Morbus Parkinson und Lewy-Körper-Demenz gehören neuropathologisch zur gleichen Krankheitsentität. Sie zeichnen sich neben der Kernsymptomatik (motorische und kognitive Störungen) auch durch Schlafstörungen aus, insbesondere die REM-Schlaf- Verhaltensstörung. Die REM-Schlaf-Verhaltensstörung ist damit ein Symptom beider Erkrankungen, sie kann beiden Erkrankungen aber auch als Frühsymptom vorausgehen.
Einführung
Demenz und Schlaf stehen in enger Verbindung, doch wird diese oft unterschätzt. Neuere Forschung zeigt: Schlechter Schlaf kann ein bedeutender Risikofaktor für Demenz sein und sogar frühe Warnzeichen liefern. Rund 1,84 Millionen Menschen leben in Deutschland derzeit mit einer Demenzerkrankung, wobei Alzheimer die häufigste Form darstellt, so die Deutsche Alzheimer Gesellschaft. Bis 2050 könnte die Zahl der Betroffenen auf bis zu 2,7 Millionen anwachsen. Während Forscher weltweit nach besseren Behandlungsmöglichkeiten suchen, rückt eine überraschende Entdeckung immer mehr in den Fokus der Wissenschaft.
Alpha-Synukleinopathien und ihre klinischen Ähnlichkeiten
Idiopathischer Morbus Parkinson (IMP) und die Lewy-Körper-Demenz („Lewy body dementia“, LBD) sind neurodegenerative Erkrankungen, die mit Schlafstörungen einhergehen. Sie gehören aus neuropathologischer Sicht zu den sogenannten Alpha-Synukleinopathien. Bei diesen Erkrankungen kommt es zur intrazellulären Ablagerung von aggregiertem Alpha-Synuklein, einem normalerweise löslichen Protein in den Nervenzellen, und damit zur Ausbildung von neuronalen Einschlusskörperchen, die sich im Perikaryon der Neurone als Lewy-Körper, in den Axonen als Lewy-Neuriten manifestieren und zu definierten Funktionseinschränkungen des Gehirns führen.
Beide Erkrankungen zeichnen sich neben einer gemeinsamen neuropathologischen Grundlage durch klinische Ähnlichkeiten wie extrapyramidal-motorische Störungen, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, psychopathologische Symptome wie optische Halluzinationen oder auch Schlafstörungen aus.
REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD) als Symptom und Frühsymptom
Eine charakteristische Schlafstörung, die bei beiden Erkrankungen auftritt, ist die REM-Schlaf-Verhaltensstörung („REM Sleep Behavior Disorder“, RBD), sie ist damit gleichzeitig ein wichtiges Symptom bei der Differenzialdiagnose von Demenzen. Die RBD kann aber auch als Frühsymptom dem Auftreten eines IMP oder einer LBD über Jahre vorausgehen. So geht das Krankheitsbild der RBD in ca. 18–63 % der Fälle in ein idiopathisches Parkinsonsyndrom (IPS) oder eine Multisystematrophie (MSA) über. Auch die Symptome Obstipation, Hyposmie und Miktionsstörungen können beiden Erkrankungen bereits Jahre vorausgehen.
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Die RBD, die zu den sogenannten Parasomnien zählt, kann somit als Symptom eines IMP oder einer LBD gesehen werden, sie kann symptomatisch auch bei weiteren Hirnschädigungen jeglicher Art (Ischämien, Tumoren, MS), durch entzündliche Prozesse oder auch unter der Gabe bestimmter Medikamente (u.a. Antidepressiva) auftreten. Sie ist aber auch als isoliertes Krankheitsbild im Sinne einer idiopathischen RBD (iRBD) beschrieben.
Die RBD ist durch eine fehlende Hemmung des physiologisch verminderten Muskeltonus im REM-Schlaf und eine damit einhergehende erhöhte Muskelaktivität charakterisiert. Als Folge treten motorische Bewegungen während des REM-Schlafs auf. Dadurch kommt es u.a. zum Ausagieren von Trauminhalten bis zu fremd- oder selbstschädigendem Verhalten. Beim Wecken berichten die Patienten häufig über Trauminhalte, die mit den beobachteten Bewegungen übereinstimmen.
Ursache der fehlenden Hemmung ist als Hauptläsionsort der pontine Coeruleus- Subcoeruleus-Komplex, indem durch die Läsion der inhibitorische Input auf die Muskelaktivität wegfällt. Zusätzliche Schlafprobleme treten bei RBD lediglich im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf auf und sind durch eine signifikant verminderte Gesamtschlafzeit charakterisiert. Sowohl die NREM-Stadien als auch der REM-Schlaf scheinen nicht wesentlich verändert zu sein. Darüber hinaus treten kognitive Defizite v.a. auf der Ebene des deklarativen Gedächtnisses und der Visuokonstruktion, aber auch in Teilbereichen der exekutiven Funktionen auf.
Bisher ist jedoch nicht geklärt, welche Patienten mit RBD eine der o.g. Krankheiten entwickeln und wie diese Patienten sich von denen mit einer idiopathischen RBD unterscheiden lassen. Forschungsergebnisse der letzten Jahre zeigen, dass sich RBD-Patienten, die im weiteren Krankheitsverlauf eine Alpha-Synuklein-bedingte Erkrankung entwickeln, im Vergleich zu iRBD-Patienten in einigen Symptomen signifikant unterscheiden. So geht eine RBD bei Patienten, die eine Beeinträchtigung im Farbensehen haben, signifikant häufiger in eine Alpha-Synukleinopathie über und geht - wie das Symptom der Hyposmie - der Entwicklung einer Alpha-Synukleinopathie um ca. 5 Jahre voraus.
Da die RBD wie oben beschrieben in einen IMP und eine LBD übergehen kann, sollten die betroffenen Patienten immer gut in Hinblick auf die Entwicklung motorischer wie auch kognitiver Störungen untersucht werden.
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Schlafstörungen bei Lewy-Körper-Demenz
Patienten mit Lewy-Körper-Demenz weisen neben dem Auftreten einer RBD weitere Veränderungen des Schlafs auf. Die Schlafeffizienz ist vermindert, der Wachanteil nach Schlafbeginn ist erhöht mit vermehrten Arousal- Reaktionen, zudem kommt es mit zunehmendem Alter zu einer Reduktion des REM-Schlafs und einer Verlangsamung der Frequenzen im REM-Schlaf. Die Verlangsamung der REM-Schlaf-Frequenz bei RBD-Patienten ist mit dem Auftreten von kognitiver Verschlechterung verbunden. Zudem muss bei diesen Patienten auch auf das Vorliegen weiterer primärer Schlafstörungen wie schlafbezogener Atemstörungen und Restless Legs oder auch periodischer Beinbewegungen während des Schlafs („periodic limb movement during sleep“, PLMS) geachtet werden.
Schlafstörungen bei Morbus Parkinson
Neben dem möglichen Vorliegen einer RBD hängen die bei Patienten mit IMP auftretenden Schlafstörungen sowohl von der Dauer als auch der Ausprägung und Progredienz der Krankheit ab. Dabei tritt neben einer Reduktion der Schlafeffizienz bzw. der Gesamtschlafzeit auch eine Störung der Schlafarchitektur auf. Auf kognitiver Ebene entwickeln IMP-Patienten regelmäßig Defizite in Teilen der exekutiven Funktionen, des Arbeitsgedächtnisses wie auch des deklarativen Gedächtnisses. Bei bis zu 50 % der Patienten entwickelt sich im Verlauf der Erkrankung eine Demenz.
Schlafstörungen gehören zu den häufigsten nicht motorischen Symptomen beim IMP, nahezu jeder Patient mit IMP leidet im Verlauf der Erkrankung darunter. Am häufigsten sind Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen, nächtliche Akinese und REM-Schlaf-Verhaltensstörung („REM sleep behaviour disorder“, RBD) mit nächtlichen Vokalisationen und komplexen Bewegungen. Diese Schlafstörungen nehmen mit Progression der Krankheit zu, ebenso die Tagesschläfrigkeit. Schwere Schlafunterbrechungen sind besonders häufig bei älteren Patienten mit On-off-Phänomen oder Halluzinationen. Plötzliches Einschlafen während des Tages tritt etwa 7-mal häufiger bei Parkinsonpatienten als bei gesunden Älteren auf, abhängig von der Dauer der Erkrankung und in Zusammenhang mit der Gabe von L-Dopa.
REM-Schlaf und Demenzrisiko: Aktuelle Studienergebnisse
Eine aktuelle Studie im Wissenschaftsmagazin Nature Communications hat jetzt Zahlen für einen Zusammenhang zwischen Schlaf und Demenzrisiko vorgelegt. Daten von fast 8.000 Menschen über eine Zeit von 25 Jahren wurden dazu ausgewertet. Das ist wichtig, weil sich eine Demenz meist über solche längeren Zeiträume entwickelt. Die Ergebnisse zeigten, dass Teilnehmende mit durchschnittlich sieben Stunden Nachtruhe im Alter die niedrigste Demenzrate hatten. Bei jenen mit kürzeren Schlafzeiten trat eine Demenz hingegen um 30 Prozent öfter auf.
Melbourne - Menschen, die im höheren Alter nachts nur wenig REM-Schlaf haben, könnten langfristig ein erhöhtes Demenzrisiko besitzen. Dafür sprechen die Ergebnisse einer Beobachtungsstudie, deren Ergebnisse Forscher um Matthew Pase an der Swinburne University in der Fachzeitschrift Neurology veröffentlichten.
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Die Forscher schlossen 327 Patienten in ihre Studie ein, die im Rahmen der Framingham Heart Study zwischen 1995 und 1998 unter anderem eine Polysomnographie erhielten. Die Patienten waren durchschnittlich 67 Jahre alt und wurden in den folgenden Jahre auf das Auftreten unterschiedlicher Erkrankungen hin untersucht. Die durchschnittliche Beobachtungszeit betrug zwölf Jahre.
Innerhalb der Beobachtungszeit entwickelten 32 Teilnehmer eine Demenz. Die Forscher überprüften die Ergebnisse der Schlafuntersuchung und betrachteten den Anteil der REM-Zeit an der gesamten Schlafdauer.
Sie stellten fest, dass eine relative Reduktion der REM-Schlafzeit von einem Prozent das Alzheimerrisiko um neun Prozent steigerte. Die Ergebnisse blieben auch in der multivariaten Analyse unter Berücksichtigung kardiovaskulärer Risikofaktoren, Medikation und Depressionen signifikant. Veränderungen anderer Schlafphasen zeigten keine Assoziation zum Demenzrisiko.
Albträume als Risikofaktor
Beim 10. Kongress der European Academy of Neurology (EAN) wurde eine neue Studie vorgestellt, die zeigte, dass Albträume in mittleren Lebensjahren mit einem deutlich erhöhten Risiko für eine spätere Demenz assoziiert sind. Dabei stellte sich heraus, dass diejenigen Patienten, die zu Studienbeginn wöchentlich Albträume angegeben hatten, ein vierfach höheres Risiko hatten, später an Demenz zu erkranken. Darüber hinaus hatten ältere Erwachsene, die über Albträume berichteten, ein zweifach erhöhtes Risiko für eine Demenz. Es bleibt unklar, ob diese Träume einen kausalen Risikofaktor darstellen, frühe Anzeichen einer beginnenden Demenz sind oder ob ein ganz anderer Mechanismus dahintersteckt.
In der aktuellen Studie wurde jedoch nicht untersucht, ob die Teilnehmer unter einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung litten. Prof. Dr. Sebastiaan Engelborghs, Lehrstuhlinhaber für Neurologie an der Vrije Universiteit Brussel, Brüssel, und Ko-Vorsitzender des EAN Scientific Panel on Dementia and Cognitive Disorders, kommentierte die Studie. Er erklärte, dass bekannt sei, dass REM-Schlaf-Verhaltensstörungen einer Demenz um viele Jahre vorausgehen können. Albträume oder beunruhigende Träume gehören dabei zu den Schlüsselsymptomen.
Therapie der idiopathischen RBD sowie der RBD bei IMP und LBD
Erstes Ziel bei der Behandlung der RBD muss die Sicherheit des Betroffenen und des Bettnachbarn wegen der erhöhten Verletzungsgefahr beim Ausagieren der Träume sein. Die Schlafumgebung sollte so eingerichtet sein, dass ein maximaler Schutz für den Betroffenen besteht. In einem nächsten Schritt sollte die Medikation im Hinblick auf mögliche auslösende oder verstärkende Effekte auf eine RBD überprüft und ggf. eine Umstellung der Medikation vorgenommen werden.
Die Behandlung der IMP- und LBDassoziierten RBD und der iRBD unterscheiden sich prinzipiell nicht. Pharmakologisch stehen für die Behandlung der RBD hauptsächlich Clonazepam und Melatonin zur Verfügung, wobei die Evidenzlage für beide Substanzen gering ist. Durch Clonazepam wird die phasische REM-Schlaf- Aktivität reduziert, eine Wirkung auf die tonische REM-Aktivität liegt nicht vor (Einnahme 30min vor dem Zubettgehen, Dosierung 0,25 bis 2mg). Eine Alternative ist Melatonin in einer Dosierung von 3–12mg ca. 2 Stunden vor dem Zubettgehen. Weitere Medikamente, die beschrieben wurden, sind Rivastigmin, Imipramin, Gabapentin, Carbamazepin, Clonidin, Clozapin, Quetiapin, Pramipexol. Es kann auch ein Behandlungsversuch mit REMSchlaf unterdrückenden Antidepressiva (v.a. SSRI, SNRI) vorgenommen werden.
Unter der ursächlichen Behandlung mit Dopamin-agonistischen Substanzen bei IMP oder Cholinesterasehemmern bei LBD kann es – durch die dadurch induzierte Zunahme des REM-Schlafs – auch zu einer Verschlechterung der RBD kommen, wenngleich für Donepezil auch ein positiver Effekt beschrieben ist. Daher ist beim Einsatz von Cholinesterasehemmern und dopaminergen Substanzen auf eine mögliche Entwicklung oder Intensivierung einer RBD zu achten und ggf. die Medikation anzupassen.
In jedem Fall sollten bei beiden Erkrankungen eine möglichst optimale Einstellung und Behandlung der Grunderkrankung vorgenommen werden.
Prävention und Lebensstilfaktoren
Ein regelmäßiger, erholsamer Schlaf hilft, das Risiko einer Demenz zu senken. Guter Schlaf schützt die kognitive Funktion und kann neurodegenerativen Erkrankungen entgegenwirken. Er ist damit ein relevanter Lebensstilfaktor zur Prävention. Wer seine Schlafqualität verbessert, kann demnach aktiv sein Demenzrisiko senken. Eine hochwertige Luftkernmatratze kann dazu beitragen den Schlaf zu verbessern. Auch kann die Ernährung oder Sport helfen keine Demenz zu entwickeln, die Ernährung sollte mediterran sein. Bedeutet reich an Obst, Gemüse, Fisch und Vollkornprodukten.
Da es derzeit keine Therapie gibt, die Demenz heilen kann, kommt der Prävention besondere Bedeutung zu. Empfehlungen beinhalten regelmäßige Schlafzeiten, körperliche Aktivität, Schlafhygiene sowie ärztliche Abklärung bei auffälligem Schlafverhalten.