog. Wurzel-SSEP erforderlich.

Behandlungsmöglichkeiten einer Plexusparese

Die Wahl der Therapie bei einer Plexusparese hängt von der Ursache, dem Schweregrad und der betroffenen Nervenregion ab.

Konservative Behandlung

• Schmerzmanagement: Medikamente, physikalische Maßnahmen
• Physiotherapie: Ziel ist, Muskelabbau zu verhindern und die Gelenkbeweglichkeit zu erhalten.
• Ergotherapie: Unterstützung bei alltäglichen Aktivitäten.
• Elektrotherapie: Verzögerung von Muskelschwund bis zur Nervenregeneration.
• Rehabilitationsmaßnahmen: Unterstützung der funktionellen Erholung.
• Moderne Handorthesen: Sie können bei Funktionseinschränkungen durch eine Plexusparese eine wichtige Rolle spielen. Handorthesen sind speziell entwickelte Hilfsmittel, die Menschen mit eingeschränkter Hand- und Fingerfunktion dabei unterstützen, alltägliche Bewegungen wieder auszuführen. Sie können Greif-, Halte- und Bewegungsfunktionen übernehmen und erleichtern, die aufgrund einer Plexusparese oder anderer neurologischer Erkrankungen beeinträchtigt sind. Ein Beispiel hierfür ist die sensor gesteuerte Orthese neo1.

Operative Behandlung

Eine Operation wird etwa dann empfohlen, wenn die Regeneration unter konservativer Behandlung nach ca. 3-6 Monaten nicht ausreicht oder wenn eine spontane Reinnervation unmöglich ist. Auch bei offenen Plexusläsionen oder Blutergüssen (Hämatome), die durch ihre Größe das umliegende Gewebe verdrängen, sollte operiert werden. Eine neurochirurgische Intervention sollte innerhalb der ersten 6 Monate nach dem Unfall erfolgen. Nach dem sechsten Monat sinken die Chancen auf eine Rückbildung der neurologischen Störungen erheblich ab.

Der Zeitpunkt der Operation hängt vom Ausmaß der Verletzung ab. Bei ausgerissenen Nervenwurzeln wird möglichst nach 6-8 Wochen operiert, bei nicht durchtrennten Nerven nach 3-6 Monaten.

Es gibt verschiedene Operationsverfahren:

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• Neurolyse: Freilegung von eingeengtem Nervengewebe bei erhaltener Kontinuität.
• Nerventransplantation: Autologe Nerventransplantation bei Kontinuitätsunterbrechung. Verlagerung von gesunden Ästen an beschädigte Äste innerhalb des Plexus (intraplexaler Nerventransfer) oder von außerhalb (extraplexaler Nerventransfer). Versetzen eines eigenen Nervenastes aus einem anderen Körperbereich (Autologe Nerventransplantation). Die von Prof. Hanno Millesi entwickelte Technik der interfaszikulären Nerventransplantation ist eine sichere Methode zur Wiederherstellung der Kontinuität von Nervenverletzungen. Bei Patienten mit Ausriss aller Nervenwurzeln des Plexus brachialis können Nervenfasern aus anderen Regionen des Körpers genutzt werden.
• Neurotisation: Neurotisation bei Wurzelausrissen.
• Muskeltransplantation: Verlagerung von intakten Muskeln zum Funktionserhalt (Ersatzoperation).
• Sekundäroperationen: Sekundäroperationen sind indiziert, wenn nach abgeschlossener neurochirurgischer Therapie und Nachbehandlung keine Besserung mehr zu erwarten ist. Anwendungsbeispiele an der Klinik zwischen April 1994 und August 2004 durchgeführte 199 Sekundäroperationen bei 112 Patienten:
  • Verbesserung der Schulterstabilität und Armkontrolle: Schulterarthrodese (n=26)/M.-trapezius-Transfer (n=85)
  • Ausfall der Außenrotatoren: Rotationsosteotomie des Humerusschafts (n=10)
  • Verbesserung der Ellenbogenfunktion: M.-triceps-/-biceps-Transfer (n=12), Proximalisierung der Unterarmflexoren/-extensoren (n=19), M.-latissimus-dorsi-, M.-pectoralis- und M.-teres-major-Transfer (n=9)
  • Verbesserung der Handfunktion: Verlagerung von Unterarmflexoren auf den M. extensor digitorum (n=20)/M. extensor pollicis longus (n=11) sowie Handgelenkarthrodese (n=7)

Die Priorität bei neurochirurgischen Rekonstruktionen richtet sich nach der angestrebten Funktion: N. musculocutaneus - M. biceps, N. axillaris - M. deltoideus, N. suprascapularis - Rotatorenmanschette. N. radialis, N. medianus, N. ulnaris - distale Armnerven werden in zweiter Linie adressiert.

Innovative Versorgung mit aktiven Orthesen

Ein neuer Versorgungsansatz sind mobile, aktive Orthesen. So stehen Geräte zur Verfügung, die myoelektrisch eine Ellbogenbewegung und die Bewegung von Zeige- und Mittelfinger zum Greifen mit der Hand ermöglichen, wobei die Unterarmrotation und die Beugung des Handgelenks manuell positioniert werden. Andere Geräte ermöglichen die Bewegung einzelner Finger und des Daumens der Hand, wobei der Ellbogen passiv positioniert werden kann.

Das myoelektrisch gesteuerte Exoskelett neo1 soll dem Betroffenen gestatten, seinen gelähmten Arm aktiv zu bewegen, um einfache Greif- und Haltefunktionen ausüben zu können. Durch einen regelmäßigen Gebrauch werden neben der aktiven Bewegungsunterstützung Stimulationen neuroplastischer Prozesse erwartet, insbesondere im Bereich der somatosensorischen Großhirnrinde, die zu einer deutlichen Reduktion von neuropathischen Schmerzen beitragen.

Prävention

• Tragen Sie eine Schutzausrüstung, wenn Sie sich in Situationen mit einem entsprechenden Verletzungsrisiko begeben (z. B. bei Extremsportarten und beim Motorradfahren).

Prognose

Abhängig vom Schweregrad der Plexusverletzung kann eine spontane Nervenheilung möglich sein (Reinnervation). Die Spontanheilung kann zu besseren funktionellen Ergebnissen führen als eine Operation - selbst wenn die Operation optimal verläuft. Allerdings dauert die Nervenregeneration etwa 2,5-3 Jahre. Bei ausgerissenen Nervenwurzeln kann keine spontane Regeneration stattfinden.

Insgesamt sind etwa 70 % der Ergebnisse bei oberen Plexusläsionen gut. Bei unteren Plexusläsionen ist die Prognose schlechter. Als Folge einer Plexusläsion können langfristig Defizite der Sensibilität oder Motorik mit einer Funktionseinschränkung zurückbleiben. Neuropathische Schmerzen können chronisch werden.

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