Schlaganfall und EKG-Veränderungen: Vorhofflimmern im Fokus

Vorhofflimmern ist die weltweit häufigste Herzrhythmusstörung und betrifft in Deutschland etwa 2 % der Bevölkerung. Angesichts der demografischen Entwicklung in Deutschland wird die Zahl der Betroffenen voraussichtlich steigen, da Vorhofflimmern vor allem bei älteren Menschen auftritt. Sowohl vorübergehendes (d.h. wiederholtes, kurzzeitiges) als auch dauerhaftes Vorhofflimmern sind mit einem deutlich erhöhten Schlaganfallrisiko verbunden. Es wird geschätzt, dass Vorhofflimmern derzeit etwa jeden fünften Schlaganfall in Deutschland verursacht. Schlaganfallpatienten mit Vorhofflimmern haben im Vergleich zu Schlaganfallpatienten ohne Vorhofflimmern ein höheres Risiko für einen erneuten Schlaganfall. Der Nachweis von Vorhofflimmern ist daher wichtig, stellt jedoch aufgrund des oft nur vorübergehenden Auftretens und der häufigen Symptomlosigkeit eine diagnostische Herausforderung dar.

Die MonDAFIS-Studie: Verbesserte Detektion von Vorhofflimmern

Die MonDAFIS-Studie ("Impact of standardized MONitoring for Detection of Atrial Fibrillation in Ischemic Stroke") untersucht den Wert eines erweiterten stationären EKG-Monitorings zur Entdeckung von bisher unbekanntem Vorhofflimmern bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall. Im Rahmen der randomisierten MonDAFIS-Studie erhält die Hälfte der eingeschlossenen Patienten zusätzlich ein Langzeit-EKG mit einer Aufzeichnungsdauer von bis zu sieben Tagen. An etwa 35 Studienzentren in Deutschland mit zertifizierter Stroke Unit sollen über einen Zeitraum von etwa zwei Jahren insgesamt 3470 Patienten eingeschlossen und über zwei Jahre nachbeobachtet werden. Ziel ist es, zu klären, ob eine bessere Detektion von Vorhofflimmern durch ein verlängertes stationäres EKG-Monitoring einen relevanten Einfluss auf die medikamentöse Schlaganfallprävention hat und möglicherweise dazu beitragen kann, weitere kardiovaskuläre Ereignisse zu verhindern. Die Studienzentrale der durch das Centrum für Schlaganfallforschung Berlin (CSB) organisierten MonDAFIS-Studie befindet sich an der Charité - Universitätsmedizin Berlin. Studienleiter ist Prof. Dr. Matthias Endres.

Vorhofflimmern und seine Mechanismen

Das Herz besteht aus zwei Vorhöfen und zwei größeren Herzkammern. Bei einem regulären Herzschlag ziehen sich erst die Vorhöfe zusammen, um das Blut in die Herzkammern zu pumpen. Im Anschluss pumpen die Herzkammern das Blut in den Kreislauf. Beim Vorhofflimmern ziehen sich die Vorhöfe häufiger zusammen als die Herzkammern, der Puls ist unregelmäßig. Der Nachweis von Vorhofflimmern mittels eines EKGs stellt eine diagnostische Herausforderung dar, da Vorhofflimmern bei einem Teil der Patienten ohne klinische Symptome einhergeht und (gerade zu Beginn der Erkrankung) auch nur intermittierend auftreten kann.

Ischämischer Schlaganfall versus Hirnblutung

Etwa 85 Prozent aller Schlaganfälle werden durch einen (zumindest zwischenzeitlichen) Verschluss eines hirnversorgenden Blutgefäßes bedingt. Man spricht in diesem Fall von einem sogenannten "ischämischen Schlaganfall". Etwa 15 Prozent aller Schlaganfälle werden hingegen durch eine Blutung im Gehirn bedingt.

Studiendesign und Definitionen

In einer randomisierten Studie wird eine Studiengruppe, die die zu prüfende Therapie oder Behandlung erhält, mit einer Kontrollgruppe verglichen. Die Zuordnung zu diesen Gruppen erfolgt nach dem Zufallsprinzip. Ein kardiovaskuläres Ereignis betrifft das Herz oder das Gefäßsystem, wie beispielsweise ein Herzinfarkt oder ein Schlaganfall. Eine Stroke Unit ist eine Spezialstation zur Behandlung und Therapie von Schlaganfallpatienten.

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Vorhofflimmern als Auslöser zerebraler Ischämien

Vorhofflimmern ist ein häufiger Auslöser zerebraler Ischämien. Obwohl die aktuelle Definition in den Vorhofflimmern-Leitlinien eine minimale Episodendauer von 30 Sekunden voraussetzt, ist es bislang nicht gesichert, wie lange die Arrhythmie andauern muss, um das Risiko für ein thromboembolisches Ereignis zu erhöhen. Dabei ist insbesondere die Relevanz kürzerer supraventrikulärer (SV-) Salven (< 30 Sekunden), einem in prolongierten Langzeit-EKG-Aufzeichnungen häufigem Phänomen, bislang nicht klar. Es ist bekannt, dass mit Vorhofflimmern assoziierte Schlaganfälle allgemein schwerere Defizite nach sich ziehen.

FIND-AF Studie: Analyse von Vorhofflimmern-Episoden

Eine retrospektive Analyse von Daten aus der prospektiven observatorischen Find-AF-Studie (ISRCTN46104198), die als Kooperationsprojekt der Klinik für Kardiologie & Pneumologie sowie der Klinik für Neurologie an der Universitätsmedizin Göttingen durchgeführt wurde. Patienten mit Verdacht auf akute zerebrale Ischämie wurden eingeschlossen, diejenigen ohne Vorhofflimmern im Aufnahme-EKG erhielten ein frühzeitig nach Schlaganfall appliziertes, prolongiertes, 7-tägiges Langzeit-EKG. Primäre Endpunkte der Studie waren die Definition von Prädiktoren für das Vorliegen von paroxysmalem Vorhofflimmern bei Patienten mit zerebraler Ischämie und die Evaluation der Wertigkeit einer frühzeitigen und prolongierten (7-tägigen) Langzeit-EKG-Aufzeichnung. Die Unterteilung der Vorhofflimmer-Subgruppen in dieser Analyse basiert auf drei Studien, die anhand von Aufzeichnungen implantierter Herzschrittmacher oder Cardioverter /Defibrillatoren die zur Auslösung einer Thromboembolie relevante Vorhofflimmern-Dauer untersuchten. Die längste SV-Salve wurde in einem 24-Stunden-EKG-Intervall ohne Vorhofflimmern bestimmt. Die Schlaganfall-Schwere wurde anhand der etablierten Skalen „National Institute of Stroke Scale“ (NIHSS) und „modified Rankin Scale“ (mRS) bestimmt. Initial wurden 281 Patienten in die Find-AF-Studie eingeschlossen, von denen 258 in diese Analyse eingingen. 43 zeigten bei Aufnahme ein Vorhofflimmern. 215 erhielten ein prolongiertes Langzeit-EKG. Davon wurde bei 27 (12,5%) während der Aufzeichnung ein paroxysmales Vorhofflimmern (4: > 24 h; 9: 6 h -24 h; 5: 6 min. - 6 h; 9: 30 s - 6 min.) nachgewiesen. 69 Patienten hatten SV-Salven ≥ 6 Schläge (10: > 20 Schläge; 59: 6 Schläge - 19 Schläge). 119 Patienten wiesen weder Vorhofflimmern, noch SV-Salven auf.

Ergebnisse der FIND-AF Studie

Wie in Abb. 2A und 2B gezeigt, hatten Patienten mit manifestem Vorhofflimmern (d.h. Während selbst bei Patienten mit Nachweis kurzer, manifester Vorhofflimmer-Episoden eine höhere Schlaganfall-Schwere vorlag, war diese selbst bei Patienten mit SV-Salven > 20 Schlägen nicht erhöht (Abb. Obwohl diese Analyse durch eine geringe Fallzahl limitiert wird und es sich bei Schlaganfall-induzierter Beeinträchtigung nur um einen Surrogat-Marker für ein thromboembolisches Ereignis handelt, implizieren unsere Ergebnisse, dass bereits kurze, manifeste Vorhofflimmer-Episoden mit einem erhöhten Thromboembolie-Risiko einhergehen könnten. Dahingegen scheinen selbst prolongierte SV-Salven keinen eigenständigen Risikofaktor für ein thromboembolisches Ereignis darzustellen. Die genaue Relevanz der SV-Salven bleibt unklar.

Verlängertes EKG-Monitoring zur Detektion von Vorhofflimmern

Ein verlängertes Elektrokardiogramm-(EKG-)Monitoring bei stationär behandelten Schlaganfallpatienten kann sinnvoll sein, um ein intermittierendes Vorhofflimmern (VHF) aufzudecken. Das berichten Wissenschaftler des Centrums für Schlaganfallforschung Berlin unter Beteiligung des Instituts für Klinische Epidemiologie und Biometrie der Julius-Maximilian-Universität Würzburg im Fachmagazin Lancet Neurology (DOI: 10.1016/S1474-4422(21)00067-3). VHF ist bekanntlich ein bedeutsamer Schlaganfallrisikofaktor. Patienten mit einem Schlaganfall ohne bis dato bekanntes VHF erhalten daher stationär auch mindestens ein 24-Stunden-Langzeit-EKG. Leitlinien empfehlen nunmehr eine EKG-Aufzeichnung über 72 Stunden, um ein intermittierendes VHF zu entdecken und die Betroffenen leitliniengerecht zu behandeln. Viele Betroffene haben allerdings initial keine VHF-spezifischen Symptome, sondern nur ein sogenanntes intermittierend bestehendes VHF - dies kann der Standarddiagnostik entgehen.

Die MonDAFIS-Studie im Detail: Methodik und Ergebnisse

Die „MonDAFIS-Studie“ („The Impact of MONitoring for Detection of Atrial Fibrillation in Ischemic Stroke“) untersuchte daher den Einfluss eines EKG-Monitorings über bis zu 7 Tage auf die Rate der oralen Antikoagulation nach 12 Monaten. Außerdem erfassten die Forscher die Rate an stationär neu diagnosti­zier­tem VHF. Ein weiterer sekundärer Endpunkt war die Summe aus Schlaganfallrezidiven, Myokard­infark­te, schweren Blutungen und Gesamtmortalität nach 24 Monaten. Zwischen Dezember 2014 und September 2017 wurden insgesamt 3.465 Schlaganfallpatienten in 38 zertifizierten deutschen Stroke Units in die Studie eingeschlossen und randomisiert. 1.730 Patienten erhielten die stationäre Standarddiagnostik, 1.735 wurden in den Interventionsarm randomisiert und erhielten zusätzlich ein EKG-Monitoring über bis zu 7 Tage. Nach 12 Monaten zeigte sich, dass 13,7 % der Patienten in der Interventionsgruppe und 11,8 % der Patienten in der Kontrollgruppe eine orale Antikoagulation erhielten, dieser Unterschied zwischen den Gruppen war jedoch nicht signifikant (p=0,134). Die Rate der Patienten, bei denen stationär ein VHF diagnostiziert wurde, war jedoch in der Interven­tions­gruppe signifikant höher als in der Kontrollgruppe (5,8 % vs. 4,0 %, p=0,024). Die anderen sekundäre­ren Endpunkte unterschieden sich nicht signifikant.

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Einschätzung der Studienergebnisse

Wolf-Rüdiger Schäbitz, Pressesprecher der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), sieht in den Studiendaten ein Qualitätsmerkmal der Schlaganfallversorgung in Deutschland. Jan F.

Vorhofflimmern: Ein Risikofaktor für Schlaganfall

Flimmern die Vorhöfe des Herzens, können sich dort Blutgerinnsel bilden, die mit dem Blutstrom in die Hirnarterien gelangen und dort zu einem Gefäßverschluss führen können. Die Folge ist ein so genannter „ischämischer Schlaganfall“. Vor diesem Hintergrund gehört das Elektrokardiogramm (EKG) des Herzens zur Standarddiagnostik nach einem Schlaganfall. Wird dann ein Vorhofflimmern als mögliche Ursache des Schlaganfalls erkannt, ist eine „blutverdünnende“ Therapie angezeigt, um das Risiko eines erneuten Schlaganfalls bestmöglich zu senken. Kann kein Vorhofflimmern nachgewiesen werden, erhalten die Betroffenen zwar standardmäßig Acetylsalicylsäure zur Blutverdünnung.

Die Frage der optimalen EKG-Aufzeichnungsdauer

Wie lange eine EKG-Aufzeichnung bei Schlaganfallpatienten durchgeführt werden sollte, ist bisher nicht abschließend geklärt. Die Frage ist allerdings auch von dem Hintergrund begrenzter Ressourcen im Gesundheitssystem relevant. Die MonDAFIS Studie wurde am Centrum für Schlaganfallforschung Berlin der Charité - Universitätsmedizin Berlin intendiert und unter Leitung von Professor Matthias Endres durchgeführt. Als Studienkoordinator fungierte Professor Karl Georg Häusler, der inzwischen als Leitender Oberarzt an der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Uniklinikums Würzburg tätig ist. Das Würzburger Klinikum beteiligte sich gemeinsam mit 38 weiteren deutschen Studienzentren an der Rekrutierung der 3.465 Studienpatienten.

Die Herausforderung der Symptomlosigkeit

Der Schlaganfallexperte Professor Häusler erläutert: „Viele Patientinnen und Patienten bemerken zunächst keine für ein Vorhofflimmern spezifischen Symptome, was dessen Nachweis auch bei Schlaganfallpatienten erschwert. Im Rahmen der MonDAFIS-Studie erhielten die Studienpatienten, die in die Kontrollgruppe randomisiert wurden, die am jeweiligen Studienzentrum etablierte Standard-EKG-Diagnostik. In der Interventionsgruppe wurde während des stationären Aufenthalts zusätzlich ein EKG-Monitoring über bis zu sieben Tage durchgeführt, das innerhalb weniger Tage im kardiologischen Studienzentrum ausgewertet wurde. Anhand der MonDAFIS-Studie zeigte sich, dass die Rate der Patientinnen und Patienten, bei denen stationär ein Vorhofflimmern diagnostiziert wurde, in der Interventionsgruppe signifikant höher war als in der Kontrollgruppe, obwohl diese einen hohen diagnostischen Standard aufwies. Das Flimmern wurde dabei vornehmlich bei Schlaganfallpatienten nachgewiesen, die zumindest 65 Jahre alt waren. Der primäre Studienendpunkt unterschied sich hingegen in beiden Studienarmen nicht signifikant: die Rate der Schlaganfallpatienten, die ein Jahr nach Studieneinschluss Blutverdünnern in Form von Tabletten einnahmen. Ebenso wenig unterschied sich die Gesamtzahl eines erneuten Schlaganfalls, einer schweren Blutung, eines Herzinfarkts oder von Todesfällen jedweder Ursache.

Pragmatisches Fazit der Deutschen Gesellschaft für Neurologie

Professor Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft Neurologie, zog deshalb ein pragmatisches Fazit: „Es empfiehlt sich, das EKG-Monitoring zumindest bei älteren Schlaganfallpatientinnen und -patienten über 65 Jahre bis zur stationären Entlassung fortzuführen.

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Vorhofflimmern und Schlaganfall: Eine Zusammenfassung

Vorhofflimmern (VHF) ist ein wichtiger Schlaganfall-Risikofaktor. Betroffene werden nach einem ischämischen Schlaganfall zur Rezidiv-Prophylaxe antikoaguliert. Patientinnen und Patienten ohne bekanntes VHF erhalten hingegen Thrombozytenfunktionshemmer, die in der Schlaganfallprävention bei VHF weit weniger effektiv sind. Ein intermittierendes VHF kann der Standarddiagnostik entgehen. Vorhofflimmern (VHF) ist ein bedeutsamer Schlaganfall-Risikofaktor. Bekannt ist, dass Menschen mit VHF ein vier- bis fünffach erhöhtes Risiko haben, eine zerebrale Ischämie zu erleiden. Hintergrund: Flimmern die Vorhöfe, können sich dort kleine Blutgerinnsel bilden, die mit dem Blutstrom über die Herzkammer, Aorta und die Halsschlagadern in die Hirnarterien gelangen und zu einem Gefäßverschluss führen können. Die Folge ist ein ischämischer Schlaganfall. Das Elektrokardiogramm (EKG) des Herzens gehört daher zu Standarddiagnostik nach einem Schlaganfall, um VHF als mögliche Ursache zu erkennen und durch eine antikoagulatorische Therapie das Risiko eines Schlaganfall-Rezidivs zu senken. Viele Betroffene haben allerdings initial keine VHF-spezifischen Symptome und nur ein intermittierend bestehendes VHF, das daher nur bei einer verlängerten EKG-Ableitung erkannt wird. Bei Patientinnen/Patienten mit einem Schlaganfall ohne bis dato bekanntes VHF wird daher stationär auch mindestens ein 24-Stunden-Langzeit-EKG durchgeführt. Leitlinien empfehlen nunmehr eine EKG-Aufzeichnung über 72 Stunden, um ein intermittierendes VHF zu entdecken und die Betroffenen leitliniengerecht zu behandeln.

Die MonDAFIS-Studie: Zielsetzung und Ergebnisse im Detail

Die „The Impact of MONitoring for Detection of Atrial Fibrillation in Ischemic Stroke“ (MonDAFIS)-Studie [1], die in Lancet Neurology publiziert wurde, ist eine Investigator-initiierte Studie unter Federführung des Centrums für Schlaganfallforschung Berlin und unter Beteiligung des Instituts für Klinische Epidemiologie und Biometrie der Julius-Maximilian-Universität Würzburg. Das Ziel der Studie war es, den Einfluss eines bis zu maximal sieben Tage verlängerten additiven EKG-Monitorings bei stationär behandelten Patientinnen und Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) auf die Rate der oralen Antikoagulation nach zwölf Monaten zu erheben. Weiterhin wurde die Rate an stationär neu diagnostiziertem VHF ausgewertet. Zwischen Dezember 2014 und September 2017 wurden insgesamt 3.465 Schlaganfallpatienten in 38 zertifizierten deutschen Stroke Units in die Studie eingeschlossen und randomisiert. 1.730 Patientinnen und Patienten erhielten die stationäre Standarddiagnostik, 1.735 wurden in den Interventionsarm randomisiert und erhielten zusätzlich ein EKG-Monitoring über bis zu sieben Tage. Nach zwölf Monaten zeigte sich, dass 13,7 Prozent der Patientinnen und Patienten in der Interventionsgruppe und 11,8 Prozent der Patientinnen und Patienten in der Kontrollgruppe eine orale Antikoagulation erhielten, dieser Unterschied zwischen den Gruppen war jedoch nicht signifikant (p=0,134). Die Rate der Patientinnen und Patienten, bei denen stationär ein VHF diagnostiziert wurde, war jedoch in der Interventionsgruppe signifikant höher als in der Kontrollgruppe (5,8 Prozent vs. 4,0 Prozent, p=0,024). Die anderen sekundären Endpunkte unterschieden sich nicht signifikant, was laut Studienleiter Professor Dr.

Erklärungen für den neutralen Ausgang der MonDAFIS-Studie

Doch wie lässt sich der neutrale Ausgang der MonDAFIS Studie erklären? „Das hatte mehrere Gründe“, erklärt der Studienkoordinator Professor Dr. Karl Georg Häusler, Neurologische Klinik des Universitätsklinikums Würzburg: „Durch den pragmatischen Ansatz der Studie wurden auch Schlaganfallpatienten eingeschlossen, die ein vergleichsweise niedriges Risiko für VHF haben. So waren 43 Prozent aller Patientinnen und Patienten bei Studieneinschluss jünger als 65 Jahre alt. Professor Dr. med. Wolf-Rüdiger Schäbitz, Pressesprecher der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), sieht in den Studiendaten ein Qualitätsmerkmal der Schlaganfallversorgung in Deutschland.

Schlussfolgerungen für den klinischen Alltag

Was also kann aus den vorliegenden Daten für den klinischen Alltag geschlussfolgert werden? Das pragmatische Fazit von Professor Dr. Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft Neurologie (DGN), lautet, ein EKG-Monitoring zumindest bei älteren Schlaganfallpatientinnen und -patienten über 65 Jahre bis zur stationären Entlassung fortzuführen.

Weitere Aspekte im Zusammenhang mit Schlaganfall und EKG-Veränderungen

Vaskuläre Erkrankungen sind in den Industrieländern die häufigste Ursache für Tod oder dauerhafte Behinderung. Nicht selten treten aufgrund der hohen Komorbidität Schlaganfall und Herzinfarkt gleichzeitig auf. Deshalb überrascht es nicht, dass Troponinerhöhungen und EKG-Veränderungen nach akuter zerebraler Ischämie relativ häufig zu beobachten sind. Nicht immer handelt es sich bei entsprechenden Veränderungen aber um ein zusätzliches akutes Koronarsyndrom. Vielmehr legen experimentelle und klinische Daten nahe, dass es insbesondere nach Subarachnoidalblutung (SAB), aber auch nach ischämischem Hirninfarkt zu einer neurogen vermittelten myokardialen Schädigung kommen kann, die nicht Ausdruck einer ischämischen Herzerkrankung ist. In jedem Fall stellen Troponinerhöhungen und EKG-Veränderungen nach zerebraler Ischämie einen relevanten negativen prognostischen Faktor dar.

Vorhofflimmern: Symptome und Risikofaktoren

Beim Vorhofflimmern treten ungeordnete elektrische Impulse in den Vorhöfen auf. Der Herzschlag gerät mit über 100 Schlägen pro Minute aus dem natürlichen Takt. Das ist zwar nicht direkt lebensbedrohlich, kann jedoch zu gefährlichen Folgeschäden wie einem Schlaganfall führen. Denn das unregelmäßige Schlagen führt zu gestörten Blutströmungen. Dadurch können sich Blutgerinnsel im Herzen bilden, die mit dem Blutstrom ins Gehirn gelangen. Dort besteht die Gefahr, dass sie eine Arterie verstopfen (Embolie) und einen Schlaganfall auslösen. Einige Menschen spüren bei Vorhofflimmern eines oder mehrere der folgenden Symptome:

• Herzklopfen, „Herzstolpern“
• Atemnot und Kurzatmigkeit auch in Ruhezuständen
• Brustschmerzen
• Unruhegefühl und Angstzustände
• Schwindel und Benommenheit
• Erschöpfung
• Schwitzen

Leider verläuft die Herzrhythmusstörung bei etwa jedem dritten Betroffenen symptomlos, sodass die Krankheit oft nur schwer feststellbar ist. Es gibt bestimmte Faktoren, die zur Entstehung des Vorhofflimmerns beitragen:

• Bluthochdruck / Diabetes/ Adipositas (starkes Übergewicht)
• Herzerkrankungen wie: Herzschwäche, Entzündungen des Herzmuskels oder Herzinfarkt
• Chronische Lungenerkrankungen (COPD)
• Überfunktion der Schilddrüse

Weitere Risikofaktoren sind ein hohes Lebensalter und ein ungesunder Lebensstil mit übermäßigem Alkoholgenuss, viel fettem Essen und schädlichem Stress.

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