Das Rebound-Phänomen ist ein wichtiges Konzept in der Neurologie, das insbesondere im Zusammenhang mit dem Absetzen oder Wechsel von Medikamenten Bedeutung erlangt. Es beschreibt das Auftreten einer verstärkten Krankheitsaktivität nach dem Beenden oder Verändern einer Therapie. Dieser Artikel beleuchtet das Rebound-Phänomen, seine Definition, mögliche Ursachen und therapeutische Überlegungen, insbesondere im Kontext neurologischer Erkrankungen wie Multipler Sklerose (MS) und Parkinson-Syndrom.
Definition des Rebound-Phänomens
Als Rebound-Effekt wird in der Medizin allgemein eine verstärkte Rückkehr oder Verschlimmerung von Symptomen nach dem Absetzen oder der Reduktion einer Behandlung bezeichnet. Im Kontext der Multiplen Sklerose (MS) bezieht sich der Rebound-Effekt auf eine verstärkte Krankheitsaktivität, die nach dem Absetzen oder Wechsel einer spezifischen Therapie auftreten kann. Dies bedeutet, dass die MS-Symptome in einem stärkeren Ausmaß zurückkehren oder sich verschlechtern, nachdem die Behandlung beendet wurde.
Relevanz des Rebound-Phänomens bei Multipler Sklerose (MS)
Bei der MS tritt der Rebound-Effekt insbesondere nach dem Absetzen von bestimmten MS-Medikamenten auf, die das Immunsystem stark unterdrücken oder modulieren. Beim Absetzen dieser Medikamente kann es zu einer plötzlichen Rückkehr der entzündlichen Aktivität kommen, da das Immunsystem wieder aktiviert wird. Das Risiko des Rebound-Effekts bei MS wird neben individuellen Faktoren insbesondere durch die spezifische Therapie bestimmt, die in diesem Fall abgesetzt wird.
Risiken und Minimierung des Rebound-Effekts
Um dieses Risiko zu minimieren, ist es wichtig, das Absetzen oder Wechseln der Therapie gründlich zu planen und zu überwachen, um eine zu lange Therapiepause zu vermeiden. Eine zu lange Therapiepause sollte vermieden werden, damit die überschießende Immunantwort durch die neue Behandlung unterdrückt werden kann.
Übergangsprozess und wichtige Aspekte
Der Übergangsprozess bei einer Therapieumstellung muss gewissenhaft geplant und überwacht werden, um eine durchgehende Wirksamkeit bei gleichzeitiger Minimierung potenzieller Risiken sicherzustellen. Ein wichtiger Aspekt beim Wechsel der Therapie sind die Auswasch- und Karenzzeiten. Viele MS-Medikamente haben eine bestimmte Zeitspanne, in der sie aus dem Körper ausgeschieden werden, bevor mit einer neuen Therapie begonnen werden kann. Diese Karenzzeiten variieren je nach Medikament und sind entscheidend, um unerwünschte Wechselwirkungen zu vermeiden und die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten. Einige Medikamente müssen vor Therapieumstellung zudem aktiv ausgewaschen werden und der Erfolg dieses Prozesses vor Behandlungsstart kontrolliert werden.
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Notwendige Untersuchungen vor Therapieumstellung
Grundsätzlich gilt, dass sich eventuelle Effekte der Vortherapien auf die Leber- und Nierenwerte sowie das Blutbild vor Beginn der neuen Therapie normalisiert haben sollten. Zu den notwendigen Untersuchungen gehören daher die Überprüfung der Leber- und Nierenfunktion, des Blutbildes und des Immunstatus. Gegebenenfalls muss bei anhaltenden Laborwertveränderungen eine sehr engmaschige Kontrolle der Blutparameter erfolgen, um möglichst schnell nach Erholung der Werte mit der neuen Therapie starten zu können.
Darüber hinaus ist insbesondere beim Wechsel von bestimmten Antikörpertherapien bei MS darauf zu achten, vor Therapieumstellung das Vorliegen einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) so gut wie möglich auszuschließen. Dafür sollten eine MRT-Bildgebung sowie ggf. eine Lumbalpunktion zum Ausschluss des Nachweises von JC (John Cunningham)-Viren im Nervenwasser durchgeführt werden. Hinsichtlich weiterer Untersuchungen von MS-Patienten vor einer Therapieumstellung ist zudem eine erneute Kontrolle des Impfstatus mit einer Auffrischung entsprechend der STIKO-Empfehlungen sinnvoll, wobei in Abhängigkeit der ausstehenden Impfungen eine enge Absprache mit dem behandelnden Arzt im Sinne einer Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen sollte. Wechselwirkungen zwischen alten und neuen Medikamenten müssen ebenfalls sorgfältig berücksichtigt werden. Einige Medikamente können miteinander interagieren und unerwünschte Nebenwirkungen oder eine verminderte Wirksamkeit verursachen.
Kontrollen und Untersuchungen nach Therapieumstellung
Nach einer Behandlungsumstellung haben verschiedene Kontrollen und Untersuchungen bei MS einen besonders hohen Stellenwert, um die Wirksamkeit der neuen Behandlung zu überwachen und mögliche Sicherheitsbedenken frühzeitig zu erkennen. Regelmäßige MRT-Untersuchungen sind hierbei zentral, da sie es ermöglichen, unabhängig von klinischen Symptomen neue oder wachsende Läsionen (Schädigungen in Form entzündlicher Entmarkungsherde) im zentralen Nervensystem zu erkennen und die Wirksamkeit der neuen Therapie zu beurteilen. Wichtig ist zu erwähnen, dass die Durchführung einer Bildgebung rasch im Anschluss an die Einleitung der neuen Therapie besonders relevant ist, um den Effekt der neuen Behandlung bewerten zu können. Ebenso sind regelmäßige neurologische Untersuchungen der MS-Patienten wichtig, um den klinischen Status zu erheben. Diese Untersuchungen helfen dabei, Veränderungen in der motorischen Funktion, sensorischen Wahrnehmung, Koordination und anderen neurologischen Bereichen zu erkennen. Des Weiteren sind Blutuntersuchungen entscheidend, um mögliche Nebenwirkungen der neuen Therapie zu überwachen. Regelmäßige Blutuntersuchungen helfen, nachteilige Effekte frühzeitig zu erkennen und entsprechende Maßnahmen zu ergreifen. Gleiches gilt je nach Substanz für die Überprüfung der Lymphozytenzahl, Immunglobulinspiegel und anderer immunologischer Marker. Ein wesentlicher Aspekt nach einem Therapiewechsel ist abschließend die systematische Erfassung und Bewertung von Nebenwirkungen. Patienten sollten angeleitet werden, neue oder sich verschlechternde Symptome zu melden.
Deeskalation oder Absetzen der Therapie
Es gibt Fälle, in denen eine Deeskalation oder sogar ein Absetzen der Therapie sinnvoll sein können. Eine Deeskalation auf weniger intensive Behandlungen kann vor allem dann erwogen werden, wenn die Krankheit über einen längeren Zeitraum stabil ist und das Risiko schwerwiegender Nebenwirkungen durch die hochwirksame Therapie hoch bleibt. In diesem Kontext ist zusätzlich zum Tumorrisiko insbesondere auf das Auftreten einer gesteigerten Infektneigung im Sinne von Atemwegs- und Harnwegsinfektionen oder auch schweren Infektionen hinzuweisen, das durch eine anhaltende Immunsuppression mitbedingt wird. Ziel ist es, das Gleichgewicht zwischen effektiver Krankheitskontrolle und der Minimierung langfristiger Risiken zu finden. Dies gilt insbesondere bei älteren Patienten. Im Alter sinkt oftmals bedingt durch die lange Therapiedauer sowie den natürlichen Alterungsprozess die entzündliche Krankheitsaktivität, während die Nebenwirkungsrate steigt. Daher kann es zu einem Überwiegen der Risiken und Nebenwirkungen gegenüber den potenziellen Vorteilen kommen. Zusätzlich bestehen bei älteren Patienten häufiger Begleiterkrankungen, die durch die MS-Therapie verkompliziert werden könnten. Ein Absetzen oder Umstellen der Therapie kann auch in Fällen einer geplanten oder eingetretenen Schwangerschaft sinnvoll sein. Einige MS-Medikamente bergen potenzielle Risiken für das ungeborene Kind. Daher ist eine Umstellung in Abhängigkeit der bestehenden Therapie dringend zu empfehlen. Die in vielen Fällen verminderte Krankheitsaktivität der MS während der Schwangerschaft verringert das Risiko für Schübe oder neue Läsionen, so dass auch eine Deeskalation der Behandlung und somit der Einsatz von Präparaten der Wirksamkeitskategorie 1 erfolgen kann. Ist dennoch eine effektivere Therapie zur Krankheitskontrolle notwendig, kommen insbesondere Substanzen mit langen Therapieintervallen infrage.
Rebound-Phänomen beim Parkinson-Syndrom
Das idiopathische Parkinsonsyndrom ist weltweit die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Während für die Diagnosestellung sowie die medikamentöse Behandlung im frühen Stadium der Erkrankung umfangreiche Leitlinienempfehlungen vorliegen, fehlen in der Regel konkrete Handlungsanweisungen oder Behandlungspfade für Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung. In diesem Krankheitsstadium leiden die Patienten sowohl an motorischen und auch nichtmotorischen Komplikationen, die durch die gängige Stadieneinteilung nach Hoehn und Yahr nur unzureichend beschrieben werden. Da es weder eine klare Definition noch universelle, standardisierte Tests oder Biomarker zur Definition des fortgeschrittenen Erkrankungsstadiums gibt, stellt die Behandlung dieser Krankheitsphase die Ärzte und Therapeuten weiterhin vor große Herausforderungen.
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Definition des fortgeschrittenen Parkinson-Syndroms
Obwohl weltweit mehrere wissenschaftliche Expertengruppen an Kriterien zur Definition des fortgeschrittenen Parkinson-Syndroms („advanced Parkinson’s disease; aPD) arbeiten, konnte bisher keine einheitliche Akzeptanz der Bewertungskriterien erzielt werden. Allerdings besteht ein relativer Konsens über bestimmte „robuste“ Bewertungskriterien wie zum Beispiel Grad der motorischen Fluktuation, Häufigkeit der Levodopa-Einnahmen am Tag oder dem Vorhandensein von speziellen nichtmotorischen Symptomen. Bedingt durch das Fehlen klarer Kriterien und daraus resultierenden Unsicherheiten hinsichtlich des Zeitpunkts und der Auswahl des Therapieverfahrens für Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Parkinson-Erkrankung kommt es häufig zu einer Prolongierung der oralen Therapiestrategien, teilweise mit mehreren frustranen Versuchen der Behandlungsoptimierung. Auf diese Weise werden nichtorale Folgetherapien (z.B. tiefe Hirnstimulation oder Pumpentherapien) oft erst verhältnismäßig spät als in Betracht gezogen, wodurch es zu vermeidbaren Beeinträchtigungen der Lebensqualität bei den Betroffenen kommen kann.
Wenn trotz Anpassung der oralen/transdermalen Medikation keine ausreichende Kontrolle motorischer Komplikationen (Wirkfluktuationen, Dyskinesien) mehr möglich ist, wird allgemein von einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium ausgegangen. Im weiteren Verlauf kann der fortgeschrittene Morbus Parkinson in das Spätstadium, der Parkinson-Krankheit, übergehen. Hier treten die Levodopa-responsiven motorischen Komplikationen oft wieder in den Hintergrund der klinischen Beschwerden. Im Spätstadium wird die Lebensqualität insbesondere durch nicht-Levodopa-responsive motorische Symptome, wie zum Beispiel posturale Instabilität, axiale Deformitäten oder rezidivierende Stürze sowie durch spezielle nichtmotorische Symptome, zum Beispiel Parkinson-Demenz, (visuelle) Halluzinationen oder auch urologische Komplikationen, beeinträchtigt. Der Einsatz von nichtoralen Folgetherapien ist hier oft nicht mehr zielführend beziehungsweise Erfolg versprechend und sollte deshalb bereits vor Erreichen dieses Stadiums in Betracht gezogen werden.
Medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapieoptionen
Im fortgeschrittenen Stadium der Parkinson-Erkrankung kommen nach Ausschöpfung der oralen/transdermalen medikamentösen Therapieoptionen insbesondere nichtorale, intensivierte Folgetherapien zum Einsatz. Zur Verfügung stehen hier neben der tiefen Hirnstimulation die Gabe von subkutanem Apomorphin sowie von intestinalem Levodopa, seit Kurzem auch in Kombination mit dem COMT-Hemmer Entacapon. Von der tiefen Hirnstimulation profitieren insbesondere Patienten mit (L-Dopa-induzierten) Dyskinesien, Wirkfluktuationen oder einem ausgeprägten Ruhe-/Haltetremor. Eine subkutane Apomorphin-Therapie kann eingesetzt werden, um OFF-Dauer und Dyskinesien sowie insgesamt motorische Wirkfluktuationen im Tagesverlauf zu verbessern. Zur Applikation von intestinalem Levodopa über eine PEJ-Anlage direkt ins proximale Jejunum stehen seit März in Deutschland 2 Verfahren zur Verfügung: Bereits seit einigen Jahren kann eine Behandlung mittels intestinaler L-Dopa-Infusion (Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel; LCIG) erfolgen, um OFF-Dauer und Dyskinesien bei Patienten mit schweren motorischen Komplikationen zu verbessern. Seit Kurzem besteht zudem die Möglichkeit einer ebenfalls jejunalen Infusionstherapie von Levodopa/Carbidopa in Kombination mit dem COMT-Hemmer Entacapon (Levodopa-Entacapone-Carbidopa Intestinal Gel; LECIG) mit derselben Indikation.
Konzepte zur Definition des fortgeschrittenen Parkinson-Syndroms
Es existieren verschiedene Konzepte zur Definition des fortgeschrittenen Parkinson-Syndroms, die im klinischen Alltag Anwendung finden können.
MANAGE PD
Vor Kurzem wurde das Konzept von MANAGE PD (Making Informed Decisions to Aid Timely Management of Parkinson’s Disease) entwickelt, um Ärzte im Therapiemanagement zu unterstützen und eine frühzeitige und adäquate Behandlung von Parkinson-Patienten auf einer einheitlichen Bewertungsbasis sicherzustellen. MANAGE PD kann auch für Hausärzte und Geriater geeignet sein, um Patienten im fortgeschrittenen Stadium zu identifizieren, die von einer intensivierten Therapie profitieren können.
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Ein Vorteil dieses Tools ist seine einfache Handhabung, wodurch es prinzipiell nicht nur von neurologischen Fachärzten, sondern insbesondere auch von Hausärzten und Geriatern genutzt werden kann, um Parkinson-Patienten im fortgeschrittenen Stadium früher zu identifizieren. Außerdem werden hier auch nichtmotorische Symptome als Entscheidungshilfe für die Klassifikation als fortgeschrittenes Krankheitsstadium berücksichtigt. Da die verwendeten Entscheidungskriterien allerdings von Neurologen mit besonderer Parkinson-Expertise ohnehin schon im klinischen Alltag angewandt werden dürften, ist für diese Gruppe der Zusatznutzen dieses Tools wahrscheinlich eher marginal.
MAF/D-Konzept
Das MAF/D-Konzept basiert auf einem pragmatischen Algorithmus für die Optimierung der oralen/transdermalen Medikation bei Fluktuationen und Dyskinesien. Von MAF (medikamentös ausbehandelten Wirkfluktuationen) spricht man, wenn trotz optimaler Anpassung der oralen oder transdermalen Medikation keine ausreichende Symptomkontrolle motorischer Komplikationen zu erzielen ist. Voraussetzung ist eine ausreichend lange Behandlung mit einer 4-fach-Kombination aus Levodopa, COMT-Hemmer, MAO-B-Hemmer und Dopaminagonist in optimaler Dosierung. Bei persistierendem Vorhandensein von Dyskinesien sollte zudem ein additiver Behandlungsversuch mit Amantadin erfolgt sein. Wenn hierdurch keine Kontrolle der Dyskinesien erzielt werden kann, liegen MAF + Dyskinesien (MAF/D) vor. In dieser Situation besteht dann üblicherweise die Indikation zur Prüfung der Behandlung mittels Pumpentherapien oder tiefer Hirnstimulation als intensivierte Therapiestrategien.
Ein Vorteil dieses Tools ist die Fokussierung auf medikamentöse Strategien. Durch Anwendung dieses Algorithmus können Behandler medikamentöse Therapien schnell optimieren und erhalten klare Hinweise darauf, welcher medikamentöse Wirkmechanismus ggf. noch genutzt werden könnte, um die motorischen Komplikationen der Patienten zu verbessern. Allerdings finden die ebenfalls sehr beeinträchtigenden nichtmotorischen Symptome hier keine Berücksichtigung. Die Bewertung der bislang erfolgten medikamentösen Behandlungsstrategien und die Empfehlung weiterer komplexer Wirkstoffkombinationen wird im klinischen Alltag nicht durch Hausärzte und Geriater erfolgen, sondern durch Neurologen mit besonderer Parkinson-Expertise. Für diese Gruppe bietet das Konzept eine schnelle Orientierungshilfe.
CDEPA-Konzept
Dieses Konzept wurde im Rahmen einer Delphi-Studie in Spanien entwickelt, um mittels einfacher Screening-Fragen ebenfalls Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung frühzeitig detektieren zu können. Dabei wurde zwischen definitiven, wahrscheinlichen und möglichen diagnostischen Kriterien unterschieden. Alle entsprechenden Fragen werden entweder mit „Ja“ (wenn Symptomatik vorhanden) oder „Nein“ (wenn Symptomatik nicht vorhanden) beantwortet. Das Vorhandensein eines definitiven Symptoms führt automatisch zur Diagnosestellung eines fortgeschrittenen Parkinson-Syndroms. Das Vorhandensein von 2 wahrscheinlichen Symptomen aus 2 verschiedenen Kategorien wird wie das Vorhandensein eines definitiven Symptoms gewertet. Bei den möglichen Symptomen wird die Kombination aus einem motorischen oder nichtmotorischen Symptom sowie einem zusätzlichen neurokognitiven oder neuropsychiatrischen Symptom wie ein wahrscheinliches Symptom gewertet. In einer entsprechenden Validierungsstudie wurden unter Verwendung dieses Konzepts fast doppelt so viele Patienten einem fortgeschrittenen Parkinson-Stadium zugeordnet wie unter Verwendung herkömmlicher klinischer Standards.
In diesem Diagnostik-Tool finden ebenfalls motorische und nichtmotorische Symptome sowie Einschränkungen der täglichen Aktivität Berücksichtigung bei der Entscheidung, welche Patienten dem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung zugeordnet werden sollten. Es handelt sich hier im Vergleich mit den beiden anderen um das komplexeste Klassifizierungssystem und operationalisiert das fortgeschrittene Stadium der Parkinson-Krankheit wie eine eigenständige Diagnose, die je nach dem Vorhandensein definitiver, wahrscheinlicher und möglicher Symptome mit ausreichender Sicherheit gestellt werden kann. Besonders hervorzuheben ist, dass in dieses Klassifikationssystem auch die Dysphagie Eingang findet, ein Symptom, das von großer klinischer Relevanz ist (Aspirationspneumonien etc.), aber häufig unbeachtet bleibt. Die Zielgruppe besteht aus klinisch tätigen Neurologen, die ihren Tätigkeitsfokus im Bereich der Parkinson-Syndrome und Bewegungsstörungen haben. Für Hausärzte und Geriater dürfte dieses Tool eher weniger gut geeignet sein.
Schlussfolgerung zum Parkinson-Syndrom
Die vorgestellten Konzepte des fortgeschrittenen Morbus Parkinson können trotz bestehender Limitationen wichtige Hilfestellung bei der Einordnung von Parkinson-Patienten in ein fortgeschrittenes Stadium der Erkrankung und der Identifizierung von möglichen Kandidaten für spezifische Therapieansätze liefern. Entsprechend dem jeweiligen klinischem Setting können sie daher in der Versorgung von Parkinson-Patienten genutzt werden, zum Beispiel auch im Rahmen von Netzwerkstrukturen. Für die Zukunft ist jedoch zu erwarten, dass jenseits der vorgestellten Konzepte eine immer detailliertere und individuellere Bestimmung des Krankheitsstadiums (nicht „one fits for all“-Prinzip) und der jeweils vorrangig zu behandelnden Symptomen möglich wird, wie dies bereits in einzelnen Symptom-Cluster-Analysen gezeigt werden konnte.
Rebound Pain nach peripherer Nervenblockade
Das Auftreten von Rebound Pain nach peripherer Nervenblockade ist ein Phänomen, welches in den letzten Jahren stärker in den Fokus der anästhesiologischen Forschung geraten ist. Bisher ist jedoch noch unklar, ob es sich hierbei wirklich um ein eigenständiges Krankheitsbild handelt, welche Ursachen für die Entstehung mitverantwortlich sind und wie eine Prophylaxestrategie sowie mögliche zielgerichtete Therapien aussehen könnten.
Definition von Rebound Pain
Auch wenn gegenwärtig keine einheitliche Definition für das Phänomen Rebound Pain existiert, überschneiden sich die Darstellungen in den sich damit befassenden Studien. Rebound Pain wird als ein quantifizierbarer Unterschied der Schmerzwerte definiert, zu dem Zeitpunkt einer noch wirksamen peripheren Nervenblockade und dem Abklingen der Blockade. Galos et al. Die beschriebenen Schmerzen nach Abklingen der Nervenblockade werden i. Allg. Dada et al. Des Weiteren charakterisieren Barry et al. (2020) Rebound Pain als einen Übergang von gut kontrollierten Schmerzen auf der numerischen Rating-Skala (NRS) ≤ 3 zu einem Schmerzniveau von NRS ≥ 7. Barry et al. beziehen sich dabei auf einen Zeitraum von 24 h nach Anlage der peripheren Nervenblockade. Nehmen die meisten Autoren nur Bezug auf die wahrgenommenen, quantifizierbaren Schmerzen, erweitern Muñoz-Leyva et al.
Laut aktueller Studienlage ist Rebound Pain somit vom einsetzenden Wundschmerz nach Abklingen der Lokalanästhetikawirkung nach erfolgter Regionalanästhesie abzugrenzen. Der lokale Wundschmerz ruft - insbesondere wenn keine Basisanalgesie vor Abklingen der Blockade verabreicht wurde - gelegentlich ebenfalls heftige Schmerzen hervor, ist aber letztlich durch Opioidgabe rasch beherrschbar.
Pathomechanismus von Rebound Pain
Weshalb es bei manchen Patienten zu einer überschießenden Schmerzempfindung nach Abklingen der Regionalanästhesie im Sinne von Rebound Pain kommt, ist noch nicht vollständig geklärt. Eine überschießende Schmerzempfindung bedeutet, dass der jeweilige Schmerz über dem gewohnten Niveau liegt. Dies ist sowohl subjektiv durch eine vom Patienten bewertete Schmerzskala und seine Einschätzung zu gewohnten Schmerzen messbar als auch objektiv im Vergleich zu der Gesamtheit der Patienten mit gleichem Beschwerdebild. Es gibt jedoch schon einige Untersuchungen, die den Pathomechanismus für das Auftreten von Rebound Pain zu ergründen versuchen. Chirurgische Verletzungen, v. a. solche, die eine osteosynthetische Versorgung der oberen Extremitäten benötigen, stellen neben dem Alter, dem Geschlecht, starken präoperativen Schmerzen und dem fehlenden perioperativen Gebrauch von Dexamethason einen signifikanten Risikofaktor für das Auftreten von Rebound Pain dar. Hierbei ist zu erwähnen, dass bis auf den fehlenden Gebrauch von Dexamethason alle genannten Risikofaktoren generell Prädiktoren für postoperative Schmerzen sind.
Die daraus resultierende Sensibilisierung sowohl im peripheren als auch im zentralen neuronalen Bereich führt vermutlich zu einer verstärkten und kontinuierlichen Signalantwort aus den peripheren Nozizeptoren. Diese gesteigerte Schmerzsensibilisierung kann zu Hyperalgesie und Allodynie führen. Zudem wird vermutet, dass die in diesem Prozess entstandene Sensibilisierung bei Beendigung einer PNB eine verstärkte Schmerzempfindung provoziert. In einer Untersuchung von Kolarczyk und Williams konnte gezeigt werden, dass Ratten, die eine PNB mit Ropivacain, 0,5 %, erhielten, im Vergleich zur Kontrollgruppe 3 h nach der Injektion eine Hyperalgesie nach Hitzestimulation entwickelten. Muñoz et al. geben stattdessen an, dass eine Hyperalgesie als eine normale Konsequenz betrachtet werden muss, die sowohl im Operationsgebiet als auch im angrenzenden gesunden Gewebe im Sinne einer physiologischen Reaktion stattfindet. Des Weiteren erläutern die Autoren, dass eine PNB keinen signifikanten Einfluss auf das periphere Gebiet um die Verletzung habe. Die physiologische Entzündungsreaktion läuft ohne systemisch wirksame Medikation ungehindert ab, mit dem Ergebnis, dass der hyperalgetische Bereich nach dem Abklingen der PNB verstärkt nozizeptiv aktiv ist.
Rolle von Lokalanästhetika
Der Zusammenhang zwischen der Applikation von Lokalanästhetika und dem Auftreten von Rebound Pain wird ebenso kontrovers gesehen. Durch ihre reversible Wirkung an spannungsabhängigen Natriumkanälen wirken sie primär analgetisch durch eine Blockade der axonalen Transduktion, jedoch wird zusätzlich eine antiinflammatorische Wirkung durch systemische Resorption diskutiert. Eine Studie von Martin et al. über Lidocain zeigte einen systemisch wirksamen antiinflammatorischen Effekt bei chirurgischen Interventionen, wohingegen Gordon et al. darstellten, dass es bei dentalen Eingriffen unter Applikation von Bupivacain zu einer gesteigerten Expression von Zyklooxygenase‑2 (COX-2) kommt, was wiederum zu einer erhöhten Prostaglandin(PGE2)-Synthese führt und somit eine stärkere Schmerzempfindung zur Konsequenz hat. Andere Studien zeigen bei der Anwendung von Bupivacain eine übermäßige Produktion von reaktiven Sauerstoffspezies sowie eine gesteigerte Autophagie der Zellen.
Weitere mögliche Mechanismen
Des Weiteren beschreiben Dada et al. die Gemeinsamkeiten von Rebound Pain und Schmerzcharakteren wie Allodynie und Hyperalgesie mit einer gesteigerten Erregbarkeit der Nozizeptoren und damit verbundener vermehrter Aktivierung von schmerzassoziierten C‑Fasern, ohne dass eine Nervenläsion in mechanischer Form stattgefunden hat. Sie legen auch dar, dass für solche Schmerzentitäten eine gesteigerte Aktivierung von mechanoinsensitiven Nozizeptoren, „silent nociceptors“, stattfindet. Als weiterer möglicher Pathomechanismus wird das Auftreten von ischämisch bedingten Nervenläsionen als Folge einer PNB diskutiert. Durch eine Verletzung oder einen Verschluss der epineuralen Gefäße kann es zu einer Minderversorgung des zu versorgenden Nervenabschnitts kommen, was wiederum zu einer Irritation desselbigen führt. Eine Ischämie der epineuralen Gefäße kann durch verschiedene Ursachen begründet sein, z. B. durch direkten Verschluss oder Schaden, wie z. B. durch Anlage einer pneumatischen Sperre bei blutleeren Operationen, durch perineurale Blutungen, intrafaszikuläre Injektionen oder „High-pressure“-Injektionen.
Prävention von Rebound Pain
Aufgrund der noch nicht ausreichenden Erforschung des Phänomens Rebound Pain und den damit im Zusammenhang stehenden Vorgängen bestehth eine mögliche Zielsetzung in der Vermeidung dieses Phänomens durch geeignete Prävention, bevor es einer Therapie bedarf. Im Allgemeinen könnte sich die geeignete Prävention und Therapie aus diversen Bausteinen zusammensetzen. Hierzu zählen nach Muñoz-Leyva et al. neben der angemessenen Aufklärung des Patienten, ein multifaktoriell gewählter Ansatz des genutzten Analgesieverfahrens sowie die frühzeitige Einnahme von Analgetika vor Abklingen der Nervenblockade. Eine Prävention sollte stets mit der individuellen Aufklärung der Patienten ü…
REM-Rebound
Bezeichnet eine Zunahme der Menge, der Dauer und der Dichte von REM-Schlaf, die beim Wegfall von Mechanismen eintreten, die eine den REM-Schlaf unterdrückende Wirkung hatten. So tritt REM-Rebound typischerweise nach dem Absetzen von trizyklischen Antidepressiva oder MAO-Hemmern ein. Bei Patienten mit ausgeprägter Obstruktiver Schlafapnoe kann es unter neu eingeleiteter erfolgreicher Therapie (beispielsweise „CPAP“ oder „Tracheostoma“) zu stundenlang anhaltendem REM-Rebound kommen. Auch nach Absetzen von Alkohol, der über längere Zeit allabendlich in kritischen Mengen aufgenommen wurde, kann es zu REM-Rebound kommen, häufig verbunden mit „Albträume“.
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