Propranolol bei Migräne: Wirkung, Anwendung und Alternativen

Die Migräneprophylaxe zielt darauf ab, die Häufigkeit, Intensität und Dauer von Migräneattacken zu reduzieren. Die Auswahl eines Prophylaktikums sollte in enger Absprache zwischen Betroffenen und behandelndem Fachpersonal erfolgen. Eine medikamentöse Migräneprophylaxe gilt dabei laut Leitlinie als wirksam, wenn bei episodischer Migräne die Anfallshäufigkeit um 50 % oder mehr und bei chronischer Migräne um 30 % oder mehr reduziert wird.

Propranolol: Ein Betablocker in der Migräneprophylaxe

Propranolol ist ein nicht-selektiver Beta-Adrenozeptor-Antagonist, der sowohl Beta-1- als auch Beta-2-Rezeptoren kompetitiv blockiert. Ursprünglich zur Behandlung von Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen eingesetzt, hat sich Propranolol auch in der Migräneprophylaxe als wirksam erwiesen. Die aktuelle „S1-Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ aus dem Jahr 2022 (gültig bis Ende 2026) wird durch die federführenden Fachgesellschaften der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) und die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) herausgegeben und bestätigt die hohe Evidenz für die Wirksamkeit von Propranolol in der Migräneprophylaxe.

Wirkmechanismus von Propranolol

Durch die Blockade der Beta-1-Rezeptoren am Herzen wird die Wirkung von Katecholaminen wie Adrenalin und Noradrenalin gehemmt, was zu einer Senkung der Herzfrequenz, des kardialen Auswurfvolumens und des Blutdrucks führt. Die Blockade der Beta-2-Rezeptoren in der glatten Muskulatur hemmt die Vasodilatation und kann zu einer Erhöhung des Tonus der Bronchial- und Gefäßmuskulatur führen. Zusätzlich hemmt Propranolol die Reninfreisetzung in den juxtaglomerulären Zellen der Niere, was den RAAS-Signalweg (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) dämpft und den Blutdruck weiter senkt. Propranolol besitzt zudem eine membranstabilisierende Wirkung, die antiarrhythmische Eigenschaften verleiht, indem es die Erregungsleitung und Reizbildung im Herzmuskel verringert. Dadurch wirkt es antianginös, antihypertensiv und antiarrhythmisch.

Studienergebnisse zur Wirksamkeit von Propranolol bei Migräne

In einer Metaanalyse reduzierte Propranolol die Kopfschmerztage bei episodischer Migräne um durchschnittlich 1,5 Tage pro Monat. Eine randomisierte Studie aus Indien deutet darauf hin, dass Propranolol (160 mg/Tag) in der prophylaktischen Behandlung der chronischen Migräne ähnlich wirksam wie Topiramat (100 mg/Tag) sein könnte. In dieser Studie betrug die mittlere Reduktion der Migränetage 5,3 ± 1,2 Tage für Topiramat gegenüber 7,3 ± 1,1 Tage für Propranolol (p = 0,226).

Anwendung und Dosierung von Propranolol

Propranolol gibt es zur oralen Einnahme in Form von Filmtabletten, Retardtabletten oder als Lösung und zur parenteralen Zubereitung in Form von Ampullen. Die Filmtabletten sind vor den Mahlzeiten und die Retardtabletten (morgens) unzerkaut mit ausreichend Flüssigkeit einzunehmen. Die orale Lösung sollte während oder unmittelbar nach einer Nahrungsaufnahme mittels einer graduierten Oralspritze direkt in den Mund des Kindes gegeben werden, um das Risiko einer Hypoglykämie vorzubeugen.

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Die Dosierung von Propranolol ist individuell anzupassen und richtet sich nach der Art der Erkrankung und dem Ansprechen des Patienten.

Empfohlene Dosierungen für Erwachsene:

• Arterielle Hypertonie: Initial werden 80 - 120 mg Propranololhydrochlorid pro Tag, aufgeteilt in zwei bis drei Einzeldosen als Filmtabletten, empfohlen. Bei Bedarf kann die Tagesdosis auf 160 - 240 mg erhöht werden.
• Koronare Herzkrankheit, tachykarde Herzrhythmusstörungen: Die Anfangsdosis beträgt 120 mg Propranololhydrochlorid, aufgeteilt in drei Einzeldosen. Bei Bedarf kann die Tagesdosis auf 160 - 240 mg erhöht werden.
• Essenzieller Tremor, Migräneprophylaxe, Symptomatische Therapie des primären Angstsyndroms: Die übliche Anfangsdosis 80 - 120 mg Propranololhydrochlorid, aufgeteilt in zwei bis drei Einzeldosen.
• Hyperthyreose: Die empfohlene Dosis liegt bei 30 - 160 mg Propranololhydrochlorid, aufgeteilt in drei bis vier Einzeldosen.

Bei stark eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion ist die Elimination von Propranolol reduziert. Eine Reduzierung der Dosis kann erforderlich sein.

Nebenwirkungen und Kontraindikationen von Propranolol

In den Leitlinien werden als häufig auftretende Nebenwirkungen Müdigkeit und arterielle Hypotonie beschrieben. Weitere häufige Nebenwirkungen sind:

• Bradykardie (verlangsamter Herzschlag)
• Schwindelgefühl
• Gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall
• Kältegefühl an den Extremitäten
• Kopfschmerzen
• Schwitzen
• Unruhe, Nervosität, Verwirrtheit, Schlafstörungen

Absolute Kontraindikationen stellen AV-Block, Bradykardie, Herzinsuffizienz, Sick-Sinus-Syndrom und Asthma bronchiale dar.

Propranolol darf nicht angewendet werden bei:

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• Überempfindlichkeit gegenüber Propranolol, anderen Beta-Blockern oder einem der sonstigen Bestandteile
• AV-Block II. und III. Grades sowie Sick-Sinus-Syndrom bei Patienten ohne Herzschrittmacher
• Höhergradigem sinuatrialem Block
• Nicht behandelter Herzinsuffizienz (NYHA III und IV) oder kardiogenem Schock
• Prinzmetal-Angina
• Hypotonie und pulmonaler Hypertonie
• Asthma bronchiale oder Bronchospasmus
• Chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen (COPD)
• Metabolischer Azidose
• Schweren peripheren Durchblutungsstörungen
• Hypoglykämieneigung, z. B. nach längerem Fasten
• Urämie
• Unbehandeltem Phäochromozytom (erst nach Alpha-Blockade behandeln)
• Gleichzeitiger Behandlung mit MAO-Hemmern (außer MAO-B-Hemmern) oder anderen adrenerge Impulse verstärkenden Medikamenten
• Gleichzeitiger intravenöser Gabe von Calciumkanalantagonisten mit negativ inotroper Wirkung (z. B. Verapamil, Diltiazem) oder Antiarrhythmika wie Disopyramid (Ausnahme: Intensivmedizin)
• Nach langer Nahrungskarenz (erhöhtes Hypoglykämierisiko)
• Säuglingen unter 5 Wochen.

Propranolol sollte in der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn der Nutzen das potenzielle Risiko für den Fetus überwiegt, da es die Plazenta passiert und fetale Nebenwirkungen wie Wachstumsverzögerung oder Bradykardie verursachen kann. Propranololhydrochlorid geht in die Muttermilch über. Obwohl die mit der Muttermilch aufgenommene Wirkstoffmenge aufgrund der hohen Plasmaproteinbindung gering ist und wahrscheinlich keine Gefahr für das Kind darstellt, sollten Säuglinge überwacht werden.

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Propranolol kann Wechselwirkungen mit einer Vielzahl von Medikamenten eingehen. Zu den wichtigsten gehören:

• Insulin und orale Antidiabetika: Propranolol kann die Wirkung verstärken oder verlängern. Symptome einer Hypoglykämie (z. B. Tachykardie, Tremor) können verschleiert werden. Regelmäßige Blutzuckerkontrollen sind erforderlich.
• MAO-Hemmer: Überschießender Blutdruckansteig möglich.
• Andere blutdrucksenkende Medikamente: Kombinationen mit Diuretika, Calciumantagonisten (z. B. Verapamil, Diltiazem) oder Vasodilatatoren können zu einem verstärkten Blutdruckabfall führen.
• Antiarrhythmika: Eine additive Wirkung auf das Herz kann auftreten, z. B. Hypotonie, Bradykardie oder Rhythmusstörungen. Die gleichzeitige intravenöse Gabe von Calciumantagonisten wie Verapamil ist kontraindiziert.
• Clonidin: Beim abrupten Absetzen von Clonidin kann ein überschießender Blutdruckanstieg auftreten, wenn Propranolol nicht vorher abgesetzt wurde. Ein schrittweises Absetzen ist notwendig.
• Alphamethyldopa, Guanfacin, Herzglykoside: Stärkeres Absinken der Herzfrequenz bzw. Verzögerung der Überleitung
• Narkotika und Muskelrelaxanzien: Die blutdrucksenkende Wirkung von Narkotika und die neuromuskuläre Blockade von Muskelrelaxanzien (z. B. Suxamethonium) können verstärkt werden.
• Adrenalin und Noradrenalin: Die gleichzeitige Anwendung kann zu einem paradoxen Blutdruckanstieg führen.
• CYP450-Enzyminhibitoren (z. B. Cimetidin): Hemmen den Abbau von Propranolol und führen zu einer erhöhten Wirkstoffkonzentration im Blut.
• CYP450-Induktoren (z. B. Rifampicin): Beschleunigen den Abbau von Propranolol und können die Wirksamkeit verringern.
• NSAIDs (z. B. Indometacin): Können die blutdrucksenkende Wirkung von Propranolol abschwächen.
• Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs): Einige SSRIs wie Fluoxetin können die Plasmakonzentration von Propranolol erhöhen.
• Thyreoideastoffwechsel: Propranolol kann die Symptome einer Hyperthyreose maskieren (z. B. Tachykardie, Zittern).

Wichtige Hinweise zur Anwendung von Propranolol

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Propranolol zu beachten:

• Herzinsuffizienz: Propranolol sollte nur bei kompensierter Herzinsuffizienz eingesetzt werden; eine Verschlechterung der Herzfunktion ist möglich.
• Bradykardie: Bei einer deutlichen Verlangsamung der Herzfrequenz muss die Dosis reduziert oder die Therapie abgebrochen werden.
• Hypotonie: Vorsicht bei Patienten mit niedrigem Blutdruck, da Propranolol diesen weiter senken kann.
• Atemwegserkrankungen: Bei Patienten mit Asthma bronchiale oder COPD kann es zu Bronchospasmen kommen; eine strenge Indikationsstellung ist erforderlich.
• Diabetes mellitus: Propranolol kann die Anzeichen einer Hypoglykämie (z. B. Tachykardie, Zittern) verschleiern. Regelmäßige Blutzuckerkontrollen sind erforderlich.
• Thyreotoxikose: Propranolol kann die Symptome einer Hyperthyreose maskieren.
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Propranolol kann die Symptome einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit verstärken.
• Psoriasis: Propranolol kann Psoriasis-Symptome verschlimmern.
• Allergische Reaktionen: Propranolol kann die Empfindlichkeit gegenüber Allergenen erhöhen und allergische Reaktionen verstärken.
• Narkose: Vor einer Operation sollte der Anästhesist über die Einnahme von Propranolol informiert werden, da es zu Wechselwirkungen mit Narkosemitteln kommen kann.
• Absetzen: Propranolol sollte nicht abrupt abgesetzt werden, da dies zu Entzugserscheinungen wie Angina pectoris, Herzinfarkt oder Herzrhythmusstörungen führen kann. Die Dosis sollte langsam reduziert werden.

Insbesondere zu Behandlungsbeginn kann durch individuell auftretende unterschiedliche Reaktionen (z. B. Schwindel, Müdigkeit oder Sehstörungen) das Reaktionsvermögen so stark verändert sein, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr, zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird.

Alternative Medikamente zur Migräneprophylaxe

Neben Propranolol gibt es weitere Medikamente, die zur Migräneprophylaxe eingesetzt werden können. Dazu gehören:

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• Metoprolol: Ebenfalls ein Betablocker mit ähnlicher Wirksamkeit wie Propranolol.
• Flunarizin: Ein Kalziumkanalblocker, der insbesondere bei Migränepatienten mit Schwindel, Schlafstörungen oder Untergewicht geeignet ist. Häufige Nebenwirkungen sind Depressionen und Gewichtszunahme.
• Amitriptylin: Ein trizyklisches Antidepressivum, das besonders für Migränepatienten mit Stress, Depressionen, Schlaflosigkeit oder anderen Schmerzerkrankungen geeignet ist. Häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Mundtrockenheit, Schwindel und Gewichtszunahme.
• Topiramat: Ein Antiepileptikum, das sowohl bei episodischer als auch bei chronischer Migräne wirksam ist. Häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit, kognitive Störungen, Gewichtsabnahme und Parästhesien. Topiramat sollte zur Prophylaxe von Migränekopfschmerzen allerdings nur nach sorgfältiger Abwägung möglicher alternativer Behandlungsmethoden eingesetzt werden, insbesondere bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine hochwirksame Empfängnisverhütung anwenden.
• OnabotulinumtoxinA (Botox): Für die Therapie der chronischen Migräne zugelassen.
• Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab: Monoklonale Antikörper gegen Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP).
• Erenumab: ein monoklonaler Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor.

Die Auswahl des geeigneten Medikaments sollte immer in Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen, wobei die individuellen Bedürfnisse und Begleiterkrankungen des Patienten berücksichtigt werden müssen.

Nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Migräneprophylaxe

Neben der medikamentösen Therapie gibt es eine Reihe von nicht-medikamentösen Maßnahmen, die zur Migräneprophylaxe beitragen können:

• Regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus: Ein stabiler Schlaf-Wach-Rhythmus ist wichtig, um den Körper nicht unnötig zu belasten.
• Regelmäßige Mahlzeiten: Das Einhalten von festen Mahlzeiten hilft, den Blutzuckerspiegel stabil zu halten.
• Vermeidung von Triggern: Mit Hilfe eines Kopfschmerz-Tagebuches können Betroffene ihre persönlichen Migräneauslöser ermitteln und diese möglichst vermeiden.
• Regelmäßiger Sport: Ausdauersport kann die Häufigkeit von Migräneattacken senken.
• Entspannungsverfahren: Autogenes Training, Achtsamkeit, progressive Muskelrelaxation oder Hypnose können helfen, Stress abzubauen und die Schmerztoleranz zu verbessern.
• Ernährung: Eine ketogene- oder niedrig-glykämische Ernährungsweise kann bei einigen Betroffenen positive Effekte haben. Die DiGA sinCephalea kombiniert die niedrig-glykämische Ernährung mit einem personalisierten Ansatz, um den Blutzucker möglichst stabil zu halten.
• Digitale Anwendungen: Apps und Telemedizin können die Diagnostik und Therapie der Migräne unterstützen. Die DiGA sinCephalea ist auf Basis von klinischen Studiendaten als DiGA in das Verzeichnis des BfArM aufgenommen und somit durch die Krankenkassen erstattungsfähig.

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie empfiehlt eine „komplementäre“ Therapie für alle Patienten mit mehr als drei Migräneattacken pro Monat.

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