Nervenschädigungen sind eine seltene, aber bedeutsame Komplikation bei dentoalveolären Eingriffen wie Zahnextraktionen, insbesondere im Unterkiefer. Der Nervus alveolaris inferior, ein Ast des Nervus trigeminus, ist nach dem Nervus lingualis der zweithäufigst betroffene Nerv im Kopf-Hals-Bereich. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnose, Behandlung und Prävention von Nervverletzungen im Zusammenhang mit Zahnextraktionen im Unterkiefer.
Ursachen von Nervverletzungen
Der Nervus alveolaris inferior kann aufgrund seines Verlaufs innerhalb des Knochens bei verschiedenen zahnärztlichen Eingriffen geschädigt werden, darunter:
- Operative Entfernung tief verlagerter Weisheitszähne
- Dentoalveoläre Eingriffe
- Zahnextraktionen der Molaren
- Überstopfung mit toxischem Wurzelfüllmaterial in den Nervenkanal
- Insertion von Implantaten
- Druckschädigungen des Nervs
- Partielle oder totale Durchtrennungen
Während Schädigungen des Nervus alveolaris inferior meist im Rahmen von elektiven Eingriffen erfolgen und somit prinzipiell vermeidbar sind, sollte die Indikation insbesondere auch bei Weisheitszahnentfernung mit tiefer Verlagerung, fehlender Pathologien und ohne bestehenden Leidensdruck des Patienten streng geprüft und nicht leichtfertig gestellt werden.
Diagnostik von Nervverletzungen
Bei der klinischen Diagnostik spielt die Einteilung der Nervenschädigung eine große Rolle. Die Nervenverletzungen können je nach Ausprägungsgrad in eine Neuropraxie, Axonotmesis und Neurotmesis eingeteilt werden.
- Neuropraxie: Vorübergehende Schädigung der Nervenfunktion bei erhaltenen Strukturen (z. B. durch Drucklähmung durch ein Hämatom oder eine Entzündung).
- Axonotmesis: Kontinuitätsunterbrechung der Axone, wobei die nervenumgebenden Strukturen erhalten bleiben (z. B. bei einer Quetschverletzung).
- Neurotmesis: Schädigung der Axone und der umgebenden Hüllen bis hin zur totalen Durchtrennung (z. B. durch Zerreißung oder ein scharfes Trauma).
Die Regeneration des betroffenen Nervs erfolgt nach mikrochirurgischer Revision über Monate bis Jahre.
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Die klinischen Symptome bei Nervschädigungen fallen sehr unterschiedlich aus. Es können einerseits verstärkte Empfindungen von Reizen auftreten, zum anderen zeigt sich aber auch eine verminderte Wahrnehmung oder sogar ein kompletter Sensibilitätsausfall. Weiterhin können Missempfindungen oder abnorme Empfindlichkeiten auftreten.
Prävention von Nervverletzungen
Eine sorgfältige präoperative Planung ist entscheidend, um Nervverletzungen zu vermeiden. Zusätzliche Möglichkeiten zur genauen Lokalisation des Nervs bei medizinisch notwendigen Eingriffen bieten dreidimensionale radiologische Bildgebungen wie die digitale Volumentomographie (DVT), die Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT), um eine Schädigung des Nervs durch eine dezidierte chirurgische Planung zu vermeiden.
Vor einer schwierigen Extraktion ist eine 3D-Röntgenaufnahme (DVT) essentiell. Sie zeigt die genaue Topographie der Wurzeln und ihre Beziehung zum Unterkieferkanal. Durch genaue Diagnostik (3-D-Röntgenbild) kann das Risiko einer Verletzung vorher festgestellt werden. Besonders schonendes Vorgehen hilft auch in solchen Fällen, das Risiko einer Nervverletzung zu reduzieren.
Bei nervnahen Implantaten sind heutzutage Planungen unter Zuhilfenahme von 3D-Röntgen (CT, DVT) State-of-the-Art. Auch helfen spezielle Bohrerstopps bei der exakten Implantatbettaufbereitung um ein zu tiefes Bohren zu verhindern.
Um Schädigungen im Bereich von Nerven zu vermeiden, muss unbedingt darauf geachtet werden, dass der entsprechende Nerv bei der zahnärztlichen Behandlung maximal geschont wird. Grundsätzlich ist eine stumpfe Präparation anzuwenden. Während der Diagnostik müssen die anatomischen Strukturen genauestens untersucht werden. Um eine präzise räumliche Orientierung zu bekommen, ist oft eine radiologische Untersuchung in zwei Ebenen (gegebenenfalls auch dreidimensional) erforderlich. Wenn dies nicht erfolgt, entstehen Fehler durch Überlagerungen von Strukturen. Es wird empfohlen, einen Sicherheitsabstand von 2mm zum Nervenkanal einzuhalten. Zusätzlich muss während der OP darauf geachtet werden, die entsprechenden Nerven zu schonen und eventuell mit einem Instrument zu schützen.
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Behandlung von Nervverletzungen
Die Indikationen zu sofortigen mikrochirurgischen Revisionen am N. alveolaris inferior sind das frische Trauma mit Anästhesie des Nervs sowie überstopftes Wurzelfüllmaterial. Die Revision des Nervs sollte relativ früh erfolgen, da eine spätere Rekonstruktion des N. alveolaris inferior mit deutlich schlechteren Ergebnissen verbunden ist als die frühe. Auch bei geringeren Schädigungen können eine Revision der Nerven sowie eine externe Neurolyse indiziert sein, wenn bei geringeren Traumata der Verdacht auf eine fortbestehende Schädigung des Nervs, wie überpresstes endodontisches Füllmaterial oder Knochenfragmente, besteht.
Die Revision des Nervs sollte möglichst schonend, unter ständiger Kühlung bei der Anwendung rotierender Instrumente zur Freilegung des Nervs und unter Einsatz eines Operationsmikroskopes erfolgen. Ist der Nerv komplett oder teilweise durchtrennt, so sollte die mikrochirurgische epineurale oder perineurale Nervennaht erfolgen. Hierbei ist es wichtig, dass diese spannungsfrei erfolgt und beim Auftreten von Spannungen oder bei stärkeren Schädigungen längerstreckiger Areale durch das Trauma über eine autologe Nerventransplantation nachgedacht wird. Das Interponat wird analog der direkten Nervennaht koaptiert, so dass, abhängig vom Ausmaß des Traumas, entweder ein einzelner Faszikel oder der komplette Nerv rekonstruiert wird.
Falls eine Schädigung durch Lokalanästhesie vorliegt, ist in den meisten Fällen der Nervus lingualis betroffen. Zunächst wird die spontane Regeneration abgewartet. Zusätzlich erfolgt eine antiödematöse Therapie, um eine Kompression des Nervs durch ein Ödem zu vermeiden. Als Medikation erhält der Patient Steroide (z.B. Decortin) für drei bis vier Tage.
Eine medikamentöse Therapie, die den Regenerationsprozess des Nervs induziert oder fördert, ist nicht bekannt. Wenn die gesicherte Kontinuitätsunterbrechung eines Nervs vorliegt, muss der Nerv sofort oder durch eine frühe Sekundärrekonstruktion versorgt werden. Auf jeden Fall sollte die Therapie zeitnah erfolgen.
Zur Unterstützung der Regeneration von geschädigten Nerven werden verschiedene Formen der Akupunktur angewendet. Hierzu gehören die klassische Akupunktur der traditionellen chinesischen Medizin, bei der die gesetzte Nadel ohne weitere Manipulation belassen, erhitzt oder manuell stimuliert wird, sowie die Akupunktur mit Moxibution. Neuere Behandlungsmethoden sind die Akupunktur mit elektrischer Nadelstimulation und die aktivierte Akupunktur mit elektrischer Nadelstimulation.
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Rechtliche Aspekte
Bei jedem chirurgischen Eingriff muss der Patient gründlich über mögliche Risiken und Komplikationen aufgeklärt werden. Falls nach einer Operation eine Nervschädigung diagnostiziert wird, stellt sich die Frage, ob der Schaden vermeidbar war oder auf grobe Fahrlässigkeit zurückzuführen ist. Die Höhe des Schmerzensgeldes für Patienten, deren Nerv aufgrund einer zahnärztlichen Behandlung dauerhaft geschädigt ist, liegt zwischen 2.000 und 10.000 Euro.
Fallbeispiel
Eine 25-jährige Patientin wurde zur Abklärung und Therapie eines Taubheitsgefühls im Bereich des rechten Kinns überwiesen. Beim Hauszahnarzt war kurz zuvor der Zahn 47 wurzelkanalbehandelt und mit Guttapercha sowie einer Zinkoxid-Eugenol-Paste definitiv gefüllt worden. Die Patientin berichtete über einen zunehmenden Gefühlsverlust im Bereich der rechten Unterlippe, welcher bereits wenige Stunden nach der Wurzelkanalfüllung begonnen hätte.
Die radiologische Abklärung erfolgte mittels digitaler Volumentomographie (DVT). Hierbei stellte sich in den Canalis mandibulae überpresstes Wurzelkanalfüllmaterial dar.
Im Rahmen des Eingriffs erfolgte in Lokalanästhesie zunächst eine vestibuläre Schnittführung Regio 47 mit einer mesialen Entlastung. Nach Elevation eines Mukoperiostlappens wurden die Wurzelspitzen des Zahns 47 mit rotierenden Instrumenten und dann mit dem Piezosurgery-Gerät dargestellt. Im Anschluss an die Trennung und Entfernung der Wurzelspitzen konnte das verbliebene Wurzelkanalfüllmaterial unter Zuhilfenahme eines Mikroskops und Schonung des Nervus alveolaris inferior aus dem Canalis mandibulae geborgen werden.
Die Patientin berichtete schon unmittelbar post operationem bei Nachlassen der Wirkung der Lokalanästhesie über eine deutliche Besserung der Symptomatik. Der dumpfe Schmerz hatte nachgelassen, und im zuvor gefühlslosen Areal war bereits eine Hypästhesie zu beschreiben. Im weiteren Verlauf stellte sich nach mehreren Wochen ein kribbelndes Gefühl auf Berührung ein. Nach sechs Monaten konnte radiologisch eine Verdichtung der ossären periapikalen Strukturen festgestellt werden. Die Parästhesie war zu diesem Zeitpunkt noch geringgradig erhalten, jedoch für die Patientin im Alltag nicht mehr von Relevanz.
Die 1 Jahr post operationem durchgeführte Kontrolle zeigte radiologisch eine vollständige Reossifikation des periapikalen Bereichs des Zahnes 47. Es bestand nach wie vor eine minimale Parästhesie, aber die Patientin wünschte diesbezüglich keine weiteren Verlaufskontrollen.