Nervenschädigung nach Prostata-OP: Ursachen, Risiken und Behandlungsmöglichkeiten

Die radikale Prostatektomie (RP), die vollständige operative Entfernung der Prostata, ist eine gängige Behandlungsmethode bei Prostatakrebs. Ziel dieses Eingriffs ist die Heilung, indem die Prostata und somit der Krebs vollständig entfernt werden. Dies ist vor allem dann möglich, wenn der Krebs auf die Prostata begrenzt ist und deren Kapsel noch nicht durchbrochen hat. Eine vollständige Entfernung wird als R0-Resektion bezeichnet, was bedeutet, dass die Schnittränder bei der feingeweblichen Untersuchung des entfernten Organs frei von Krebszellen sind.

Allerdings führt auch eine radikale Entfernung der Prostata bei etwa drei von zehn operierten Männern nicht zur Heilung. Bei dem Eingriff werden die gesamte Prostata einschließlich der Samenblasen und der Endstücke der Samenleiter entfernt. Unmittelbar an der Prostata verlaufen die Nerven, die für die Erektion verantwortlich sind.

Nervenschonung bei der Operation

Die ärztliche Leitlinie empfiehlt, diese Nerven während der Operation möglichst zu schonen. Dies ist bei Tumoren bis zur Größe von cT1c beiderseits möglich. Bei Tumoren der Kategorie cT2a und 2b kann nur der Nerv auf der vom Tumor nicht betroffenen Seite erhalten werden. Wenn der Tumor größer ist, muss auf die Nervenschonung verzichtet werden, um das Tumorgewebe vollständig zu entfernen.

Auch bei Nichtdurchtrennung der Nervenbündel besteht das Risiko einer Nervenschädigung durch den operationsbedingten Zug oder Druck auf diese empfindlichen Strukturen. Um Nerven während der Operation nicht zu zerstören, müssen iatrogene Nervenschäden durch Druck oder Zug ebenso vermieden werden wie thermische Schäden bei der Blutstillung. Die Voraussetzung dafür ist die genaue Kenntnis der anatomischen Strukturen. Unterschiedliche Manipulationen um den Nerv und am Nerv haben unterschiedliche Auswirkungen. Tierexperimentelle Studien haben gezeigt, dass eine Dehnung des Nerven von bis zu 8 % folgenlos bleibt. Ab 15 % sistiert der venöse Blutfluss, und ab 27 % Dehnung treten strukturelle Schäden auf. Da man manuell nicht zwischen 8 und 15 % Dehnung unterscheiden kann, sollte man den Nerv in der Praxis gar nicht dehnen. Hinsichtlich der maximal verträglichen Druckbelastung divergieren die Angaben in der Literatur. Vereinfacht lässt sich sagen, dass kurzfristige Kompression vertragen wird, während länger dauernde Kompression den Nerv schädigt. Eine lang andauernde Kompression, wie sie beispielsweise durch postoperative Hämatome entstehen kann, führt zu Veränderungen an peri-, epi- und endoneuralen Gefäßen. Ebenfalls zur Schädigung von Nerven kann ein Elektrotrauma führen, während Nervengewebe gegenüber ionisierender Strahlung sehr resistent ist.

Lymphadenektomie und ihre Folgen

Jedes Organ, so auch die Prostata, produziert eine Zwischengewebsflüssigkeit, die sogenannte Lymphe. Diese wird über Lymphbahnen transportiert und in den Lymphknoten gefiltert. Wenn ein Tumor streut, finden sich die ersten Krebszellen meist in den Lymphknoten, die in unmittelbarer Nähe des Organs liegen. Beim Prostatakrebs sind dies die Beckenlymphknoten. Die einzige verlässliche Möglichkeit, einen möglichen Befall der Lymphknoten festzustellen, ist deren operative Entfernung (Lymphadenektomie). Dabei werden die Lymphknoten entlang der großen Blutgefäße im Becken entnommen. Dieser Befund ist wichtig für die weitere Behandlung: Wenn mehr als ein Lymphknoten befallen ist, kann es unter Umständen sinnvoll sein, die geplante radikale Prostatektomie nicht mehr durchzuführen, weil das ursprünglich angenommene Ziel der Behandlung - die Heilung - nicht mehr erreicht werden kann. Bei lokal begrenztem Prostatakarzinom mit geringem Risikoprofil (Tumorkategorie T1c, PSA bis 10, Gleason-Score bis 6) kann auf eine Lymphadenektomie verzichtet werden, weil unter diesen Voraussetzungen die Wahrscheinlichkeit für einen Lymphknotenbefall sehr gering ist. Wenn Ihnen der Arzt allerdings zu einer Entfernung der Lymphknoten rät, dann sollen mindestens zehn Lymphknoten entfernt werden. Durch die Entfernung der Lymphknoten kann es in wenigen Fällen zu einem sogenannten Lymphödem kommen: Die Gewebsflüssigkeit fließt nicht mehr richtig ab. Es entstehen Schwellungen im Genitalbereich und an den Beinen, die unangenehm und schmerzhaft sein können. Sehr selten kann das Gewebe dadurch geschädigt werden. Vor einer geplanten Lymphadenektomie wird Ihr Arzt Sie über Nutzen und Risiken des Eingriffs aufklären und mit Ihnen besprechen, was bei einem Lymphknotenbefall zu tun ist.

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Mögliche Komplikationen nach der Operation

Nach Entfernung des Harnblasenkatheters kann es zur Harninkontinenz kommen. Dies ist kein Anlass zur Sorge, sondern in der Frühphase normal. Um rasch Kontinenz wiederzuerlangen, werden Sie täglich physiotherapeutisch zur Beckenbodengymnastik angeleitet. Im Einzelfall kann eine Elektrostimulationsbehandlung sinnvoll sein. Eine in seltenen Fällen mögliche Wundheilungsstörung heilt in der Regel schnell ab. Gelegentlich kommt es zur Ansammlung von Lymphflüssigkeit dort, wo die Lymphknoten operativ entfernt wurden. Dann erfolgt eine Drainage und ggf. Verödung der Lymphzyste.

Erektionsstörungen nach der Operation

Abhängig von der Tumorausdehnung und der damit verbundenen operativen Strategie muss mit dem Verlust der Erektionsfähigkeit gerechnet werden. Auch wenn eine nervschonende Operation möglich war, kann es zur Beeinträchtigung der Erektionsfähigkeit kommen. Welche Therapiemöglichkeiten (Tabletten, Injektionen oder Vakuumpumpe) für Sie die geeignetste ist, besprechen Sie am besten mit Ihrem Hausurologen.

Potenz nach RPE: Keine schlechteren Ergebnisse als nach Bestrahlung

Noch häufiger als Inkontinenz ist nach radikaler Prostatektomie die erektile Dysfunktion. Die beste Methode zur Erfassung des langfristigen Outcomes der RPE ist die Patientenbefragung. Eine unlängst durchgeführte derartige Befragung zeigt, dass knapp die Hälfte der Patienten nach RPE das eigene sexuelle Funktionieren als akzeptabel, gut oder sehr gut einstuft. Studiendaten zeigen jedoch, dass der Erholungsprozess nach einer RPE auch nach Jahren weiterläuft. Im Hinblick auf die Potenz ist die maximale Regeneration erst nach ungefähr vier Jahren erreicht. Bilateral nervenerhaltend operierte Männer, die vor der OP potent waren, haben eine mehr als 60 % ige Chance, innerhalb von 48 Monaten wieder Erektionen zu entwickeln, die für einen Geschlechtsverkehr ausreichen. Nervenerhaltung ist, ebenso wie das Alter, ein wichtiger Prädiktor der erektilen Funktion nach RPE. Quer durch die Studien und Kohorten geben rund 50 % der Patienten an, unter Impotenz zu leiden. Die Zahl der Männer, die nach RPE noch Geschlechtsverkehr angeben, liegt jedoch deutlich unter den verbleibenden 50 % . Der Anteil impotenter Patienten nach Strahlentherapie ist in den meisten Kohorten höher als nach RPE. Dies kann teilweise darauf zurückgeführt werden, dass ältere, kränkere Patienten eher eine Strahlentherapie erhalten. Eine „Matched pair“-Analyse zeigt für beide Methoden vergleichbare Impotenzraten: Sowohl nach RPE als auch nach EBRT litten rund 80 % der Patienten unter moderater bis schwerer erektiler Dysfunktion. Bereits fünf Jahre zuvor hatte eine amerikanische Arbeit gezeigt, dass externe Strahlentherapie und Brachytherapie in ihrer Wirkung auf die erektile Dysfunktion vergleichbar sind. Bestrahlung schützt nicht vor Potenzverlust. Die Potenz nach einer RPE ist stark abhängig von der Technik und Erfahrung des Operateurs.

PDE -5-Inhibitoren auch nach RPE erste Wahl

Unter peniler Rehabilitation versteht man den Versuch, die spontane erektile Funktion möglichst bald nach einer RPE wiederherzustellen. Endothel und glatte Muskulatur in den Schwellkörpern sollen erhalten und Kollageneinlagerungen vermieden werden. First-Line-Standardtherapie in dieser Indikation sind die PDE-5-Inhibitoren, für die in der Literatur Ansprechraten zwischen 35 und 75 % beschrieben werden. Bei Verdacht auf kardiovaskuläres Risiko sollte der Patient entsprechend abgeklärt werden. Die Einnahme von Nitropräparaten ist eine absolute Kontraindikation. Gute Patientenschulung ist wichtig. Der häufigste Grund für Therapieversagen ist die inkorrekte Einnahme. Ob der Einsatz von PDE-5-Inhibitoren auch die Chancen auf spontane Erektionen ohne medikamentöse Unterstützung erhöht, ist fraglich.

Rehabilitation und Nachsorge

Nach der Entlassung sollten Sie sich bald bei Ihrem Urologen vorstellen. Dieser wird Ihnen ggf. noch notwendige Medikamente verschreiben (z. B. Thromboseprophylaxe) und die Nachsorge planen. Wir raten den meisten Patienten zu einer Anschlussheilbehandlung, die schon während des Krankenhausaufenthaltes organisiert werden kann.

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Um Komplikationen, wie z. B. Narbenbrüche, zu vermeiden, sollten Sie in den ersten drei Monaten nach der Operation keine schweren Lasten (mehr als 10 kg) heben. Ab der dritten Woche können sanfte Aktivitäten wie Wandern und Schwimmen die Genesung unterstützen. Aktuelle Untersuchungen haben gezeigt, dass eine Ernährungsumstellung Vorteile haben kann. Grundsätzlich ist eine ballaststoffreiche Ernährung mit hohen Anteilen von Getreideprodukten, Obst und Gemüse sinnvoll. Schränken Sie den Fleischkonsum ein. Verwenden Sie möglichst pflanzliche Fette und Öle. Leben Sie körperlich aktiv. Achten Sie auf ein vernünftiges Körpergewicht.

Während des Krankenhausaufenthaltes stehen wir Ihnen gern jederzeit bei Problemen oder Fragen mit Rat und Tat zur Verfügung. Bei eventuell auftretenden Komplikationen nach der Entlassung kontaktieren Sie bitte umgehend Ihren Hausurologen.

Rehabilitation bei Erektionsstörungen

Viele effektive Methoden zur Krebstherapie haben oft körperliche oder psychische Störungen zur Folge. Davon kann auch die Sexualität betroffen sein, was sich u.a. in einer Erektionsstörung äußert. Direkt nach einer Operation ist die Behandlung der erektilen Dysfunktion nicht sinnvoll. Gerade der Einsatz aktiver Erektionshilfen ist in der Frühphase nach der Operation nicht möglich, da diese im frischoperierten Bereich zu viele Irritationen und Schmerzen verursachen würden. Ist eine nervschonende Operation vorgenommen worden, kann der Arzt Ihnen ungefähr in der vierten postoperativen Woche sogenannte „PDE-5-Hemmer“ verschreiben. Vorher schließt er mögliche Kontraindikatoren aus! Erholt sich die Erektion unter diesen Tabletten oder spontan nicht von selbst, gibt es einige wirksame Methoden, um eine ausreichende Erektion herzustellen. Erst einige Monate nach der Operation, aber auch in der ersten Nachsorgerehabilitation ein Jahr nach dem Ersteingriff können aktive Maßnahmen greifen:

• MUSE-Therapie: Prostaglandin (Gewebshormone) direkt in den Harnröhre gegeben wirkt zuverlässig. Das Verfahren ist nicht allzu umständlich, wir schulen die Männer hierin sorgfältig.
• Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT): Prostaglandin direkt in den Schwellkörper gespritzt wirkt ebenfalls zuverlässig, hier ist auch eine sorgfältige Schulung zur Selbstinjektion möglich.
• Vakuumpumpen: Verschiedenste manuelle oder elektrische Modelle sind wirksam und führen zu einer Teilerektion, die immerhin eine Penetration der Scheide möglich machen.

Ein gesunder Lebensstil kann sich positiv auf Ihre Erektionsfähigkeit auswirken und dadurch auch Risikofaktoren von erektiler Dysfunktion vermindern. Wir unterstützen Sie dabei, diesen zu erreichen. Wichtig ist: sich regelmäßig zu bewegen, sich gesund und ausgewogen zu ernähren, unter Umständen das Gewicht zu reduzieren, Stress zu vermeiden, auf Rauchen zu verzichten und übermäßigen Alkoholkonsum zu vermeiden.

Umgang mit Erektionsstörungen in der Partnerschaft

Der Umgang mit eine erektilen Dysfunktion wirft auch für den nicht betroffenen Partner viele Fragen auf: Wie kann ich meinem Partner helfen? Ist eine sexuelle Annäherung überhaupt möglich? Gibt es ein richtiges und ein falsches Verhalten? Es besteht Verunsicherung und Redebedarf, doch da beim Thema Sexualität die Schamgrenze schnell erreicht ist, braucht es hierfür oft den Anstoß einer geschulten, unbeteiligten Person. Ein Reha-Aufenthalt bietet hierfür den richtigen Rahmen. Fernab vom alltäglichen Umfeld können Partnergespräche mit Therapeuten als Vermittler geführt werden. Hierbei gibt es kein „Richtig“ und kein „Falsch“. Wir möchten, dass Sie die individuelle Freude an der Lust wiedergewinnen, Ängste und Zwänge ablegen sowie offen mit Ihrem Partner umgehen.

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Weitere mögliche Folgen einer Prostata-Operation

Neben der Erektionsstörung gibt es weitere mögliche Konsequenzen nach einer Prostata-Operation.

• Veränderung des Orgasmus: Auch wenn die Potenz nach einer Prostata-Entfernung erhalten bleibt, kann die Sexualität durch den Eingriff dennoch massiv beeinträchtigt sein. Das gilt vor allem für die Qualität des Orgasmus, den viele nach einer Prostatektomie deutlich weniger intensiv erleben als vor der Operation. Die Ursachen dafür sind noch nicht eindeutig geklärt. Es wird aber vermutet, dass auch die Prostata bzw. ihre Kontraktion bei der Erzeugung von Lust eine Rolle spielt. Bestimmte Faktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass es nach dem Eingriff zu Orgasmusstörungen kommt: Über 60-Jährige, die nicht nervenschonend operiert wurden und/oder die nach der Operation unter einer starken Inkontinenz leiden, sind besonders davon betroffen. Orgasmusstörungen können sich mit der Zeit bessern.
• Verkürzung des Penis: Männer, die sich einer Prostatektomie unterziehen, haben mitunter das Gefühl, dass nach der Behandlung ihr Penis verkürzt ist. Das ist keine Einbildung, sondern tatsächlich der Fall. Im Schnitt ist das männliche Geschlechtsorgan nach einer nervenerhaltenden Prostatektomie etwas kürzer als zuvor. Die Ursache dafür liegt in einer postoperativen Degeneration von Nervenfasern. Zusätzlich ist zu Bedenken, dass durch die fehlenden regelmäßigen Erektionen die Versorgung der elastischen Penisanteile mit sauerstoffreichen Blut deutlich reduziert ist. Dies sollte durch regelmäßige Einnahmen von (verschreibungspflichtigen) Medikamenten bzw. durch regelmäßige Anwendung einer Vakuum-Erektionspumpe im Rahmen einer sog.
• Schmerzen im Unterleib beim Orgasmus: Ein "Brennen" im Unterleib bzw. kurzfristig starke Schmerzen im Unterbauch während des Orgasmus sind eine weitere mögliche Folge einer Prostata-Operation. Durch den Eingriff kann das Gleichgewicht der Muskeln und Weichteil-Komponenten des Bindegewebes (Faszien) aus dem Lot geraten. Dieses Problem legt sich allerdings meist, wenn der Körper sein Gleichgewicht wiedergefunden hat.
• Urinverlust beim Orgasmus: Besonders in den ersten Monaten nach der Prostata-Operation kann es beim Orgasmus und mitunter bereits beim Vorspiel zu einem Urinverlust kommen. Eine relativ häufige Erscheinung, die oft mit großer Scham verbunden ist und die dazu führt, gänzlich auf Sex zu verzichten. Diese Form der Inkontinenz geht nicht unbedingt mit generellen Kontinenzproblemen einher. Hilfreiche Gegenmaßnahmen sind die Verwendung eines Kondoms oder eines Penisrings, der Verzicht auf Flüssigkeitsaufnahme zwei bis drei Stunden vor dem Sex und die Entleerung der Blase unmittelbar vor dem Sex.
• Fehlender Samenerguss: Eine radikale Prostata-Op (Totaloperation) führt immer dazu, dass es trotz Orgasmus zu keinem Samenerguss, einer Ejakulation, kommt. Der fehlende Samenerguss beeinträchtigt die Fähigkeit zum Orgasmus nicht. Weit gravierender kann bei ausbleibender rechtzeitiger Information über diese Nebenwirkung die mit der Operation verbundene Unfruchtbarkeit sein. Die Samenflüssigkeit setzt sich aus Sekreten der Prostata und der Samenblasen zusammen plus der in den Hoden gebildeten Spermien, die über die Samenleiter in die Prostata gelangen. Mit der vollständigen Entfernung der Prostata werden auch die Samenblasen entfernt und die Samenleiter unterbrochen. Das führt zur Unfruchtbarkeit. Männer, die ihre Familienplanung noch nicht abgeschlossen haben, sollten sich daher über ein Einfrieren von Sperma vor der Operation informieren.
• Verlust des sexuellen Interesses: Ein Verlust des sexuellen Interesses ist eine weitere, häufige Folgeerscheinung einer radikalen Prostata-Operation. Der Verlust des sexuellen Interesses hat u.a. Zusätzlich sollte bei den meist älteren Patienten der Sexualhormonspiegel kontrolliert werden. Bei einer Unterfunktion ist z.B.

Medikamentöse Nervenreparatur nach Prostatektomie?

US-Forschende entwickelten jetzt ein Medikament, mit dem sich die defekten Nerven womöglich regenerieren lassen. Getestet wurde es bislang aber nur im Tierversuch.

Forschende des Albert Einstein College of Medicine haben ein neues Medikament entwickelt und in einer Tierstudie getestet. Das Medikament kann womöglich die Nerven, die bei der radikalen Prostataektomie beschädigt wurden, regenerieren helfen und die erektile Funktion wiederherstellen.

Die Idee der Forschenden, dass Medikament auf seine Wirksamkeit bei der Regeneration von Nerven zu testen, geht auf andere wissenschaftliche Untersuchungen zur Wundheilung von vor etwa zehn Jahren zurück. Damals hatte das Forscherteam um David Sharp entdeckt, dass ein Enzym namens Fidgetin-like 2 (FL2) die Wanderung von Hautzellen bremst. Diese bewegen sich normalerweise in Richtung einer Wunde, um sie zu heilen. Die Forscher entwickelten nun ein besonderes Medikament, um die Wundheilung zu beschleunigen. Dieses bremst die Aktivität von FL2- wirkt also wie eine Art „Anti-FL2-Arznei“. Dabei handelte es sich um kleine Ribonukleinsäure-Moleküle (engl. small interfering RNAs oder siRNAs), welche die Gene für die Codierung und Herstellung des Enzyms FL2 hemmen.

Die Einstein-Forscher überprüften die Wirkung ihres Medikaments im Tierversuch an Ratten, die Schäden an den peripheren Nerven hatten. Sie wurden entweder durchtrennt oder geschädigt, um so die Nervendefekte nachzuahmen, wie sie bei einer radikalen Prostatektomie entstehen können. Direkt nach der Schädigung der Nerven trugen sie die FL2 siRNAs als Gel auf die Nerven auf. Außerdem konnte das Medikament die Funktion der Nerven wiederherstellen, wie die sogenannte Kavernosometrie bewies. Mit diesem Test lassen sich die Druckverhältnisse und der Blutdruck im Penisschaft messen, nachdem die Nerven elektrisch stimuliert wurden. Drei bis vier Wochen nach der siRNA-Behandlung hatte sich die erektile Funktion der behandelten Nager im Vergleich zu den nicht therapierten Tieren deutlich verbessert. Die Arznei regte nach der Nervenschädigung die Regeneration der Nerven an und die erektile Funktion erholte sich teilweise wieder. Diese Nervenregeneration ließ sich in sieben von acht mit dem Anti-FL2-Medikament behandelten Tieren nachweisen. Das FL2 siRNA-Medikament war sogar in der Lage, Lücken von einigen Millimetern zwischen den beschädigten Nervenenden zu heilen. Weiterhin ließen sich im Penisschaft der behandelten Tiere höhere Mengen des Enzyms namens Stickstoffmonoxid-Synthase (NO-Synthase) nachweisen als bei den Kontrolltieren. Dieses Enzym produziert jenes Stickstoffmonoxid, welches die gesamte Kaskade von Prozessen anstößt, die schließlich zu einer Erektion führen.

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