Prävalenz und Ursachen neuropathischer Schmerzen bei Krebspatienten

Krebserkrankungen stellen eine erhebliche Belastung dar. Neben den direkten Auswirkungen der Erkrankung selbst leiden viele Patienten unter Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen. Diese Schmerzen können vielfältige Ursachen haben und die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen.

Ursachen von Schmerzen bei Krebserkrankungen

Schmerzen bei Krebspatienten können unterschiedliche Ursachen haben, die oft miteinander zusammenhängen. Dr. Jutta Hübner, Medizinerin am Universitären Centrum für Tumorerkrankungen Frankfurt am Main, nannte vier Hauptursachen:

1. Tumorbedingte Schmerzen: Der Tumor selbst kann Schmerzen verursachen, indem er Weichteile infiltriert, Hohlorgane verlegt oder Nerven, Gefäße und Lymphbahnen komprimiert. Auch Knochenmetastasen, die sich bei manchen Tumorarten bilden, sind sehr schmerzhaft.
2. Tumorassoziierte Schmerzen: Hierzu gehören beispielsweise ein Dekubitus (Druckgeschwür) oder Lymphödeme (Schwellungen aufgrund von Lymphstau).
3. Therapiebedingte Schmerzen: Schmerzen können auch im Rahmen der Krebsbehandlung auftreten. Nach Operationen können Wundschmerzen entstehen, nach Chemotherapie neuropathische Schmerzen, nach Bestrahlung Fibrosierungen (Verhärtungen des Gewebes). Paravasate (Infusionen, die versehentlich ins umliegende Gewebe gelangen) können schmerzhafte Gewebezerstörungen verursachen. Schleimhautschäden wie eine Mucositis (Entzündung der Mundschleimhaut) können die Nahrungsaufnahme zur Qual machen oder sogar unmöglich machen.
4. Unabhängige Schmerzen: Schließlich können Schmerzen auftreten, die weder mit dem Tumor noch mit dessen Therapie in direktem Zusammenhang stehen.

Psychosoziale Faktoren und Schmerzwahrnehmung

Die Schmerzwahrnehmung wird nicht nur durch die Erkrankung oder äußere Einflüsse wie Wärme oder Kälte beeinflusst. Auch Stress, Sorgen und seelische Belastungen können die Schmerzen verstärken, ebenso wie Gedanken an Schmerzen oder die Angst davor. Umgekehrt können Entspannung und Ablenkung die Beschwerden lindern.

Hübner betonte die Bedeutung der Aufklärung des Patienten. Patienten Freude zu schenken, ihnen Mut zuzusprechen und ihnen das Gefühl sozialer Geborgenheit zu vermitteln, kann die Belastung durch die Schmerzen vermindern.

Medikamentöse Therapie von Schmerzen

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt für die medikamentöse Therapie von Schmerzen ein dreistufiges Schema:

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• Stufe 1: Bei leichten Schmerzen kommen Nicht-Opioide wie Acetylsalicylsäure, Paracetamol oder Metamizol zum Einsatz.
• Stufe 2: Bei mittelstarken Schmerzen werden leichte bis mittelstarke Opioide wie Tramadol oder Tilidin eingesetzt, gegebenenfalls in Kombination mit Arzneimitteln der Stufe 1. Der Einsatz von Tramadol kann sich bei Tumorpatienten jedoch als problematisch erweisen.
• Stufe 3: Bei starken Schmerzen kommen starke Opioide wie Morphin, Fentanyl oder Oxycodon zum Einsatz.

Zusätzlich können bei Bedarf Koanalgetika gegeben werden, zum Beispiel Antidepressiva wie Amitriptylin oder Clomipramin gegen brennende neuropathische Schmerzen oder Antikonvulsiva wie Carbamazepin oder Gabapentin gegen einschießende neuropathische Schmerzen.

Die WHO rät, orale oder transdermale (Retard-)Arzneiformen zu bevorzugen und Analgetika nach einem festen Zeitplan zu verabreichen.

Kulturelle Unterschiede und Patientenperspektive

Es gibt kulturelle Unterschiede im Umgang mit Schmerzmitteln. In Griechenland beispielsweise werden starke Opiate oft erst sehr spät im Krankheitsverlauf eingesetzt. Patienten sehen Arzneimittel nicht allein als Heilmittel, sondern auch als Symbol, zum Beispiel für einen möglichen nahen Tod. Angst und Unsicherheit, die daraus resultieren, können die Schmerzsymptomatik verstärken und damit den Bedarf an schmerzstillenden Arzneimitteln erhöhen.

Spezielle Therapieformen und Nebenwirkungen

Wenn orale Applikationsformen nicht geeignet sind, können Schmerzpflaster zum Einsatz kommen. Allerdings kann die Resorption bei kachektischen (ausgezehrten) Patienten beeinträchtigt sein. Bei Einsatz eines Perfusors können Patienten bei mangelnder Wirksamkeit der Dauerbehandlung eine Extradosis auslösen. Ständige Dosiserhöhungen können ein Warnsignal für eine Hyperalgesie sein, einer Erhöhung der Schmerzempfindlichkeit durch das Opiat selbst. In diesem Fall ist eine Dosisreduktion oder ein Wechsel des Opiates erforderlich.

Zur Behandlung von Knochenmetastasen und den dadurch verursachten Schmerzen kommen Bisphosphonate zum Einsatz. Als seltene, aber gravierende Nebenwirkung können Kieferknochennekrosen auftreten. Daher ist vor Beginn einer Bisphosphonat-Behandlung eine Kontrolle des Gebisszustands und gegebenenfalls eine Sanierung durch einen Zahnarzt sinnvoll.

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Vorbeugung von therapiebedingten Beschwerden

Studien haben gezeigt, dass einfache Maßnahmen wie die Gabe von Honig bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, die mit Bestrahlungen und Chemotherapie behandelt werden, einer Mucositis (Entzündung der Mundschleimhaut) vorbeugen können.

Neuropathische Schmerzen bei Krebs

Krebstherapien wie Chemotherapie oder Bestrahlung, aber auch Tumore, die auf die Nerven drücken oder in sie einwachsen, können Nervenschäden verursachen. Dies wird als Neuropathie bezeichnet. Betroffen sind meist die peripheren Nerven, die Arme, Beine und andere Körperteile mit dem Gehirn verbinden. Eine Neuropathie kann sensorische Nerven (zuständig für Gefühlsempfindungen), motorische Nerven (zuständig für Bewegungsreaktionen) oder Hirnnerven betreffen.

Ursachen und Risikofaktoren

Eine Neuropathie bei Krebs kann verschiedene Ursachen haben:

• Chemotherapie: Vor allem Zytostatika wie Platinverbindungen, Taxane, Vincaalkaloide, Eribulin oder Bortezomib können Nervenschäden verursachen (Chemotherapie-induzierte periphere Neuropathie, CIPN). Auch eine Behandlung mit Thalidomid oder Immun-Checkpoint-Inhibitoren kann die Ursache sein.
• Strahlentherapie: Auch Strahlentherapie kann Nerven schädigen.
• Tumor: Der Tumor selbst kann durch Druck auf oder Einwachsen in Nerven eine Neuropathie verursachen.
• Weitere Faktoren: Alter, Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, erhöhter Alkoholkonsum oder Vitaminmangel können das Risiko für Nervenschäden erhöhen.

Symptome

Die Symptome der peripheren Neuropathie zeigen sich in der Regel zuerst an den Händen und Füßen, meist auf beiden Seiten gleich stark. Sie beginnen oft an der Fußsohle und den Fingerspitzen und können sich dann auf den ganzen Fuß und Arm ausbreiten. Die Art der Symptome und ihre Intensität können individuell sehr verschieden sein.

Warnsignale bei Beteiligung der sensiblen Nervenfasern:

• Schmerzen (Brennen, Stechen, Nadelstiche, Stromstöße)
• Missempfindungen (Kribbeln, "Ameisenlaufen")
• Taubheitsgefühle (pelzig, taub, eingeschlafen)
• Überempfindlichkeit gegenüber Berührungen, Wärme, Kälte oder Druck
• Verlust der Schmerz-, Vibrations-, Wärme- oder Kälteempfindung

Seltener betroffene motorische Nervenfasern:

• Kraftlosigkeit und Muskelschwäche
• Muskelkrämpfe, Muskelzuckungen und unwillkürliche Bewegungen

Betroffene Hirnnerven:

• Sehstörungen
• Hörstörungen (Tinnitus, Hörverlust)

Auswirkungen auf den Alltag

Eine Neuropathie kann mit verschiedenen Funktionsstörungen verbunden sein, die die Alltagstätigkeiten beeinträchtigen können:

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• Koordinationsprobleme (Schwierigkeiten mit der Feinmotorik, z.B. Knöpfe schließen, Gegenstände greifen)
• Ungeschicklichkeit (Probleme im Umgang mit kleineren Gegenständen und Geräten)
• Gleichgewichtsstörungen (Stolpern, Schwanken, Schwindel)
• Schmerzen bei Belastung der Füße
• Unbemerkte Verletzungen an Händen und Füßen (erhöhtes Risiko für Wundinfektionen)

Behandlung

Die Behandlung der Neuropathie hängt von der Ursache der Nervenschädigung, aber auch von der Art und Ausprägung der Symptome ab.

• Tumorbedingte Neuropathie: Operation oder Verkleinerung des Tumors, um den Druck auf die Nerven zu vermindern.
• Chemotherapie-induzierte Neuropathie:
  • Aufschieben der nächsten Chemotherapie, bis sich die Symptome gebessert haben.
  • Reduktion der Dosis oder Wechsel des Chemotherapeutikums.
  • Schmerzmittel.
  • Bewegungstherapie, Physiotherapie und Ergotherapie.

Weitere Behandlungsansätze

• Bewegungstherapie: Balanceübungen, sensomotorisches Training, Koordinationstraining, Vibrationstraining, Training der Feinmotorik.
• Physiotherapie: Übungen zur Verbesserung des Gleichgewichts und der Standsicherheit. Elektrotherapie zur Stimulation von Nerven und Muskeln.
• Ergotherapie: Training von Alltagsfähigkeiten, Einsatz von Hilfsmitteln, Übungen zur Förderung der Beweglichkeit und Standfestigkeit, Schreibtraining.

Vorbeugung

Für die Neuropathie im Rahmen einer Chemotherapie sind einige Schutzstrategien bekannt:

• Regelmäßiges Funktions- und Bewegungstraining der Finger und Zehen.
• Sensomotorisches Training oder Vibrationstraining.
• Kryotherapie (Behandlung der Hände und Füße mit Kälte).
• Kompressionstherapie (Tragen von chirurgischen Handschuhen oder Kompressionsstrümpfen).

Was Patienten selbst tun können

• In Bewegung bleiben: Ein gezieltes Training hilft, Einschränkungen im Alltag und die Lebensqualität zu verbessern.
• Auf Hitze aufpassen: Bei verminderter Temperaturempfindung kann es leicht zu Verbrennungen kommen.
• Auf Verletzungen achten: Bei Schmerzunempfindlichkeit können kleine Wunden an Händen oder Füßen unbemerkt bleiben und sich entzünden.
• Kälte vermeiden: Bei Problemen mit Kältereizen sollten kalte Umgebungen gemieden werden.
• Für einen guten Stand sorgen: Festes Schuhwerk oder eine Gehhilfe können die Sicherheit beim Gehen erhöhen.
• Ohrgeräusche minimieren: Bei Tinnitus sollten laute Umgebungen gemieden werden.

Komplementäre Behandlungsmethoden

Zur Wirksamkeit von komplementären Behandlungsmethoden bei einer Neuropathie gibt es bisher keinen wissenschaftlichen Nachweis. Eine gesunde, ausgewogene und abwechslungsreiche Ernährungsweise wird empfohlen. Die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln sollte immer mit dem Behandlungsteam besprochen werden, da manche Mittel mit Krebstherapien Wechselwirkungen eingehen können. Auch zur Akupunktur bei einer Neuropathie gibt es noch keine ausreichenden Daten.

Die Bedeutung der Schmerztherapie bei Krebs

Die Diagnose Krebs ist oft mit der Befürchtung von unerträglichen Schmerzen verbunden. Dank moderner Schmerztherapie können jedoch bei den meisten Betroffenen die Schmerzen gelindert oder sogar ganz ausgeschaltet werden. Eine erfolgreiche Schmerztherapie kann die Lebensqualität der Patienten erheblich verbessern.

Schmerz als komplexes Phänomen

Schmerz ist keine einfache Sinneswahrnehmung, sondern ein komplexes Zusammenspiel von körperlichen, psychischen und sozialen Faktoren. Die Weiterleitung von Schmerzimpulsen kann durch andere Nervenimpulse verstärkt, abgeschwächt oder gar aufgehoben werden. Angst kann beispielsweise eine Schmerzempfindung verstärken, während Ablenkung die Schmerzen weniger stark verspüren lässt.

Schmerzarten

Man unterscheidet verschiedene Arten von Schmerzen:

• Nozizeptive Schmerzen: Entstehen durch Reizung von Schmerzrezeptoren in Haut, Muskeln, Knochenhaut oder Gelenken (somatische Schmerzen) oder in inneren Organen (viszerale Schmerzen).
• Neuropathische Schmerzen: Entstehen durch Schädigung oder Reizung von Nervenbahnen.
• Chronische Schmerzen: Schmerzen, die länger als drei bis sechs Monate anhalten.

Diagnostik und Therapieplanung

Die genaue Zuordnung der Schmerzart ist wichtig, damit der Arzt das passende Medikament finden kann. Er wird nach der Art, Dauer und Intensität der Schmerzen fragen und die Medikamente an die Zeiten oder Gelegenheiten anpassen, zu denen die Beschwerden auftreten (Schmerzepisoden). Bei plötzlich einsetzenden Schmerzen muss die Ursache geklärt werden. Dauerhaft anhaltende Schmerzen verlangen eine Dauertherapie. Für sogenannte Durchbruchschmerzen, die trotz regelmäßiger Einnahme von Schmerzmedikamenten auftreten können, ist eine schnell wirksame Bedarfsmedikation erforderlich.

Ziele der Behandlung

Das Hauptziel der Behandlung von Tumorschmerzen ist eine Schmerzlinderung um mindestens 30-50 %, um so eine Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen.

Weitere Aspekte

• Tumorschmerzen: Treten bei Krebserkrankungen häufig auf und können sowohl akut als auch chronisch sein. Sie entstehen entweder direkt durch das Tumorwachstum oder indirekt durch die Krebstherapie.
• Psychische Unterstützung: Da Tumorschmerzen oft auch durch psychische Faktoren verstärkt werden, ist es wichtig, begleitende Therapien wie Physiotherapie oder Entspannungstechniken einzubeziehen.
• Selbsthilfe: Betroffene können selbst aktiv zur Linderung ihrer Schmerzen beitragen, z.B. durch Wärme- oder Kältepackungen oder regelmäßige Bewegung.

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