Die regelrechte Weite des Spinalkanals und der Neuroforamina ist entscheidend für die Gesundheit und Funktion des Rückenmarks und der Spinalnerven. Einengungen in diesen Bereichen können zu einer Vielzahl von Beschwerden führen, von lokalen Schmerzen bis hin zu neurologischen Ausfällen. Dieser Artikel beleuchtet die Definitionen, Ursachen und klinische Bedeutung der regelrechten Weite des Spinalkanals und der Neuroforamina.
Definitionen
Spinalkanal: Der Spinalkanal ist der knöcherne Kanal innerhalb der Wirbelsäule, der das Rückenmark und die Nervenfasern beherbergt. Im Bereich der Lendenwirbelsäule schützt er die Nerven, die für die Versorgung der Beine zuständig sind, in einem sogenannten Hirnhautsäckchen (Duralschlauch).
Neuroforamina: Als Neuroforamina (lat. foramen "Loch, Öffnung") werden die Nervenaustrittskanäle der Wirbelsäule bezeichnet. Sie liegen jeweils paarweise seitlich zwischen den einzelnen Wirbelkörpern und werden daher auch als Zwischenwirbellöcher bezeichnet. Die einzelnen Rückenmarksnerven zweigen aus dem Rückenmark ab und treten durch die Neuroforamina aus, um die jeweiligen Körperregionen zu versorgen.
An der Wirbelsäule spricht man von einer relativen Spinalkanalstenose, wenn der Durchmesser des Kanals weniger als 12 mm beträgt, und von einer absoluten Spinalkanalstenose, wenn der Durchmesser weniger als 10 mm beträgt.
Ursachen für Einengungen des Spinalkanals und der Neuroforamina
Eine verschleißbedingte Veränderung dieser Strukturen (Bandscheibenvorfall, Arthrose, Bandverdickung) kann jeweils für sich allein oder in Summe eine Einengung des Spinalkanals bewirken. Der Verschleiß eines Wirbelsäulenabschnitts (Segments) beginnt in der Regel in der Bandscheibe, welche im Verlauf der Jahre austrocknen kann und an Höhe verliert; zum Teil kommt es zu Vorwölbungen der Bandscheibe in Richtung Wirbelkanal (Spinalkanal). Diese Vorwölbung führt bereits zu einer Einengung des Wirbelkanals. Der Bandscheibenhöhenverlust führt zu einer Überlastung der zum gleichen Segment gehörigen kleinen Wirbelgelenke, welche eine Arthrose entwickeln. Zu den typischen Kennzeichen einer Arthrose gehört unter anderem das Ausbilden von Knochenspornen am betroffenen Gelenk. Diese Knochensporne können zu einer Einengung des Wirbelkanals führen. Ein verschleißendes Segment zeigt eine sogenannte Mikro-Instabilität, und der Körper bemüht sich, diese Instabilität auszugleichen, unter anderem durch eine Änderung der Zusammensetzung der Bänder des Segmentes sowie durch eine Verdickung dieser Bänder. Im Wirbelkanal befinden sich die sogenannten gelben Bänder, welche in diesem Zusammenhang ebenfalls dicker werden (hypertrophieren). Da sie im knöchernen Wirbelkanal lokalisiert sind und im Falle des Dickenwachstums nicht nach außen hin ausweichen können, führt die Verdickung dieser Bänder zu einer Einengung des Wirbelkanals nach innen.
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Verschiedene Erkrankungen können zu einer Verengung dieser Neuroforamina führen, wodurch die Rückenmarksnerven komprimiert werden. Dazu zählen beispielsweise die Facettengelenksarthrose oder der Bandscheibenvorfall.
Weitere Ursachen können sein:
Degenerative Veränderungen: Dies ist die häufigste Ursache und hängt mit dem natürlichen Alterungsprozess zusammen. Es kommt zu Verschleißerscheinungen an Bandscheiben, Bändern und Gelenken der Wirbelsäule.
Arthrose: Diese degenerative Gelenkerkrankung kann zu einer Verengung führen.
Bandscheibenvorfälle: Verlagerungen von Bandscheibengewebe können Druck auf die Nerven ausüben.
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Spondylolisthesis: Das Wirbelgleiten, also eine Verlagerung eines Wirbelkörpers gegenüber dem darunterliegenden, kann den Spinalkanal einengen.
Tumore und Zysten: In seltenen Fällen können Tumore oder Zysten im Spinalkanal oder in den Neuroforamina Raum einnehmen und zu einer Kompression führen.
Synovialzysten: Aussackungen der Gelenkkapsel der kleinen Wirbelgelenke.
Epidurale Lipomatose: Eine übermäßige Fettgewebsansammlung.
Klinische Bedeutung
Die Einengung des Spinalkanals (Spinalkanalstenose) und der Neuroforamina kann eine Vielzahl von Symptomen verursachen, die von leichten Beschwerden bis hin zu schweren neurologischen Ausfällen reichen. Die Symptome hängen von der Lokalisation und dem Ausmaß der Einengung sowie von den betroffenen Nervenstrukturen ab.
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Symptome der Spinalkanalstenose
An der Halswirbelsäule sind typische Beschwerden bei einer Spinalkanalstenose Nackenschmerzen mit einer Schmerzausstrahlung in einen oder beide Arme, evtl. auch mit Gefühlsstörungen an Armen und Händen, sowie einem möglichen Kraftverlust in Armen und Händen. Kommt es sogar zu einer Druckschädigung des Rückenmarkes, so können auch diffuse Beschwerden in den Beinen auftreten, bis hin zu einer Gangunsicherheit (Laufen „wie betrunken“) und Kontrollverlust über Stuhl- und Urinabgang.
An der Lendenwirbelsäule führt eine Enge des Spinalkanales typischerweise zu Rückenschmerzen sowie Schmerzen im Gesäß und in den Beinen. Diese Schmerzen werden häufig beim Laufen verstärkt, so dass der Betroffene nach einer gewissen Gehstrecke stehen bleiben muss, um eine Pause zu machen (Schaufensterkrankheit oder auch Claudicatio spinalis Symptomatik). Ein Vornüberbeugen des Rumpfes bringt häufig eine Linderung, so dass viele Patienten mit dieser Erkrankung dauerhaft gebeugt gehen, z.B. unter Verwendung eines Gehstockes oder eines Rollators. Bei einer Spinalkanalstenose der Lendenwirbelsäule können weiterhin Gefühlsstörungen sowie ein Kraftverlust in den Beinen auftreten.
Das Beschwerdebild der Spinalkanalstenose kann sich in zwei charakteristischen Krankheitsbildern in unterschiedlicher Ausprägung manifestieren. Das Hauptsymptom sind Beinschmerzen beim Gehen. Die zentrale Spinalkanalstenose verursacht häufig einen tiefsitzenden Rückenschmerz, bedingt durch die Verschleißprozesse, die mit der Erkrankung einhergehen (Bandscheibendegeneration, Arthrose der kleinen Wirbelgelenke, etc.). Eine Ausstrahlung über das Gesäß ein- oder beidseitig in die Ober- und Unterschenkel ist typisch. Bei der zentralen Spinalkanalstenose resultiert durch die zirkuläre Einengung (Kompression) des Duralschlauches eher eine beidseitige Symptomatik, wobei durchaus auch seitenbetonte radikuläre Beschwerden hinzutreten können. Im Stand, im Liegen und beim Vorneigen des Rumpfes kommt es in der Regel zu einer Besserung der Beschwerden. Fahrradfahren ist deshalb häufig besser möglich als längeres Gehen. Die Beinbeschwerden zwingen die Patienten, nach kurzen Gehstrecken Pausen zu machen. Darauf basiert der Name „orthopädische Schaufensterkrankheit“ (Patienten können nur noch von einem zum anderen Schaufenster gehen und müssen dann kurz pausieren). Je nach Ausprägung einer Stenose können auch Ruheschmerzen vorliegen. Rücken- und Beinschmerzen sowie ein Schweregefühl in den Beinen finden sich in bis zu 90 Prozent der Fälle. Lediglich ein Drittel der Patienten zeigt motorische oder sensible Auffälligkeiten an den Beinen (zum Beispiel Taubheitsgefühle oder Missempfindungen). Neurologische Auffälligkeiten (bis hin zu Funktionsstörungen der Blasen- oder Darmentleerung) sowie akute echte Muskellähmungen sind selten. Einengungen im Recessus lateralis (seitliche Nischen im Spinalkanal) führen im Gegensatz zur zentralen Spinalkanalstenose eher zu einem im Vordergrund stehenden Druckphänomen an einer einzelnen Nervenwurzel mit dazugehöriger einseitiger Beinschmerzsymptomatik und eher nachrangigen Rückenschmerzen. Hier kommt es nicht zu einer zirkulären Kompression des Duralschlauches. Es treten gehäuft sensible oder motorische Begleitsymptome auf. Schmerzen in Ruhe und auch das Ausbleiben einer Linderung von Beschwerden im Sitzen charakterisieren eine Recessus lateralis Stenose. Neben dem typischen Beinschmerz bei Druck auf die sogenannte L5-Nervenwurzel, welcher bei der am häufigsten vorkommenden Spinalkanalstenose in Höhe des vierten und fünften Lendenwirbels (L4/L5) auftritt, liegt häufig auch ein klassischer „Po-Schmerz“ vor, der durch die Versorgung der „Po-Muskulatur“ (Glutealmuskulatur) durch diesen Nerv bedingt ist.
Symptome der Neuroforamenstenose
Die Einengung der Neuroforamina kann zu einer Reizung oder Schädigung der Spinalnerven führen, was als Radikulopathie bezeichnet wird. Je nachdem, welche Nervenwurzel betroffen ist, kommt es zu Schmerzen, Missempfindungen oder neurologischen Ausfällen.
Diagnostik
Die Diagnose einer Spinalkanalstenose oder Neuroforamenstenose umfasst in der Regel folgende Schritte:
Anamnese: Die Beschreibung der typischen Schmerzen und subjektiven Beschwerden in Kombination mit dem passenden Alter legt bereits den Grundstein der Verdachtsdiagnose. Wichtig ist die Beschreibung des Verhältnisses zwischen Rücken- und Beinschmerz.
Körperliche Untersuchung: Der Arzt untersucht die Reflexe, die Muskelkraft und die Sensibilität des Patienten.
Bildgebende Verfahren:
Kernspintomographie (MRT): Erhärtet wird die Diagnose durch eine MRT-Untersuchung. Hier kann die beste Aussage über Ausmaß und Ursache der Einengung von Spinalkanal und Recessus lateralis getroffen werden. Bandscheiben, Bandstrukturen und Gelenke können ebenso wie Nerven gut differenziert werden. Zudem ist diese radiologische Untersuchungstechnik ohne Strahlenbelastung. Synovialzysten sind hervorragend abbildbar.
Computertomographie (CT): Eine CT-Untersuchung ist nur dann sinnvoll, wenn ein MRT nicht gemacht werden kann (bei Patienten mit Platzangst, Herzschrittmacher, etc.) oder wenn es um die exakte Beurteilung von knöchernen Strukturen gehen soll (zum Beispiel Knochensporn). Eine konventionelle Myelographie (Einbringen von Kontrastmittel mit einer Nadel in den Spinalkanal und Röntgen-Kontrolle der Verteilung des Kontrastmittels) mit anschließendem CT ist nur noch in Ausnahmefällen notwendig (zum Beispiel bei voroperierten Patienten mit Implantaten).
Röntgen: Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule im Stand in zwei Ebenen dienen der Orientierung bezüglich der Statik der Wirbelsäule. Fehlstellungen wie eine Skoliose oder Kyphose können hier identifiziert werden. Sogenannte Funktions-Röntgen-Aufnahmen sind bei Verdacht auf eine relevante Instabilität des engen Wirbelsäulensegmentes sinnvoll. Alternativ kann der Vergleich der im Liegen angefertigten MRT-Untersuchung mit dem im Stand durchgeführten Röntgen Hinweise auf Instabilitäten liefern.
Vorstellung bei weiteren Fachärzten: Zum Ausschluss der gefäßbedingten Schaufensterkrankheit (sogenannte periphere arterielle Verschlusskrankheit, PAVK) werden Patienten bei Verdacht auf begleitende Gefäßverengungen der Beine bei einem Facharzt für Gefäßchirurgie vorgestellt. In Einzelfällen kann eine Vorstellung beim Neurologen erfolgen, zum Beispiel zur elektrophysiologischen Untersuchung (Messung der Nervenfunktion) oder zum Ausschluss einer Polyneuropathie (Erkrankung der kleinsten Nervenendigungen, unabhängig von der Wirbelsäule).
Therapie
Die Behandlung von Spinalkanalstenosen und Neuroforamenstenosen richtet sich nach der Schwere der Symptome und dem Ausmaß der Einengung.
Konservative Therapie: Zunächst sollte jeder Patient konservativ behandelt werden (außer im Falle von frischen, echten, alltagsrelevanten Lähmungen). Die konservative Therapie beinhaltet die Aufklärung und Information des Patienten, die Anleitung zu einem aktiven Lebensstil, Physiotherapie, begleitende physikalische Therapiemaßnahmen und eine medikamentöse Therapie sowie im Einzelfall röntgengesteuerte Injektionen im Bereich der Wirbelsäule. Bleibt der Schmerz dauerhaft bestehen (Chronifizierung), kann bei mäßig ausgeprägten Stenosen eine sogenannte multimodale Schmerztherapie erfolgen auf Basis des Bio-Psycho-Sozialen Modells. Dies berücksichtigt, dass neben den körperlichen, also biologischen Veränderungen auch psychologische und soziale Auswirkungen vorliegen und behandelt werden sollten.
Operative Therapie: Führen konservative Maßnahmen nicht zu einer Besserung, die für den Patienten zufriedenstellend ist, sollten operative Therapien diskutiert werden. Gründe für eine Operation können neben einem therapieresistenten Beschwerdeverlauf ausgeprägte Schmerzen, die Reduzierung der Gehstrecke und Standzeit sowie natürlich neurologische Defizite sein. Ziel der Operation ist primär, den Spinalkanal im Bereich der Einengung zu erweitern und somit den Nerven genug Platz zu verschaffen. Diese sogenannte Dekompression hat primär das Ziel der Besserung der Beinbeschwerden. Es gibt zahlreiche operative Techniken der Dekompression. Moderne, Mikroskop-gestützte Verfahren in minimalinvasiver Technik sind hierbei in den Vordergrund getreten. Grundsätzlich sollte so sparsam wie möglich (das heißt stabilitätserhaltend) aber so ausgiebig wie nötig dekomprimiert werden. Eine alleinige Dekompression ist sinnvoll bei Patienten, die vor allem Beinbeschwerden beklagen (weniger Rückenschmerzen) und die keine relevanten Hinweise auf eine Instabilität zeigen. Patienten mit einer Instabilität zusätzlich zur Spinalkanalstenose sollten ergänzend zur Dekompression eine operative Stabilisierung, in der Regel eine sogenannte Instrumentationsspondylodese erhalten. Patienten, die zusätzlich zu ihren Beinschmerzen auch über relevante Rückenschmerzen klagen, profitieren häufig ebenfalls von einer zusätzlichen Spondylodese. Das Ziel des Eingriffs ist die Stabilisierung des Wirbelsäulenabschnitts und damit eine größtmögliche Reduzierung der Rückenschmerzen, die durch die degenerierte Bandscheibe oder die Arthrose der Wirbelgelenke bedingt sind. Derartige Stabilisierungseingriffe werden in der Regel mit dem Dekompressioneingriff kombiniert und gleichzeitig durchgeführt.
Upright-MRT
Das Upright-MRT Verfahren ermöglicht eine kernspintomographische Diagnostik aufrecht unter der natürlichen Gewichtsbelastung. Die Wirbelsäule z.B. lässt sich neben der neutralen, aufrechten Position auch unter Inklination, in Reklination, in lateraler Beugung oder auch in Rotation untersuchen. Durch die Upright-MRT Untersuchung, aufrecht unter der natürlichen Gewichtsbelastung, konnte eine ventrale Verlagerung des Wirbelkörpers LWK 4 gegenüber LWK 5 nachgewiesen werden, die in der konventionellen MRT-Untersuchung im Liegen nicht nachweisbar war. Beim Übergang in die Inklination ist eine zunehmende Anterolisthesis bei LWK 4/5 sichtbar mit Abnahme des ventrodorsalen Durchmessers des Spinalkanals auf dieser Etage. In der Aufrechten Position sind gegenüber den Liegendaufnahmen flache Bandscheibenprotrusionen auf den Ebenen LWK 2/3 und LWK 3/4 sichtbar. Durch die Funktionsaufnahmen unter der natürlichen Gewichtsbelastung lässt sich neben einem rechtsmediolateralen Bandscheibenprolaps zusätzlich lediglich in der Inklinationshaltung eindeutig ein Sequester abgrenzen, der in der Neutral- und Extensionsposition nur erahnt werden kann. Die Aufnahmen im Upright-MRT, aufrecht unter der natürlichen Gewichtsbelastung zeigen eine dorsale Verlagerung von LWK 4 gegenüber LWK 5 ohne wesentliche Einengung des ventrodorsalen Durchmessers des Spinalkanals.
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