Plexus Brachialis Anatomie: Ein umfassender Überblick

Der Plexus brachialis, ein komplexes Nervengeflecht zwischen Halswirbelsäule und Oberarm, versorgt die gesamte obere Extremität motorisch und sensibel. Ein tiefes Verständnis seiner Anatomie ist für medizinische Fachkräfte unerlässlich, um den Verlauf, die Aufteilungen und die Versorgungsgebiete der einzelnen Nerven zu verstehen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Anatomie, die systematische Aufteilung, den Verlauf und die Funktion des Plexus brachialis.

Einführung in den Plexus Brachialis

Der Plexus brachialis, auch Armgeflecht genannt, ist das Nervengeflecht, das für die Versorgung der oberen Extremität verantwortlich ist, einschließlich Schultergürtel, Ober- und Unterarm sowie der Hände. Seine Nerven enthalten sensible und motorische Fasern, die sich zu einem komplexen System aus Trunci und Fasciculi verflechten.

Die Bildung des Plexus Brachialis

Die Spinalnerven C5 bis Th1 geben jeweils einen vorderen Ast ab, die Rami anteriores. Diese schließen sich zu drei Trunci zusammen, aus denen die ersten Nerven des Plexus brachialis abgehen. Eine Ausnahme bildet der N. thoracicus longus, der direkt aus den vorderen Ästen der Nerven C5 bis C7 entsteht und nach seinem Austritt den M. scalenus durchbohrt, um in der mittleren Axillarlinie zu seinem Versorgungsgebiet, dem M. serratus anterior, zu ziehen.

Pars Supraclavicularis

Die Trunci, zu denen sich die Spinalnerven zusammenschließen, werden nach ihrer Lage benannt:

• Truncus superior: Setzt sich aus C5 und C6 zusammen. Auch das Segment C4 trägt einige wenige Nervenanteile bei.
• Truncus medius: Wird lediglich aus Fasern von C7 gespeist.
• Truncus inferior: Enthält Fasern von C8 und Th1.

Den N. thoracicus longus bezeichnet man zusammen mit den aus den Trunci entspringenden Nerven als Pars supraclavicularis, wobei nur der Truncus superior Nerven abgibt:

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• N. dorsalis scapulae (C4-5): Versorgt den M. levator scapulae, M. rhomboideus major und M. rhomboideus minor.
• N. subclavius (C5-6): Versorgt den M. subclavius und hat häufig einen Nervenast zum N. phrenicus ("Nebenphrenicus").
• N. suprascapularis (C4-6): Versorgt den M. supraspinatus und M. infraspinatus.
• Kurze Rami musculares zu den Skalenusmuskeln und dem M. longus capitis et colli.

Die Aufteilung in Divisiones und Fasciculi

Beim Übertritt in die Achselhöhle (Axilla oder Fossa axillaris) teilen sich die Trunci jeweils in einen vorderen und einen hinteren Strang auf, bilden also Divisiones. Diese ordnen sich neu zu den Fasciculi an, die sich um die A. axillaris lagern und nach ihrer jeweiligen Lage zu ihr benannt sind:

• Fasciculus dorsalis: Entsteht aus den hinteren Divisiones aller Trunci und liegt hinter der Arterie.
• Fasciculus lateralis: Zieht seitlich und enthält die vorderen Anteile von Truncus superior und medius.
• Fasciculus medialis: Liegt zur Körpermitte hin und enthält lediglich die Fasern des vorderen Truncus inferior.

Die Nerven aus den Fasciculi (Pars Infraclavicularis)

Die Nerven, die aus den Fasciculi entspringen, werden als Pars infraclavicularis zusammengefasst:

• N. musculocutaneus (C5-7): Durchbohrt den M. coracobrachialis und zieht zwischen M. biceps brachii und M. brachialis nach distal. Endet als N. cutaneus antebrachii lateralis, der das radiale Hautareal an der Unterseite des Unterarms versorgt. Innerviert motorisch den M. coracobrachialis, M. biceps brachii und M. brachialis.
• N. pectoralis lateralis (C5-7): Durchbohrt die Faszia pectoralis und innerviert die Mm. pectorales (M. pectoralis major und M. pectoralis minor).
• N. pectoralis medialis (C8-Th1): Durchbohrt die Faszia pectoralis und innerviert die Mm. pectorales (M. pectoralis major und M. pectoralis minor).
• N. cutaneus brachii medialis (C8-Th1): Verläuft mit den Nn. intercostobrachiales am Unterrand des M. pectoralis major durch die Faszie und versorgt die Medialseite des Oberarms sensibel.
• N. cutaneus antebrachii medialis (C8-Th1): Tritt am Hiatus basilicus (mit der V. basilica) durch die Faszie und versorgt die Medialseite des Unterarms sensibel.
• Nn. subscapulares (C5-7): Zwei kurze Äste, die den M. subscapularis und M. teres major innervieren.
• N. thoracodorsalis (C6-8): Verläuft lateral an der Scapula, an der Innenseite des M. latissimus dorsi und innerviert diesen (manchmal auch den M. teres major).
• N. axillaris (C5-6): Verläuft auf dem M. subscapularis, durch die laterale Achsellücke, um das Collum chirurgicum zum M. deltoideus. Innerviert sensibel die Haut an der hinteren Schulter (N. cutaneus brachii lateralis superior) und motorisch den M. deltoideus und M. teres minor.

Je nach Lehrbuch werden einige der genannten Muskeln auch zur Pars supraclavicularis gezählt.

Die Hauptnerven der Oberen Extremität

• N. medianus (C6-Th1): Entsteht aus Anteilen des Fasciculus lateralis und medialis. Er verläuft durch den Karpaltunnel und innerviert motorisch viele der Flexoren des Unterarms und der Hand, sowie sensibel die radiale Seite der Handfläche und die Fingerkuppen von Daumen, Zeige- und Mittelfinger.
• N. ulnaris (C8-Th1): Entspringt dem Fasciculus medialis und verläuft am Epicondylus medialis humeri entlang. Er innerviert motorisch einige der Handmuskeln und sensibel die ulnare Seite der Hand und des Ringfingers.
• N. radialis (C5-Th1): Ist der größte Ast des Fasciculus posterior. Er verläuft in der Radialrille des Humerus und innerviert motorisch die Extensoren des Arms und Unterarms, sowie sensibel die dorsale Seite des Unterarms und der Hand.

Klinische Relevanz: Läsionen des Plexus Brachialis

Verletzungen des Plexus brachialis sind insgesamt selten. Häufiger kann das Nervengeflecht abgeklemmt werden, beispielsweise beim Tragen schwerer Taschen mit schlechter Schulterpolsterung. Auch ein entzündlicher Ausfall in Form einer Neuralgie kommt vor und ist meist durch akut auftretende starke Schmerzen gekennzeichnet. Läsionen können beispielsweise bei einem Tumor in der Axillar-Region oder im Bereich der Scalenuslücke entstehen. Gelegentlich kommen Geburtsverletzungen des Armnervengeflechts vor. Traumatische Nervenverletzungen entstehen meist nur bei starker Gewalteinwirkung, etwa bei Verkehrsunfällen. Ein Abriss des gesamten Plexus kommt vor allem bei Motorradfahrern vor.

Die Symptome einer Plexus-Läsion hängen stark von der Lokalisation der Verletzung ab. Es treten Kribbelerscheinungen und Schmerzen auf. Außerdem kann die Funktion von Muskulatur eingeschränkt sein oder Muskeln in ihrer Gesamtheit ausfallen. Bei länger bestehender Nervenläsion können Muskeln auch atrophieren.

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Beispiele für spezifische Nervenläsionen:

• Läsion des N. axillaris: Der Axillarisnerv läuft am Collum chirurgicum entlang, einer häufigen Bruchstelle des Humerus. Eine Beschädigung kann zu Sensibilitätsausfällen am seitlichen Oberarm oder Funktionsverlust des M. deltoideus führen.
• Verletzung des N. radialis: Häufig am Oberarm an der spiralförmigen Nut des Humerus nach einer Fraktur oder durch Druck auf die Achselhöhle verletzt.
• Erb-Lähmung: Eine Art von Geburtslähmung, bei der die oberen Anteile des Plexus brachialis betroffen sind.
• Klumpke-Lähmung: Eine andere Art der Geburtslähmung, bei der die unteren Anteile des Plexus brachialis betroffen sind.

Regionale Anästhesie des Plexus Brachialis

Ein fundiertes anatomisches Verständnis des Plexus brachialis ist essenziell für die Durchführung regionalanästhetischer Verfahren. Die Kenntnis der Verknüpfung und Variabilität des Plexus ermöglicht die differenzierte Auswahl des Blockadeortes. Es gibt vier klassische Zugangswege:

• Interscalenär: Typische Anwendung ist die Schulterchirurgie (C5/C6). Unerwünschte N. phrenicus-Blockade ist anatomisch bedingt nicht vermeidbar.
• Supraclavikulär: Geeignet für Operationen an Schulter und Arm (C5-Th1). Ein Pneumothorax ist bei "blindem" Kanülenvorschub möglich.
• Infraclavikulär: Unterhalb der Clavicula werden die Faszikel des Plexus brachialis erreicht.
• Axillär: Operationen am Ellenbogen, Unterarm und Hand können problemlos mit einer selektiven Blockade der vier relevanten Nerven durchgeführt werden: N. radialis, medianus, ulnaris und musculocutaneus.

Ultraschallgestützte Blockade des Plexus Brachialis

Die ultraschallgestützte Blockade des Plexus brachialis hat die Regionalanästhesie revolutioniert. Sie ermöglicht die Visualisierung der Nervenstrukturen und die präzise Platzierung des Lokalanästhetikums.

• Interscalenäre Blockade: Der N. phrenicus liegt in direkter Nähe der Plexusbildung auf dem M. scalenus anterior. Eine einseitige N. phrenicus-Blockade ist bei Ausbreitung des Lokalanästhetikums nach medial nicht vermeidbar.
• Supraclavikuläre Blockade: Die Ultraschallsonden werden parallel zur Clavicula angelotet und in die obere Thoraxapertur geneigt. Die Divisiones des Plexus brachialis lateral zur A. subclavia sind die typischen sonografischen Landmarken.
• Infraclavikuläre Blockade: Die Faszikel (Fasciculus medialis, Fasciculus posterior und Fasciculus lateralis) rotieren in ihrem Verlauf nach peripher um die Arterie.
• Axilläre Blockade: Eine der sonografischen Landmarken ist die Sehne des M. latissimus dorsi, die den M. teres major bedeckt. Die peripheren Nerven des Plexus brachialis liegen hier oberflächlich zur Sehne, aber unterhalb der Oberarmfaszie.

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