Etwa 5 Millionen Menschen in Deutschland leiden unter neuropathischen Schmerzen, auch bekannt als Neuropathien oder Nervenschmerzen. Diese Schmerzen stellen eine besondere Herausforderung in der Behandlung dar, da sie sich von "normalen" Schmerzen unterscheiden. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome, Diagnose und Therapiemöglichkeiten postoperativer neuropathischer Schmerzen.
Was sind neuropathische Schmerzen?
Schmerzen werden hauptsächlich in nozizeptive und neuropathische Schmerzen unterteilt. Nozizeptive Schmerzen entstehen durch Verletzungen von Binde-, Haut-, Muskel- oder Knochengewebe aufgrund äußerer Einflüsse wie Verletzungen, Verbrennungen oder Entzündungen. Der Nerv leitet lediglich das Schmerzsignal zum Gehirn weiter.
Im Gegensatz dazu sind bei neuropathischen Schmerzen die Nerven selbst gestört oder geschädigt. Der Nerv verursacht den Schmerz also selbst und leitet ihn nicht nur weiter. Nozizeptive und neuropathische Schmerzen können auch gemeinsam als "gemischter Schmerz" auftreten, beispielsweise bei chronischen Rückenschmerzen durch Bandscheibenschäden.
Sowohl nozizeptive als auch neuropathische Schmerzen können akut oder chronisch sein. Akute Schmerzen klingen mit der Heilung ab, während chronische Schmerzen länger als 3 Monate andauern und ein "Schmerzgedächtnis" bilden.
Symptome neuropathischer Schmerzen
Nervenschmerzen äußern sich durch unterschiedliche Anzeichen, die auf einer veränderten Hautsensibilität basieren. Betroffene reagieren über- oder unterempfindlich auf Reize wie Kälte, Wärme, Berührungen oder Druck. Sie berichten von einschießenden, anfallsartigen Schmerzattacken, die sich brennend, bohrend oder dumpf anfühlen, und/oder von Taubheitsgefühlen in der betroffenen Körperregion, vor allem in Beinen, Armen, Füßen und Händen.
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Die Schmerzsymptome können dazu führen, dass Betroffene den entsprechenden Körperteil nicht mehr bewegen, was zu Muskelverkümmerung und Bewegungseinschränkungen führen kann. Kennzeichnend für postoperative neuropathische Schmerzen beziehungsweise Nervenschmerzen allgemein ist eine charakteristisch veränderte Hautsensibilität. So reagieren Betroffene unter- oder überempfindlich (manchmal auch beides) auf Reize wie Kälte, Wärme, Berührung oder Druck. Betroffene berichten von Taubheitsgefühlen und/oder Schmerzattacken. Letztere können sich kribbelnd, brennend, stechend, einschießend oder elektrisierend äußern. Manchmal vermeiden die Betroffenen es, den schmerzbereitenden Körperteil zu bewegen, wodurch die entsprechenden Muskeln verkümmern können.
Ursachen neuropathischer Schmerzen
Neuropathien entstehen, wenn Nerven des zentralen Nervensystems (Gehirn und Rückenmark) oder peripheren Nervensystems (Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark) geschädigt werden. Die Nervenschädigung führt zu plastischen Veränderungen im Nervensystem, die es schmerzanfälliger machen. Langfristig können diese Veränderungen irreversibel werden und die Schmerzen chronisch werden lassen. Neuropathische Schmerzen entstehen, wenn Nerven geschädigt oder in ihrer Funktion gestört werden. Die Ursachen Neuropathischer Schmerzen sind vielfältig - von postoperativen Nervenschäden über Polyneuropathien bis hin zu Erkrankungen des zentralen Nervensystems.
Die konkreten Ursachen einer Nervenschädigung sind vielfältig:
Postoperative Neuropathie: Bei etwa 20 % aller operierten Patienten treten nach dem Eingriff Nervenschmerzen auf. Zu den häufigsten Operationen, die Nervenschmerzen verursachen, gehören Eingriffe an Lunge, Brust/Brustkorb, Leistenbruch und Amputationen. Während des Eingriffs können Nerven durch Traumen, Kompressionen, Überdehnung oder die Patientenlagerung geschädigt werden. Auch Entzündungsprozesse nach der Operation können Nervenschäden verursachen. Anders, als man vielleicht vermuten würde, hängt die Größe des Eingriffs nicht unbedingt mit der Schwere der Nervenschmerzen zusammen. In den meisten Fällen verlaufen postoperative Nervenschmerzen mild und treten nur vorübergehend auf. Sie können aber auch lange bis hin zu lebenslang anhalten und dies sowohl nach leichten als auch nach schweren Eingriffen. Manche Menschen sind anfälliger für postoperative Neuropathien: So besteht ein höheres Risiko bei Patientinnen, deren Nerven bereits erkrankt sind. Davon abgesehen begünstigen bestimmte Vorerkrankungen, darunter Diabetes, Alkoholabhängigkeit oder ein sehr hoher oder sehr niedriger Body-Mass-Index, dass nach einer Operation Nervenschädigungen auftreten. Aus diesem Grund sollten Patientinnen vor operativen Eingriffen neurologisch auf solche Risikofaktoren untersucht werden. Selbst nach technisch optimal durchgeführten Operationen kann es zu bleibenden Nervenschäden kommen. Zu den Operationen, die häufig Nervenschmerzen nach sich ziehen, gehören unter anderem: Brust- oder Brustkorb-Operationen (zum Beispiel aufgrund von Herzerkrankungen oder Brustkrebs), Leistenbruch-Operationen, Lungen-Operationen, Amputationen. Die Ursachen postoperativer Nervenschmerzen sind verschieden: So kann es während des operativen Eingriffs zu Schädigungen des Nervensystems kommen, etwa aufgrund von Kompressionen, Dehnungen, Traumen oder der Patientenlagerung. Davon abgesehen können Entzündungsprozesse nach einer Operation dazu führen, dass die peripheren Nerven erkranken. Durch eine Nervenverletzung kommt es im Nervensystem zu plastischen Veränderungen: Diese können langfristig irreversibel werden, sodass die neuropathischen Schmerzen in eine chronische Form übergehen. Bei postoperativen Nervenschmerzen variiert das Ausmaß der Nervenverletzung je nach Größe des operativen Eingriffs. Das Ausmaß der Nervenschädigung hängt jedoch häufig nur geringfügig mit der Stärke der postoperativen Nervenschmerzen zusammen: Kleinere operative Eingriffe führen also nicht unbedingt zu weniger Nervenschmerzen. Umgekehrt treten bei manchen Menschen, die einen großen operativen Eingriff hinter sich haben, nur geringe Nervenschmerzen auf. Bestimmte Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit postoperativer Neuropathien. Dazu zählen zum einen Vorerkrankungen der peripheren Nerven. Zum anderen gibt es Nervenschäden begünstigende Erkrankungen, darunter Diabetes, sehr hoher oder sehr niedriger Body-Mass-Index, periphere Gefäßerkrankungen, Alkoholabhängigkeit oder eine Arthritis. Darüber hinaus gibt es Risikofaktoren, die die empfundene Stärke von Nervenschmerzen beeinflussen, darunter eine subjektiv erniedrigte Schmerzschwelle oder eine pessimistische Erlebnisverarbeitung.
Diabetische Neuropathie: Nervenschmerzen sind eine häufige Folge von Diabetes. Erhöhte Blutzuckerwerte schädigen die Blutgefäße, die die Nerven versorgen, und beeinträchtigen Stoffwechselprozesse, die die Nerven schädigen. Es gilt: Je höher die Blutzuckerwerte und je länger der Diabetes schon andauert, desto größer ist das Risiko einer diabetischen Neuropathie. Das besonders Tückische: Der Nervenschaden verursacht anfangs keine Beschwerden, sodass viele der Betroffenen ihn erst später bemerken. Sie treten häufig infolge von Stoffwechselerkrankungen oder Toxinen auf.
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Weitere Ursachen: Gürtelrose, Schlaganfall, Multiple Sklerose, Parkinson, Schilddrüsenunterfunktionen, Alkoholmissbrauch, Chemotherapien oder Amputationen können ebenfalls Nervenschmerzen verursachen. Nach einer Gürtelrose kann es zu langanhaltenden, schweren Nervenschmerzen kommen, da das Virus das Spinalganglion dauerhaft beschädigt. Wenn die Durchblutung nicht ausreicht, leidet das Gewebe unter Sauerstoffmangel. Dies kann auch nach Stent- oder Bypass-Operationen bestehen bleiben, wenn die kleinsten Gefäße (Kapillaren) weiterhin nicht ausreichend durchblutet werden. Neuropathische Schmerzen können auch aus dem Gehirn oder Rückenmark selbst entstehen.
Neuropathischen Schmerzen liegen meist traumatische Verletzungen, oft aber auch iatrogene Nervenverletzungen zugrunde, oft als Folge von Operationen. Sie können etwa durch falsche Lagerung, unvorsichtige oder unqualifizierte Platzierung von Haken oder anderem Instrumentarium, durch fehlerhafte Blutsperren, Nähte, Gipsanordnungen, Punktionsnadeln oder thermische Schädigungen (zementierte Hüftprothesen) verursacht werden.
Diagnose von neuropathischen Schmerzen
Die Diagnose erfolgt durch schmerzmedizinische Spezialisten. Zunächst wird eine Anamnese durchgeführt, um die Krankengeschichte und typische Anzeichen von Nervenschmerzen zu erfassen. Anschließend erfolgt eine neurologische Untersuchung, um Symptome wie Taubheit oder Lähmungserscheinungen zu identifizieren. Mittels mechanischer, thermischer und sensorischer Reize wird die Funktion der Schmerzfasern untersucht. Darüber hinaus kann die Nervenleitgeschwindigkeit gemessen oder eine Nervenbiopsie durchgeführt werden. Wenn Anamnese und die Ergebnisse der neurologischen Untersuchungen übereinstimmen, wird die Diagnose "neuropathische Schmerzen" gestellt.
Einfluss auf die Lebensqualität
Nervenschmerzen können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Etwa zwei Drittel aller Betroffenen fühlen sich im Alltag stark eingeschränkt. Schlaf, Arbeits- und Leistungsfähigkeit leiden, und viele Betroffene isolieren sich, entwickeln Depressionen, Angstzustände oder sogar Suizidgedanken. Neuropathische Schmerzsyndrome stellen eine große Belastung für die Patienten dar. Die rasche Diagnose und chirurgische Versorgung iatrogener Nervenverletzungen bedürfen eines breiten methodischen Wissens und Erfahrung.
Von allen Patienten, die sich wegen ihrer neuropathischen Schmerzen in Schmerztherapie begeben, sind etwa 20 bis 40 Prozent unzufrieden mit der Behandlung: Sie sprechen nur ungenügend auf die Schmerztherapie an und/oder leiden an nicht tolerierbaren Nebenwirkungen. Viele Betroffene besuchen innerhalb mehrerer Jahre verschiedene Ärzte. Neuropathische Schmerzen wirken sich enorm auf die Lebensqualität aus: Etwa 2/3 aller an Nervenschmerzen leidender Menschen fühlen sich im Alltag sehr stark eingeschränkt. Neuropathien beeinflussen sowohl die Arbeits- und Leistungsfähigkeit als auch den Schlaf von Betroffenen im großen Ausmaß. Sie können dazu führen, dass Betroffene sich sozial isolieren, eine Depression und/oder Angstzustände bis hin zu Suizidgedanken entwickeln.
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Therapie neuropathischer Schmerzen
Es ist wichtig, Nervenschmerzen frühestmöglich zu erkennen und intensiv zu behandeln, um eine Chronifizierung zu vermeiden. Die Therapie kann auf verschiedene Arten erfolgen:
Kausale Therapie: Die Ursache der Nervenschmerzen bzw. Nervenschädigung sollte bestmöglich behandelt werden, z.B. durch eine bessere Blutzuckereinstellung bei Diabetes oder Vermeidung von Alkohol bei Alkoholmissbrauch.
Medikamentöse Therapie: "Klassische" Schmerzmedikamente helfen bei Nervenschmerzen wenig bis gar nicht. Relativ erfolgreich sind Antidepressiva, Opioide, Antikonvulsiva oder selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Oft ist eine Kombination mehrerer Medikamente sinnvoll. Da ein bestimmtes Medikament nicht bei allen Patienten gleich wirkt, ist Geduld bei der Suche nach der individuell optimalen Therapie erforderlich. Leider können chronisch gewordene Nervenschmerzen oft nicht mehr vollständig geheilt werden. Umso wichtiger ist es in solchen Fällen, dass die Betroffenen lernen, richtig mit ihren Schmerzen umzugehen.
Typischerweise gegen neuropathische Schmerzen eingesetzte Medikamente sind unter anderem Antikonvulsiva, trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer oder Opioide. Eine lokale Therapie erfolgt zum Beispiel mittels Lidocain-Pflastern. Meistens ist es sinnvoll, mehrere Medikamente miteinander zu kombinieren. Zu beachten ist, dass sowohl Wirksamkeit als auch Nebenwirkungen eines Medikaments je nach Patient sehr verschieden sein können: Arzt und Patient sollten also genug Geduld aufbringen, um gemeinsam die individuell optimale Schmerztherapiezu finden. Hierbei ist auch wichtig, die Therapieziele zu besprechen: Eine völlige Schmerzfreiheit kann im Grunde fast nie erreicht werden. Realistisch ist eine Schmerzreduktion um 30 bis 50 Prozent, sodass Schlaf- und Lebensqualität des Patienten sich verbessern können. Dies muss dem Patienten bewusst gemacht werden, damit zu hohe Erwartungen und damit Enttäuschungen vermieden werden. Viele medikamentöse Therapien wirken bei neuropathischen Schmerzen nur unzureichend. Die Number Needed to Treat (NNT) der gängigen Präparate liegt bei etwa 8 - nur jeder achte Patient hat überhaupt einen Nutzen.
Nicht-medikamentöse Therapie: Physiotherapie hilft, Muskelverkümmerung zu vermeiden und die Beweglichkeit zu erhalten. Psychotherapie unterstützt den Umgang mit den Schmerzen und die Entwicklung einer besseren Schmerzakzeptanz. Warme Fußbäder, Akupunktur, Infrarotstrahlung oder Kälteanwendungen können ebenfalls Schmerzlinderung verschaffen. Die nicht-medikamentöse Behandlung neuropathischer Schmerzen erstreckt sich unter anderem auf warme Fußbäder, transkutane elektrische Nervenstimulation, Akupunktur, milde Infrarotstrahlung, Applikation von Kälte, Physio- und Ergotherapie und Psychotherapie (Verbesserung der Schmerzakzeptanz).
Invasive Therapie: Nervenblockaden können eingesetzt werden, um Nervenbahnen zu unterbrechen, die Schmerzsignale weiterleiten. Sie können Patienten helfen, deren Nervenschmerzen trotz medikamentöser Behandlung stark und anhaltend bleiben. Manchmal ist es sinnvoll beziehungsweise erforderlich, neuropathische Schmerzen zusätzlich invasiv zu behandeln. Dies erfolgt unter anderem durch selektive Nervenblockaden, Ganglionblockaden oder Neuromodulationsverfahren.
Die optimale Behandlung postoperativer Nervenschmerzen erfordert ein multimodales Therapiemanagement, bestehend aus medizinischer und medikamentöser Behandlung, psychologisch-therapeutischen Maßnahmen sowie Bewegungstherapie. Hierzu müssen sich Patienten meist in spezialisierte Schmerzzentren begeben. Wichtig ist, dass die Therapie neuropathischer Schmerzen langfristig kontrolliert wird: So sollten Erfolg und Auswirkungen der Schmerzlinderung auf die Lebensbereiche des Patienten dokumentiert werden, beispielsweise in einem Schmerztagebuch.
Postoperative Neuropathien: Risikofaktoren und Prävention
Menschen mit vorbestehender Erkrankung der peripheren Nerven oder mit Erkrankungen, die Nervenschädigungen begünstigen, haben ein erhöhtes Risiko für postoperative Neuropathien. Entsprechend sollten vor Operationen, insbesondere am Bewegungsapparat, neurologische Untersuchungen durchgeführt und Risikofaktoren dokumentiert werden. Dazu zählen etwa ein sehr niedriger oder ein sehr hoher Body-Mass-Index, Diabetes mellitus und periphere Gefäßerkrankungen, Alkoholabhängigkeit, Tabakkonsum oder eine Arthritis. Ursache der postoperativen Komplikationen sind häufig mit dem Eingriff selbst zusammenhängende Traumen, Überdehnungen, Kompressionen oder andere Schäden, die durch die Lagerung des Patienten entstehen. Inzwischen ist aber auch belegt, dass inflammatorische Prozesse nach einer Operation eine Erkrankung peripherer Nerven nach sich ziehen kann. Dies zu erkennen ist wichtig. Die Therapie besteht dann nämlich aus Physiotherapie und optional einer Steroidgabe. Ein nochmaliger chirurgischer Eingriff mit dem Ziel der Entlastung kann die Beschwerden dagegen verschlimmern.
Hinweise auf die entzündliche Natur der Operationsfolgen können sein: eine verzögert auftretende Neuropathie (Tage oder Wochen nach der OP), die postoperative Verschlechterung von Schmerz und zunehmende Schwäche, eine Schwäche außerhalb des Gebiets, das typischerweise durch den Eingriff betroffen ist, schwere neuropathische Schmerzen, keine Verbesserung der Symptome in den ersten Monaten nach OP. Nach Meinung der Wissenschaftler kann bei unklaren postoperativen Neuropathien eine Nervenbiopsie helfen, eine inflammatorische Ursache zu identifizieren und dem Patienten die entsprechende Therapie zukommen zu lassen.
Bei der Prävention ist primär das Operationsteam gefragt, das sich schon im Vorfeld bei der Planung des Eingriffs über Risiken und Maßnahmen zur Vermeidung von Neuropathien austauschen sollte. Bei der Positionierung des Patienten sind starke Überdehnung oder hohe Druckbelastungen wie etwa auf den Ellenbogen zu vermeiden. Die Operationszeit sollte möglichst kurz sein. Nach der Operation empfehlen Dr. Laughlin und Kollegen die früh beginnende und fortlaufende Kontrolle hinsichtlich neuropathischer Symptome und die Identifizierung möglicher Auslöser, um frühzeitig intervenieren zu können. In jedem Fall ist die Physiotherapie ein wichtiger Bestandteil der Behandlung und essenziell für die Rekonvaleszenz. Insgesamt ist das Risiko für eine anhaltende und stark beeinträchtigende postoperative Neuropathie nur multidisziplinär zu verringern. Außerdem empfehlen sie, alle Patienten vor einem chirurgischen Eingriff über die Möglichkeit eines fortbestehenden Nervenschadens aufzuklären. Gänzlich vermeiden lässt sich diese seltene Operationsfolge derzeit nicht. Die Autoren halten prospektive Studien zu den Ursachen postoperativer Neuropathien für dringend erforderlich.
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