Rasch Progrediente Demenz Ursachen: Ein umfassender Überblick

Die rasch fortschreitende Demenz stellt eine besondere Herausforderung dar, sowohl für die Betroffenen als auch für ihre Angehörigen. Umso wichtiger ist es, die Ursachen dieser Erkrankung zu verstehen, um eine frühzeitige Diagnose und angemessene Betreuung zu ermöglichen. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Ursachen der rasch fortschreitenden Demenz, insbesondere die Frontotemporale Lobär Degeneration (FTLD), und bietet einen umfassenden Überblick über Symptome, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten.

Einführung in die Frontotemporale Lobär Degeneration (FTLD)

Die Frontotemporale lobäre Degeneration (FTLD) ist eine vergleichsweise seltene Form der Demenz, die oft erst spät erkannt wird. Im Vergleich zur Alzheimer-Demenz ist sie weniger bekannt, stellt aber eine sehr einschneidende Erkrankung dar, wobei der größte Leidensdruck häufig auf den pflegenden Angehörigen lastet. Die FTLD macht schätzungsweise nur etwa 3 bis 9 Prozent aller Demenzen aus, während die Alzheimer-Demenz etwa 65 Prozent ausmacht. Betrachtet man jedoch nur die präsenilen Erkrankungen, also Demenzen, die vor dem 65. Lebensjahr beginnen, ist die FTLD häufiger. Schätzungen zufolge sind in der Altersgruppe der 45- bis 65-Jährigen 10 bis 30 von 100.000 Personen betroffen. In Deutschland sollen es mindestens 30.000 Patienten sein.

Der Krankheitsbeginn liegt bei durchschnittlich 60 Jahren, wobei die Spannbreite von 21 bis 83 Jahren reicht. Männer und Frauen scheinen gleich häufig betroffen zu sein. Patienten mit FTLD zeigen Verhaltensänderungen, die zunächst schleichend einsetzen, sich im Verlauf der Erkrankung jedoch immer gravierender ausprägen. Sie verlieren ihre Interessen, werden teilnahmslos, apathisch, distanzlos oder verlieren ihre sprachlichen Fähigkeiten.

Der Leidensdruck der Angehörigen

Ein wesentlicher Unterschied zur Alzheimer-Demenz besteht darin, dass FTLD-Patienten zunächst nicht durch kognitive Verluste oder zunehmende Orientierungslosigkeit verunsichert werden. Das Problem liegt daher überwiegend bei den Angehörigen, die mit dem veränderten Verhalten und der fehlenden Krankheitseinsicht der Betroffenen konfrontiert sind. Hinzu kommt, dass sie mit dem Krankheitsbild »FTLD« oft auf Unverständnis stoßen, was die Unterstützung durch Allgemeinärzte, Pflegepersonal oder Freunde erschwert.

Ursachen der Frontotemporalen Lobär Degeneration

Unter dem Überbegriff der Frontotemporalen lobären Degeneration (früher Morbus Pick genannt) fassen Experten eine heterogene Gruppe von Erkrankungen zusammen. Ihr gemeinsames Merkmal besteht in einer Gehirnatrophie im Bereich des Frontal- und/oder Temporallappens. Innerhalb dieser Bereiche lassen sich noch genauere Fokussierungsstellen definieren. Die größte Gruppe umfasst Patienten, deren Atrophie anfangs ausschließlich den Frontallappen betrifft. Sie leiden an Frontotemporaler Demenz (FTD). Da hier vor allem die Verhaltensveränderungen dominieren, bezeichnet man diese Form als behaviorale Variante (bvFTD). Patienten, bei denen die Atrophie im Temporallappen beginnt, entwickeln eine semantische Demenz (SD). Diese ist charakterisiert durch den Verlust des semantischen Gedächtnisses. Das heißt: Die Patienten vergessen die Bedeutung von Wörtern, Namen und Gegenständen. Die progrediente nicht-flüssige Aphasie (PNFA) ist gekennzeichnet durch Nervenzelluntergang in bestimmten Bereichen des Frontalhirns und des Sprachzentrums. Als Folge treten massive Sprechstörungen wie Stottern auf.

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Genetische Faktoren

Bei etwa 30 Prozent der Patienten ist die Erkrankung genetisch bedingt; die Familienanamnese ist positiv. Ein dominanter Erbgang ist bei etwa 10 Prozent der Betroffenen (insbesondere bei bvFTD, selten bei SD) bekannt. Im Gegensatz zu Morbus Alzheimer und zur vaskulären Demenz spielen nicht-genetische Risikofaktoren, zum Beispiel erhöhter Blutdruck, Traumata oder Depressionen, bei FTLD keine Rolle. Warum es zu einem Untergang der Nervenzellen kommt, ist bislang unbekannt. Es wurden jedoch verschiedene Genmutationen identifiziert, die mit einer FTLD assoziiert sind. Neue Forschungsergebnisse gibt es zum C9orf72-Gen. Wie Münchner Forscher herausfanden, tragen etwa 10 Prozent aller erkrankten Personen einen besonderen Gendefekt. An einer Stelle im Gen C9orf72 beobachtete man hundertfache Wiederholungen der Sequenz GGGGCC, die bei gesunden Personen weniger als 20-mal vorkommt.

Proteinablagerungen im Gehirn

Weitere Ablagerungen im Gehirn von FTLD-Patienten lassen sich anderen Proteinen zuordnen. Sie bestehen bei etwa 50 Prozent der Patienten aus TAR-DNA-bindendem Protein-43 (TDP-43) und bei 40 Prozent aus dem Mikrotubuli-assoziierten Tau-Protein. Nach neuen Forschungen interagieren FUS und Tau. Bei gesunden Menschen befindet sich der Großteil des FUS-Proteins im Kern der Nervenzellen und ist dort an der Verarbeitung von genetischer Information beteiligt - genauer für die Kopie der DNA in RNA und deren weitere Prozessierung, das sogenannte Spleißen. FUS bindet an die RNA-Kopie von Tau und modifiziert diese. Wurde FUS experimentell in Nervenzellen vermindert, fanden sich gehäuft längere Tau-Kopien und entsprechend größere Tau-Proteine. Interessanterweise treten genau diese Tau-Varianten bei verschiedenen neurodegenerativen Erkrankungen vermehrt auf. Auch TDP-43 befindet sich im Krankheitsfall außerhalb des Zellkerns und bildet dort Aggregate. Ob diese Aggregate schädlich sind, ist unbekannt, doch scheint die normale Funktion des Proteins gestört zu sein.

Symptome der Frontotemporalen Demenz

Je nachdem, wo die Atrophie im Gehirn beginnt, treten unterschiedliche Symptome auf. Die Medizin unterscheidet zwischen zwei Hauptformen bzw. Varianten der Frontotemporalen Demenz:

Verhaltensvariante (bvFTD)

Bei der behavioralen Variante kommt es bei manchen Patienten schon früh zu einer Enthemmung. Die Betroffenen verhalten sich sozial unangemessen, vernachlässigen Umgangsformen oder handeln impulsiv und unbedacht. Dies kann sich in Kleinigkeiten äußern, aber auch dramatischere Ausmaße annehmen. Die Patienten dürfen nach der Diagnose nicht mehr Auto fahren, da auch die Fahrweise enthemmt ist. Typische Anzeichen sind Antriebslosigkeit, Gleichgültigkeit gegenüber Familie, Freunden und der Arbeit, sowie Reizbarkeit und Aggressivität. Eine Krankheitseinsicht fehlt zumeist, und die Mimik der Mitmenschen kann nicht mehr richtig gedeutet werden. Auch stereotype, zwanghaft anmutende oder ritualisierte Verhaltensweisen können auftreten. Häufig ändert sich das Essverhalten, wobei die Patienten beispielsweise massenhaft Süßes verzehren oder Nicht-Essbares essen wollen. Eine Fixierung auf Alkohol kann teilweise zur Fehldiagnose »neuer Alkoholiker« führen.

Typische Symptome der verhaltensbetonten FTD sind unter anderem Persönlichkeitsveränderungen, sozialer Rückzug, Apathie (Teilnahmelosigkeit), Verlust von sozialem Bewusstsein, fehlende Einsicht, schlechte Impulskontrolle und (sexuelle) Enthemmung.

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Sprachvariante (PPA)

Anders äußert sich die semantische Demenz (SD), die mit einem verminderten Wortschatz einhergeht. Die Patienten vergessen die Bedeutung von Wörtern, Namen und Objekten und können Gesichter nicht mehr erkennen. Verhaltensauffälligkeiten wie Egoismus, fehlende Empathie oder Geiz sind ebenfalls charakteristisch, treten jedoch oft nicht gleich zu Beginn der Erkrankung auf. Patienten mit progredienter nicht-flüssiger Aphasie (PNFA) wirken wie nach einem Schlaganfall. Sie haben ausgeprägte Wortfindungsstörungen, sprechen angestrengt mit langen Pausen und machen grammatikalische Fehler. Häufig stottern sie oder können Worte und Sätze nicht korrekt nachsprechen. Anfangs ist das Sprachverständnis noch intakt, weshalb die Patienten häufig unter Depressionen leiden.

Bei der Sprachvariante der FTD ist in erster Linie die Kommunikationsfähigkeit vom Patienten beeinträchtigt. Die Sprachvariante der Frontotemporalen Demenz umfasst verschiedene Sprachstörungen, die stetig fortschreiten. In der Medizin wird die Sprachvariante der FTD unter dem Fachbegriff primär progressive Aphasien zusammengefasst, wobei folgende Unterformen unterschieden werden:

• Semantische Unterform: Schwierigkeiten, Bezeichnungen und Gegenstände in Einklang miteinander zu bringen.
• Progrediente nicht-flüssige/agrammatische Unterform: Schwierigkeiten, flüssig zu sprechen, weil es schwerfällt, Sätze zu bilden. Häufig werden einzelne kurze Wörter weggelassen und Fehler bei der Zeitform oder Endungen von Wörtern gemacht.
• Logopenische Unterform: Probleme beim Finden der richtigen Wörter, was bis zum vollständigen Verstummen führen kann.

Diagnose der Frontotemporalen Demenz

Da die FTLD bei Allgemeinärzten kaum bekannt ist, vergeht bis zur korrekten Diagnose meist längere Zeit. Häufig werden zunächst Fehldiagnosen wie Depression, Schizophrenie, Manie oder Alkoholsucht gestellt. Im Verdachtsfall sollte der Apotheker den Angehörigen raten, einen Psychiater oder Neurologen oder eine Spezialambulanz aufzusuchen. Bei ersten Verdachtsmomenten oder zweifelhafter Diagnose kann das Apothekenteam den Betroffenen und ihren Angehörigen auch eine Gedächtnissprechstunde empfehlen.

Bei der Diagnose spielt die Fremdanamnese eine wichtige Rolle. Die Untersuchungen umfassen psychologische Tests des Gedächtnisses, der Sprache und des Denkvermögens. Weiterhin werden bildgebende Verfahren wie Kernspintomografie (MRT), Computertomografie (CT) oder Positronen-Emmissions-Tomografie (PET) angewandt. Eine Liquorpunktion trägt dazu bei, infektiöse oder entzündliche Erkrankungen auszuschließen. Die Konzentration von Neurodegenerationsmarkern im Liquor zu bestimmen, ist - im Gegensatz zur Alzheimer-Diagnostik - wenig hilfreich. Amyloid-Ablagerungen, die typisch für die Alzheimer-Erkrankung sind, treten bei FTLD nicht auf. An Biomarkern steht bislang nur Progranulin zur Verfügung.

Schritte zur Diagnose

Der Weg zur Diagnose einer FTD ist komplex und erfordert mehrere Untersuchungen. Zunächst sammelt der Arzt wichtige Informationen über die Symptome, die Krankheitsgeschichte des Patienten und mögliche familiäre Vorbelastungen. Besonderes Augenmerk wird auf Veränderungen im Verhalten, in der Persönlichkeit, in der Sprache und in den kognitiven Fähigkeiten gelegt. Neuropsychologische Tests helfen dabei, das Ausmaß und die Art der kognitiven Beeinträchtigung zu bewerten. Besteht der Verdacht auf eine Frontotemporale Demenz, wird der Arzt einen Demenz-Test, zum Beispiel das Frontal Behavioral Inventory, durchführen. Dieser Test alleine reicht allerdings nicht zur Diagnosestellung einer FTD aus.

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Bildaufnahmen des Gehirns im Rahmen einer Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) können strukturelle Veränderungen im Frontal- und Temporallappen aufzeigen, die für eine FTD charakteristisch sind. Weil Nervenzellen absterben, nimmt die Masse des Hirngewebes bei einer FTD ab. Bildgebende Verfahren sind im Rahmen der FTD-Diagnostik unverzichtbar. Zu beachten ist allerdings, dass das Ausmaß der Atrophie, also des verminderten Hirnvolumens, nicht unbedingt mit dem Ausmaß der klinischen Symptome übereinstimmen muss. Darüber hinaus gibt es bildgebende Verfahren, die weitere Informationen über die Gehirnaktivität liefern können. Mit einer sogenannten Positronen-Emissions-Tomografie (PET) kann beispielsweise eine veränderte Stoffwechselaktivität im Stirn- und Schläfenbereich nachgewiesen werden. Im Rahmen der Diagnostik ist es wichtig, auch andere mögliche Ursachen für die Symptome auszuschließen. Zum Ausschluss anderer Erkrankungen kann das Liquor untersucht werden.

Genetische Beratung und Gentests

Da die Frontotemporale Demenz bislang nicht heilbar ist, sollten sich Betroffene gut überlegen, ob sie einen Gentest machen lassen. Gegebenenfalls ist das frühe Wissen hilfreich, um gewisse Angelegenheiten weiter im Voraus planen zu können. So können sich Betroffene und Angehörige beispielsweise frühzeitig über die FTD informieren, Gespräche über mögliche Szenarien führen, ein unterstützendes Netzwerk aufbauen und wichtige Vorsorgedokumente, wie eine Patientenverfügung, erstellen. Ob man all dies aber auch möchte, entscheidet der Patient am Ende immer selbst. Wer sich Sorgen um das eigene Risiko macht - zum Beispiel weil es FTD oder ähnliche Erkrankungen in der Familie gibt - kann eine genetische Beratung in Anspruch nehmen.

Behandlungsmöglichkeiten

Bislang gibt es keine evidenzbasierte medikamentöse Therapie bei einer FTLD-Form. Zur symptomatischen Behandlung einer Depression können SSRI wie Citalopram und Sertralin eingesetzt werden, da sie den Antrieb steigern und zu einer affektiven Ausgeglichenheit führen können. Sind die Patienten sehr aggressiv oder enthemmt, können Antipsychotika wie Quetiapin, Melperon oder Olanzapin helfen. Doch hier ist Vorsicht geboten, da manche Patienten bereits unter niedrigen Dosen ein ausgeprägtes extrapyramidales Syndrom entwickeln. In einer Übersichtsarbeit mit neun randomisierten Doppelblindstudien stellten die Autoren fest, dass SSRI, Trazodon und Amphetamine bei Verhaltensstörungen effektiv sein können, jedoch kein Medikament die Kognition beeinflusst. Die Autoren der aktuellen S3-Leitlinie zur Demenz geben keine Behandlungsempfehlung für FTLD-Patienten.

Hoffnungsträger für künftige Therapien

Ein Hoffnungsträger für eine künftige Therapie ist Methylenblau, das die Aggregation von Tau-Proteinen hemmt. In einer neuen Studie konnten deutsche Forscher die Funktionsweise der Substanz aufklären. Demnach modifiziert Methylenblau die Tau-Proteine derart, dass sich diese nicht mehr über Disulfidbrücken verbinden können. Zusätzlich unterdrückt es eine weitere Art der Aggregation, die ohne Disulfidbrücken erfolgt. Die Forscher schließen daraus, dass es verschiedene Wege gibt, die pathogene Aggregation des Tau-Proteins zu stören. Daher könnte die Kombination mehrerer Wirkstoffe erfolgreich sein. Einen weiteren Ansatz bietet Progranulin, ein Protein, dessen Fehlen im Körper zu einer FTLD führen kann. In Zellkulturen konnte man die Produktion von Progranulin durch Amiodaron erhöhen. Aber es ist noch unklar, ob sich dieser Ansatz zu einer Therapie weiterentwickeln lässt.

Nicht-medikamentöse Therapie

Die nicht-medikamentöse Therapie bei Frontotemporaler Demenz setzt vor allem auf Maßnahmen, die den Lebensstil betreffen. Jeder Patient ist einzigartig, daher empfiehlt es sich, verschiedene Methoden auszuprobieren und die Erfahrungen stichpunktartig festzuhalten.

• Sport und Bewegung: Tägliche moderate Bewegung (Walking, Tanzen, Gymnastik etc.) kann Ängste abbauen, Unruhe mildern und beim Ein- und Durchschlafen helfen.
• Geistige Aktivität: Brettspiele, Puzzles, Handarbeiten oder Basteln können die geistige Fitness fördern.
• Soziale Kontakte: Treffen mit Freunden, Familie oder Nachbarn, der Besuch einer Tagespflege oder eines Demenzcafés können Halt geben und das Gehirn anregen.

Umgang mit der Erkrankung im Alltag

Im Krankheitsverlauf einer FTD sind die Patienten zunehmend beeinträchtigt. Wie schnell sich der Zustand verschlechtert, ist immer individuell. Trotz erster Symptome können FTD-Patienten im Anfangsstadium ihren Alltag noch weitgehend selbstständig bewältigen. Im fortgeschrittenen Stadium treten meist auch Symptome der anderen Variante auf. In diesem mittleren Stadium sind Menschen mit FTD in ihrem Alltag zunehmend auf Hilfe angewiesen. Im Endstadium der Frontotemporalen Demenz ähneln die Symptome vor allem der Alzheimer-Krankheit: Es kommt zum weitgehenden Verlust der Selbstständigkeit und teilweise auch der Sprache. Zum anderen ergeben sich durch Schluckstörungen bei einer Frontotemporalen Demenz zusätzliche Infektionswege, die das Risiko für eine sogenannte Aspirationspneumonie erhöhen.

Experten gehen davon aus, dass die durchschnittliche Erkrankungsdauer bei FTD, also die Lebenserwartung, bei rund acht Jahren nach Diagnosestellung liegt.

Herausforderungen und Unterstützung für Angehörige

Der Pflegealltag mit Frontotemporaler Demenz kann sehr herausfordernd sein. Die Deutsche Alzheimer Gesellschaft (DAlzG) e. V. bietet eine Broschüre mit Erfahrungsberichten von Angehörigen von Menschen mit Frontotemporaler Demenz an.

Tipps für Angehörige:

• Informieren Sie sich: Verstehen Sie, was Frontotemporale Demenz ist, welche Symptome sie verursacht und wie sie sich im Laufe der Zeit entwickeln kann.
• Treffen Sie frühzeitig rechtliche Vorkehrungen: Erstellen Sie rechtzeitig Vollmachten und Verfügungen.
• Passen Sie die Kommunikation an: Formulieren Sie möglichst einfache Sätze und vermeiden Sie offene Fragen.
• Schaffen Sie Routinen im Alltag: Ein geregelter Tagesablauf gibt Patienten mit FTD Sicherheit und kann dazu beitragen, Verwirrung zu reduzieren.
• Schaffen Sie ein demenzgerechtes Zuhause: Passen Sie das häusliche Umfeld Ihres betroffenen Angehörigen Stück für Stück an, um eine Wohlfühlatmosphäre zu erzeugen und die Sicherheit zu erhöhen.
• Bleiben Sie geduldig: Veränderungen im Verhalten und in der Persönlichkeit können sehr belastend sein - gerade für die Angehörigen.
• Achten Sie bei allem auch auf sich selbst: Vergessen Sie Ihre eigene Gesundheit und Ihr Wohlbefinden nicht.
• Schaffen Sie positive Momente: Versuchen Sie, trotz aller Herausforderungen auch schöne Momente miteinander zu erleben.

Fallbeispiel

Ingrid N. begleitete ihren Mann wegen erster Auffälligkeiten zum Allgemeinarzt, der eine »altersbedingte Gehirnschrumpfung« diagnostizierte. Bereits nach einem halben Jahr waren die Symptome so deutlich geworden, dass sie mit ihrem Mann einen Neurologen aufsuchte. Die zweite Fehldiagnose lautete »Alzheimer im Anfangsstadium«. Die darauffolgende Zeit war »einfach nur schrecklich«, berichtete Ingrid N. Ihr Mann hatte alle seine Interessen verloren - außer dem Essen. »Er entwickelte eine unbändige Fresssucht.« Die Gefühle für seine Frau schienen schlichtweg verschwunden, dabei hatten sie zuvor eine liebevolle Ehe geführt. Ingrid N. war entsetzt, verzweifelt und fühlte sich alleine gelassen. Die richtige Diagnose erhielten sie eher zufällig, als ihr Mann aufgrund eines Sturzes in einer Klinik behandelt wurde. Nachdem sie sich im Internet über die Krankheit informiert hatte, wurde ihr bewusst, »welche schreckliche Auswirkungen diese Demenz hat«. In einer Phase großer Verzweiflung, in der sie keinerlei Hilfe von Verwandten oder Freunden bekam, stand Ingrid N. kurz vor dem Selbstmord. Mit großem Aufwand kümmert sich die Frau seither um ihren Mann, versucht seine früheren Interessen aufrechtzuerhalten und fordert ihn zur Teilnahme am normalen Leben auf.

Fazit

Die rasch fortschreitende Demenz, insbesondere die Frontotemporale Lobär Degeneration (FTLD), stellt eine komplexe und herausfordernde Erkrankung dar. Eine frühzeitige Diagnose ist entscheidend, um den Betroffenen und ihren Angehörigen eine angemessene Betreuung und Unterstützung zu ermöglichen. Obwohl es derzeit keine Heilung gibt, können verschiedene Therapieansätze und Maßnahmen dazu beitragen, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Die Forschung arbeitet intensiv an neuen Therapien, die in Zukunft möglicherweise den Verlauf der Erkrankung beeinflussen können.

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