Plexus brachialis Läsion: Prognose, Diagnose und Behandlungsansätze

Die Plexusparese, auch bekannt als Plexuslähmung, stellt eine Schädigung des Plexus brachialis dar, jenes komplexe Nervengeflechts, das für die Steuerung von Arm und Hand verantwortlich ist. Diese Verletzung kann zu erheblichen Bewegungseinschränkungen bis hin zur Armlähmung führen. Eine frühzeitige Diagnose und adäquate Therapie sind entscheidend, um die bestmöglicheFunktionswiederherstellung zu erreichen.

Funktion und Aufbau des Plexus brachialis

Der Plexus brachialis ist ein Geflecht aus Nervenfasern, das die gesamte motorische und sensible Versorgung des Arms, der Schulter und der Hand steuert. Er ermöglicht Bewegungen von der Schulter bis zu den Fingern und übermittelt Gefühlswahrnehmungen wie Tastsinn, Temperatur- und Schmerzempfindungen von der Haut des Arms. Der Plexus brachialis wird aus den Nervenwurzeln C5 bis C8 und Th1 gebildet, die aus dem Rückenmark austreten. Diese Wurzeln bilden Primärstränge, die sich unterhalb des Schlüsselbeins in Sekundärstränge aufteilen, aus denen schließlich die peripheren Nerven des Arms hervorgehen.

Ursachen einer Plexusparese

Eine Plexusparese entsteht durch eine Schädigung oder Verletzung des Plexus brachialis. Die Ursachen können vielfältig sein:

• Geburtstraumatische Plexusparese (Obstetric Brachial Plexus Palsy, OBPP): Bei schwierigen Geburten kann es durch eine starke Überdehnung oder einen zu starken Zug an der Schulter des Neugeborenen zu einer Plexusschädigung kommen. Risikofaktoren sind Schulterdystokie, Makrosomie, Beckenendlage und Instrumenten assistierte Geburten, wobei diese Risikofaktoren bei Dreiviertel aller Fälle fehlen. Die Häufigkeit geburtstraumatischer Läsionen des Plexus cervicobrachialis schwankt in der Literatur zwischen 0,5 und 2,5 % aller Geburten.
• Traumatische Plexusparese (Brachial Plexus Injuries, BPI): Traumatische Verletzungen des Plexus brachialis können durch Stürze, Verkehrsunfälle (insbesondere Motorradunfälle) oder andere schwere Traumata verursacht werden. Überwiegend sind junge Männer nach Zweiradunfällen betroffen, seltener nach Sportverletzungen.
• Weitere Ursachen: In seltenen Fällen kann eine Plexusparese auch durch Tumore, Entzündungen oder Strahlenschäden verursacht werden. Iatrogene Läsionen, d.h. durch medizinische Maßnahmen verursachte Schädigungen, sind ebenfalls möglich.

Symptome einer Plexusparese

Die Symptome einer Plexusparese variieren je nach Schwere und Lokalisation der Nervenverletzung. Die Auswirkungen reichen von leichten Bewegungseinschränkungen bis hin zu einer kompletten Armlähmung. Typische Symptome sind:

• Schmerzen: Neuropathische Schmerzen in der Hals-Schulter-Region mit Ausstrahlung in die obere Extremität.
• Sensibilitätsstörungen: Taubheitsgefühl, Kribbeln oder andere Missempfindungen in Arm und Hand.
• Motorische Defizite: Muskelschwäche, Koordinationsstörungen oder Lähmungen in Arm und Hand. Die motorischen Defizite können sich auf Koordinationsstörungen beschränken, sie können aber auch bis zur Lähmung (Parese) der betroffenen Muskeln reichen. Je tiefer der verletzte Nervenstrang liegt, umso mehr verlagern sich die Symptome in Richtung der Hand.
• Reflexveränderungen: Abgeschwächte oder fehlende Reflexe in Arm und Hand. Muskelreflexe wie der Bizepssehnenreflex und der Trizepssehnenreflex können abgeschwächt sein.
• Horner-Syndrom: Bei einer unteren Plexusschädigung (C8-Th1) kann es zum Horner-Syndrom kommen, das sich durch Ptosis (hängendes Augenlid), Miosis (verengte Pupille) und Enophthalmus (Zurücksinken des Augapfels) äußert.
• Typische Lähmungsmuster: Je nach betroffenem Plexusanteil treten charakteristische Lähmungsmuster auf. Bei der oberen Arm-Plexus-Lähmung (Typ Erb-Duchenne, C5-C6) kommt es zu einer Adduktions-Innenrotationshaltung des Arms mit ausgefallener Beugung im Ellbogen und Pronationshaltung des Unterarms. Bei der seltenen isolierten unteren Arm-Plexus-Lähmung (Typ Dejerdine-Klumpke, C8-Th1) kommt es zum Ausfall der Ober- und Unterarmstreckmuskulatur, der Fingerbeuger und Handbinnenmuskeln (Pfötchenstellung).

Diagnose einer Plexusparese

Die Diagnose einer Plexusparese ist ein komplexer Prozess, der eine genaue Analyse der motorischen, sensorischen und reflektorischen Funktionen des betroffenen Arms erfordert. Folgende diagnostische Maßnahmen kommen zum Einsatz:

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• Anamnese: Erhebung der Vorgeschichte (Geburtstrauma, Unfallhergang, Symptome). Im Arztgespräch ist die Frage nach dem Verletzungsmechanismus besonders wichtig.
• Klinisch-neurologische Untersuchung: Untersuchung des Bewegungsumfangs, der Reflexe, der Muskelkraft und der Sensibilität. Ein Beklopfen (Perkussion) bestimmter Hautbereiche rund um das Schlüsselbein kann zu elektrisierenden, ausstrahlenden Schmerzen führen (Hoffmann-Tinel-Zeichen). Klinische Untersuchungsschemata, die bei Kleinkindern ab dem 3. Lebensjahr angewendet werden können, werden von Mallet (1972) bzw. Raimondi (2004) beschrieben.
• Elektrophysiologische Untersuchungen: Elektromyographie (EMG) zur Messung der elektrischen Aktivität der Muskeln und Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) zur Überprüfung der Nervenfunktion. Die Elektromyographie und Elektroneurographie sind wichtige Bestandteile der Diagnostik, auch im Hinblick auf die Prognose und zur Verlaufsbeurteilung. Smith et al. zeigten in einer Arbeit aus 2019, dass häufig die Kombination aus elektrodiagnostischer Testung und bildgebenden Verfahren gemeinsam für eine ausführliche Diagnostik vonnöten sind. Speziell bei der Identifikation unterer Plexusläsionen zeigt sich jedoch die Elektrodiagnostik als besser geeignet (Smith et al.
• Bildgebende Verfahren: Magnetresonanztomographie (MRT) des Plexus brachialis zur Darstellung der Nervenbahnen (MR-Neurografie). Bei einem Trauma wird oft zunächst ein Röntgen- oder CT-Bild gemacht, um Knochenbrüche (Frakturen) und andere Begleitverletzungen darzustellen. Eine Untersuchung mit Ultraschall ist ebenfalls möglich (hochauflösende Nervensonografie).

Therapie einer Plexusparese

Die Wahl der Therapie bei einer Plexusparese hängt von der Ursache, dem Schweregrad und der betroffenen Nervenregion ab. Ziel der Behandlung ist es, die Schmerzen zu lindern, sensible und motorische Defizite zu verringern und die Funktionen des Armes und der Hand zu erhalten oder wiederherzustellen.

Konservative Therapie

• Physiotherapie: Ziel ist, Muskelabbau zu verhindern und die Gelenkbeweglichkeit zu erhalten. In Deutschland werden die neurophysiologischen Therapiekonzepte nach Bobath und/oder Vojta empfohlen.
• Ergotherapie: Unterstützung bei der Bewältigung alltäglicher Aufgaben und Verbesserung der Handfunktion.
• Schmerzmanagement: Anhaltende Schmerzen können mit Medikamenten, physikalischen Maßnahmen (z. B. Wärme- oder Kälteanwendungen) oder interventionellen Verfahren (z. B. Nervenblockaden) behandelt werden. Neuropathische Schmerzen können mit verschiedenen Medikamentengruppen behandelt werden, darunter Antidepressiva und Antikonvulsiva.
• Handorthesen: Moderne Handorthesen können bei Funktionseinschränkungen durch eine Plexusparese eine wichtige Rolle spielen. Sie unterstützen Greif-, Halte- und Bewegungsfunktionen und erleichtern alltägliche Bewegungen. Ein führendes Unternehmen in diesem Bereich ist HKK Bionics, das innovative bionische Handorthesen entwickelt.
• Weitere konservative Maßnahmen: Elektrotherapie zur Verzögerung von Muskelschwund, Rehabilitationsmaßnahmen.

Operative Therapie

Eine Operation wird etwa dann empfohlen, wenn die Regeneration unter konservativer Behandlung nach ca. 3-6 Monaten nicht ausreicht, wenn eine spontane Reinnervation unmöglich ist oder wenn eine offene Plexusläsion vorliegt. Der Zeitpunkt der Operation hängt vom Ausmaß der Verletzung ab. Bei ausgerissenen Nervenwurzeln wird möglichst nach 6-8 Wochen operiert, bei nicht durchtrennten Nerven sollte die Operation später stattfinden (nach 3-6 Monaten).

Mögliche Operationsverfahren sind:

• Neurolyse: Freilegung von eingeengtem Nervengewebe.
• Nerventransfer: Verlagerung von gesunden Ästen an beschädigte Äste innerhalb (intraplexaler Nerventransfer) oder außerhalb des Plexus (extraplexaler Nerventransfer).
• Nerventransplantation: Versetzen eines eigenen Nervenastes aus einem anderen Körperbereich (autologe Nerventransplantation). Zur Transplantation wird der N. suralis, ggf. beiderseits, verwendet.
• Muskeltransposition: Verlagerung von intakten Muskeln zum Funktionserhalt (Ersatzoperation). Die Standardoperation zur operativen Behandlung der Insuffizienz des M. biceps ist die Latissimus-dorsi-Transplantation. Zur Behandlung der Extensionsschwäche des Handgelenks kommt in erster Linie die Transposition der Sehne des M. flexor carpi ulnaris auf den M. extensor carpi radialis infrage.

Bei Kindern >12 Monate ist eine primäre Nervenrekonstruktion nur noch in Ausnahmefällen indiziert, da die Zielmuskulatur nach 2-3 Jahren Denervierung atrophiert und dabei ihre Funktion verliert (Bahm 2003; Hoang et al. 2018). Bei größeren Kindern können Muskel- und Sehnentranspositionen sowie Auflösung von Kontrakturen zur Verbesserung des muskulären Gleichgewichtes bzw. zur Stärkung gewisser Zielfunktionen beitragen. Am häufigsten sind hier Innenrotationskontrakturen der Schulter zu behandeln.

Prognose einer Plexusparese

Die Prognose einer Plexusparese hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Ursache, der Schweregrad und die Lokalisation der Verletzung, das Alter des Patienten und der Zeitpunkt der Behandlung. Bei inkompletter Schädigung ist meist eine konservative Therapie mit Unterstützung der spontanen Reinnervation möglich. Bei leichten Traumata und keinen Beschwerden außer Schmerzen kann ggf. der Spontanverlauf abgewartet werden.

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Eine spontane Nervenheilung (Reinnervation) ist möglich, kann aber etwa 2,5-3 Jahre dauern. Bei ausgerissenen Nervenwurzeln kann keine spontane Regeneration stattfinden. Insgesamt sind etwa 70 % der Ergebnisse bei oberen Plexusläsionen gut, bei unteren Plexusläsionen ist die Prognose schlechter.

Auch nach erfolgreicher Behandlung können langfristig Defizite der Sensibilität oder Motorik mit einer Funktionseinschränkung zurückbleiben. Neuropathische Schmerzen können chronisch werden.

Bei geburtstraumatischen Plexusläsionen bilden sich 80-95 % aller Läsionen spontan zurück (Antoniadis et al. 2003). Die Therapie bei persistierenden Plexusläsionen ist vom Verletzungsmuster abhängig. Bei einer bestehenden Claviculafraktur (v. a. mediales Drittel) sollte immer an die Möglichkeit einer Läsion des Plexus cervicobrachialis gedacht werden (Asena et al. 2020). Die Beurteilung der aktiven Ellbogenbeugung durch den M. biceps brachii hat sich als wesentliches Kriterium zur Entscheidung für eine operative Therapie durchgesetzt (Bahm 2003). Demnach sollte bei einer oberen Lähmung die Ellbogenbeugung mit 3 Monaten beginnen und mit 6 Monaten der Bizeps einen Kraftgrad 3-4 erreicht haben. Nach einer vollständigen Plexuslähmung, insbesondere bei Ausfall der Handsensibilität und unzureichender proximaler Remission, kann diese Entscheidung bereits im 4. Lebensmonat getroffen werden.

Prävention

Um das Risiko einer Plexusparese zu minimieren, sind folgende Maßnahmen empfehlenswert:

• Sichere Geburtshilfe: Vermeidung von unnötigen Zugkräften während der Geburt.
• Schutzausrüstung: Tragen einer Schutzausrüstung bei risikoreichen Aktivitäten (z. B. Extremsportarten, Motorradfahren).

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