Schlaganfall im Kleinhirn und Hirnstamm: Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten

Ein Schlaganfall ist eine zeitkritische Erkrankung des Gehirns, die mit einer plötzlich auftretenden Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses (ischämischer Insult) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) assoziiert ist. Abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß des unterversorgten Hirnareals kommt es zu kognitiven, sensorischen und motorischen Funktionsstörungen. Die Prognose nach einem Schlaganfall richtet sich nach Ursache, Art und Umfang der Läsion sowie dem Zeitpunkt der therapeutischen Intervention.

Einführung

Der Schlaganfall stellt eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen dar und kann verschiedene Bereiche des Gehirns betreffen. Besonders kritisch sind Schlaganfälle im Kleinhirn und Hirnstamm, da diese Regionen essenzielle Funktionen steuern. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten von Schlaganfällen in diesen Bereichen, um Betroffenen und Angehörigen ein umfassendes Verständnis zu ermöglichen.

Was ist ein Schlaganfall im Kleinhirn?

Ein Schlaganfall am Kleinhirn kann entweder ein Hirninfarkt oder eine Hirnblutung sein.

Kleinhirninfarkt (ischämischer Schlaganfall)

Bei einem ischämischen Schlaganfall im Kleinhirn (Kleinhirninfarkt) kommt es zu einem Verschluss der zuführenden Arterien. Die Hirnnervenzellen gehen aufgrund einer Sauerstoffunterversorgung zugrunde. Kleinhirninfarkte sind mit einem Anteil von 2 bis 3 Prozent aller ischämischen Schlaganfälle eher selten. Ursachen können sein:

• Verstopfung durch einen gelösten Blutpfropfen aus dem Herzen (Kardioembolie)
• Gefäßverschlüsse oder -aufrisse (Dissektion) von kleineren Gefäßen wie der hinteren unteren Kleinhirnarterie (PICA)
• Größere Gefäße wie die Wirbelarterie (Arteria vertebralis)

Kleinhirnblutung (hämorrhagischer Schlaganfall)

Die häufigere Form unter Kleinhirnschlaganfällen ist die Kleinhirnblutung. Hierbei kann es durch erhöhten Blutdruck (hypertensive Krise), Gefäßmissbildungen (Kavernome) oder blutverdünnende Medikamente zur Blutung kommen.

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Funktion des Kleinhirns

Das Kleinhirn lässt sich als höchste Kontrollinstanz zur Koordination von Bewegungsabläufen beschreiben. In engem Zusammenspiel mit dem Großhirn fungiert es als Koordinator für die gesamte Bewegung des Körpers, beeinflusst die Feinabstimmung maßgeblich und kontrolliert die Muskelgrundspannung (Tonus).

Symptome eines Kleinhirnschlaganfalls

Aufgrund der motorischen Aufgaben, die das Kleinhirn erfüllt, kommt es bei einem Schlaganfall im Kleinhirn zur Störung der Fähigkeit zur koordinierten Bewegung. Schädigungen im Bereich des Kleinhirns führen hauptsächlich zu:

• Gleichgewichtsstörungen
• Doppelbilder bei einer Augenkoordinationsstörung (Nystagmus)
• Bewegungsstörungen wie ein erhöhter Grundspannungszustand
• Störungen der Bewegungskoordination
• Unkontrollierte bis überschießende Bewegungen (Ataxie)
• Kopfschmerzen und Bewusstseinstrübungen (Vigilanz) bei Hirnschwellungen (Ödeme)
• Gangunsicherheit, Drehschwindel, Übelkeit und Erbrechen

Diagnose

Die Diagnosestellung ist beim Schlaganfall von besonderer Bedeutung, da sich die Therapie je nach festgestellter Art (Infarkt oder Blutung) unterscheidet.

• Hirnblutungen sind in der Computertomographie (CT) immer sichtbar.
• Kleine oder frische Kleinhirninfarkte können nur in der Kernspintomographie (MRT) sichtbar gemacht werden.
• Auch das Auftreten einer Gefäßmissbildung (Kavernom) lässt sich nur im MRT darstellen.

Therapie des Kleinhirnschlaganfalls

Die Therapiemöglichkeiten des ischämischen Kleinhirnschlaganfalls unterscheiden sich nicht von denen bei Hirninfarkten in anderen Teilen des Gehirns.

• Thrombolyse: Ist die Blutversorgung des Kleinhirns durch eine Gefäßverstopfung reduziert, kann eine Thrombolyse angewendet werden. Dabei wird ein Medikament, welches Blutgerinnsel auflösen kann, so schnell wie möglich über eine Vene verabreicht.
• Thrombektomie: Lässt sich das Gerinnsel (Thrombus) nicht medikamentös auflösen und befindet sich in einem größeren Gefäß, kommt die mechanische Auflösung der Verstopfung (Thrombektomie) zum Einsatz. Diese kann bis zu sechs Stunden nach Symptombeginn angewandt werden.
• Kombinationstherapie: Ebenfalls denkbar ist eine Kombination beider Therapiemöglichkeiten, da vor allem bei Verschlüssen von größeren Arterien eine Lysetherapie nicht ausreicht.
• Konservative Behandlung: Leidet der Patient unter einer kleinen Blutung, kann diese konservativ mittels medikamentösen Blutdrucksenkern und Abwarten behandelt werden.
• Dekompressive Kraniektomie: Im Rahmen eines Kleinhirninfarktes kann es durch die Minderdurchblutung zu einer vermehrten Schwellung des Gehirnes, einem Ödem, kommen. Dieses führt zu einer vermehrten Kompression des vierten Ventrikels, wodurch das Hirnwasser nicht mehr abfließen kann. Um das zu verhindern, ergibt sich bei diesem Zustand des Patienten die Indikation zur dekompressiven Kraniektomie der hinteren Schädelgrube mit Duraeröffnung und Entfernung des infarzierten Kleinhirngewebes.

Rehabilitation nach Kleinhirnschlaganfall

Das Kleinhirn hat eine hohe Lernfähigkeit (Neuroplastizität). Die gesunde gegenüberliegende Kleinhirnhemisphäre kann schnell verlorengegangene Funktionen übernehmen. Auch wenn die Koordination und Steuerung von Gleichgewicht und Bewegung direkt nach der Schädigung im Kleinhirn beeinträchtigt ist, bedeutet das nicht, dass sich diese Fähigkeiten nicht mehr erlernen lassen.

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Je nach Bereich des Gehirns, Symptom und Funktionsfähigkeit vor Erkrankung sollten Therapiepläne speziell auf den Patienten und seine Bedürfnisse erstellt und schrittweise angepasst werden. Prägen sich die Schlaganfallsymptome bei Patienten besonders durch Störungen der Körperhaltung (Stammataxie) aus, lässt sich das Rehapotenzial als sehr gut beschreiben. Im Zentrum steht die Beseitigung der Schwierigkeiten bei der Ausführung von Bewegungen. Die Beeinträchtigung des Patienten im alltäglichen Leben sollte nach einem Schlaganfall als so gering wie möglich angestrebt werden. Gleichgewichtsstörungen sollen dabei minimiert und der Bewegungsfluss (Koordination) gleichzeitig maximiert werden.

Nach einem Kleinhirninfarkt erleben viele Patienten die Mobilisierung als große Herausforderung. Durch einen länger anhaltenden Schwindel und Probleme mit der Zielmotorik besteht sehr häufig eine große Unsicherheit beim Verlassen des Bettes. Pflegende und Physiotherapeuten wirken dem entgegen, indem sie mit Patienten schon früh das Verlassen des Bettes üben und Hilfsmittel wie hohe Gehwägen einsetzen.

Hirnstammbeteiligung bei Kleinhirninfarkten

Beschränkt sich der Hirninfarkt nicht nur auf das Kleinhirn, kann dies schwere Folgen nach sich ziehen. Aufgrund der unmittelbaren Nähe des Hirnstamms und der selben Gefäßversorgung durch die Wirbelarterie (Arteria vertebralis) kann deswegen eine Hirnstammbeteiligung oft mit einem Kleinhirninfarkt einhergehen.

Der Hirnstamm ist für die Steuerung von essenziellen Lebensfunktionen wie Atmung, Herzschlag und Blutdruck zuständig. Die bereits erwähnte PICA ist ein Ast der Wirbelarterie. Wenn sich diese durch den Infarkt verschließt, äußert sich das in einer Ischämie des Versorgungsgebietes im Gehirn (Wallenbergsyndrom). Dazu zählen:

• Sensibilitätsstörung mit herabgesetzter Druck- beziehungsweise Berührungsempfindung durch Beeinträchtigung des Trigeminus-Nerves (Hypästhesie)
• Heiserkeit
• Verschiedenste Sprachstörungen (Dysarthrie)
• Gaumensegellähmung, die in Schluckstörungen (Dysphagie) resultieren
• Schwerhörigkeit (Hypakusis)
• Einseitige Bewegungsstörungen der Extremitäten
• Horner-Syndrom

Prognose

Grundsätzlich gilt, dass jeder Schlaganfall anders ist, sich individuell äußert und deswegen auch die jeweilige Prognose nach einem Schlaganfall als spezifisch anzusehen ist. Hirnblutungen mit Hirnstammkompression haben deswegen eine schlechtere Prognose als Kleinhirnblutungen ohne Bedrängung. Auch die Prognose der Kleinhirninfarkte gliedert sich in den Bereich mit guter Aussicht ein. Je schneller und effizienter ein Patient nach einem Schlaganfall behandelt wird, desto mehr Nervenzellen im Gehirn können „gerettet“ werden.

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Sofern ein Schlaganfall-Patient schnelle ärztliche Versorgung bekommt und in speziellen klinischen Schlaganfall-Stationen untergebracht wird, ist das Spektrum an Therapie- und Rehamaßnahmen sehr groß. Bei einem akuten Schlaganfall gilt der Leitsatz „Time is brain“ (Zeit ist Gehirn). Das heißt, jede Minute zählt!

Allgemeine Informationen zum Schlaganfall

Schlaganfall: Eine Definition

Ein Schlaganfall (Apoplex) ist eine plötzlich auftretende zerebrovaskuläre Minderdurchblutung, die oft zu langandauernden Funktionseinschränkungen führt.

Häufigkeit und Epidemiologie

Jährlich erleiden weltweit 15 Millionen Menschen einen Schlaganfall. Davon sterben 5 Millionen, weitere 5 Millionen bleiben dauerhaft eingeschränkt. In Deutschland werden jährlich etwa 270.000 Schlaganfälle diagnostiziert. Die Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden, steigt mit zunehmendem Alter. Allerdings sind auch rund 30.000 Menschen unter 55 Jahren betroffen, selbst Kinder.

Weltweiter Anstieg der Schlaganfall-Last

Obwohl die altersstandardisierten Raten der Schlaganfallinzidenz und Mortalität gesunken sind, nimmt die absolute Zahl der Schlaganfälle aufgrund der demografischen Entwicklung und der steigenden Lebenserwartung weltweit zu.

Risikofaktoren

Generell gehen 87% der Schlaganfälle zu Lasten definierter Risikofaktoren. Unterschieden wird zwischen modifizierbaren und nicht beeinflussbaren Faktoren.

Modifizierbare Risikofaktoren

• Hoher Blutdruck
• Erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bzw. Übergewicht
• Diabetes
• Umwelt- bzw. Luftverschmutzung
• Rauchen
• Hoher Salzkonsum
• Bewegungsmangel
• Hyperlipidämie
• Vorhofflimmern
• Stress
• Alkoholkonsum
• Arteriosklerose
• Karotisstenose
• Ovulationshemmer
• Polyglobulie
• Endometriose (bei Frauen)

Nicht modifizierbare Risikofaktoren

• Alter und Geschlecht
• Genetische Prädisposition

Ursachen und Pathogenese

Ursächlich werden zwei Schlaganfall-Formen unterschieden: ein ischämischer Insult infolge eines thromboembolischen Gefäßverschlusses und ein hämorrhagischer Insult aufgrund einer intrazerebralen Blutung (ICB) oder Subarachnoidalblutung (SAB).

Ischämische Ursachen

Der ischämische Hirninfarkt wird umgangssprachlich als „weißer Schlaganfall“ bezeichnet. Die plötzliche Minderdurchblutung resultiert in der Regel aus Stenosen oder Verschlüssen hirnversorgender Arterien.

Folgende Situationen können eine ischämische Ursache bedingen:

• Makroangiopathie
• Mikroangiopathie
• Kardiale Embolie
• Andere Erkrankungen

Hämorrhagische Ursachen

Der hämorrhagische Schlaganfall wird umgangssprachlich als „roter Infarkt“ bezeichnet. Bei dieser Form geht Hirngewebe infolge einer Einblutung - meist aufgrund eines intrazerebralen Hämatoms - zugrunde. Ursache ist in der Regel ein rupturiertes Blutgefäß.

Symptome eines Schlaganfalls

Das klinische Bild eines Schlaganfalls ist äußerst heterogen. Beim ischämischen Insult sind die Beschwerden meist unspezifisch - mitunter fallen nur leichter Schwindel, kurzzeitiges Zittern oder eine kaum wahrnehmbare Gangunsicherheit auf. Auf einen hämorrhagischen Insult weisen beispielsweise akute Kopfschmerzen, Erbrechen und Nackensteifigkeit hin.

Klassische Symptome beim ischämischen Insult

• Plötzlich einsetzende Hemiparesen (Mundwinkel, Gesicht oder eine Körperhälfte)
• Artikulationsstörungen (oft mit verwaschener Sprache)
• Dysphagie
• Aphasie
• Apraxie
• Ataxie
• Sehbeeinträchtigungen (zum Beispiel Diplopie, Hemianopsie, Quadrantenanopsie oder Herdblick)
• Bewusstseinseinschränkungen

Akuttherapie des Schlaganfalls

Nach einem akuten Schlaganfall versuchen Ärzte zunächst die Schäden im Gehirn des Patienten möglichst zu minimieren. In vielen Kliniken gibt es spezielle Abteilungen für Schlaganfall-Patienten, sogenannte „Stroke Units“, die auf die multidisziplinäre Behandlung von Schlaganfällen spezialisiert sind.

• Thrombolyse: Hat ein Blutgerinnsel den Apoplex ausgelöst, erfolgt - wenn möglich - die sogenannte Thrombolyse oder „Lyse-Therapie“. Dabei werden dem Schlaganfall-Patienten Medikamente verabreicht, die das Blutgerinnsel auflösen sollen. Diese Therapie ist in Einzelfällen bis zu neun Stunden nach dem Auftreten ersten Symptome möglich.
• Thrombektomie: Als weitere Methode steht die sogenannte Thrombektomie zur Verfügung, wenn größere Blutgefäße im Gehirn verschlossen sind. Hierbei handelt es sich um ein katheterbasiertes Verfahren, bei dem ähnlich wie bei einer Herzkatheteruntersuchung versucht wird, das verschlossene Gefäß wieder zu eröffnen. Hierzu wird der Katheter über die Leistenarterie eingeführt.
• Kombinationstherapie: Wenn möglich, versuchen Ärztinnen und Ärzte, beide Verfahren (Thrombolyse und Thrombektomie) zu kombinieren. Die Erfolgsaussichten sind umso größer, je früher nach Auftreten der Symptome die Behandlung erfolgen kann.
• Operation bei Hirnblutung: Ist der Apoplex Folge einer Hirnblutung, so wird der Patient möglicherweise am offenen Gehirn operiert. Dieses Verfahren kommt jedoch nicht bei allen Hirnblutungen zur Anwendung, sondern hängt von der Art und Lokalisation der Blutung ab.
• Überwachung und Intensivmedizin: In der Regel erfolgt die Überwachung auf der „Stroke Unit“, um den Blutdruck rasch zu senken und Komplikationen früh zu erkennen und zu behandeln. Bewusstlose oder beatmungspflichtige Patienten kommen direkt auf die Intensivstation und werden ganzheitlich überwacht.

Rehabilitation nach Schlaganfall

Die Rehabilitation nach einem Schlaganfall ist stets individuell, denn letztlich gleicht kaum ein Schlaganfall dem anderen. Der Krankenhausaufenthalt nach einem Schlaganfall dauert etwa sieben bis zehn Tage an. Nach diesem Krankenhausaufenthalt sind weiterführende Reha-Maßnahmen sinnvoll.

Frührehabilitation

Oberstes Ziel der Frührehabilitation (kurz: Frühreha) nach einem Schlaganfall ist es, die körperlichen Funktionen wiederherzustellen. Besonderes Augenmerk gilt hierbei den Körperfunktionen, die durch den Schlaganfall womöglich geschädigt wurden. Je früher geeignete Therapiemaßnahmen und Übungen umgesetzt werden, desto eher können die Schlaganfall-Symptome behandelt und schwerere Folgeschäden verringert werden. Viele Reha-Maßnahmen werden heute bereits ambulant, aber auch in stationären geriatrischen oder neurologischen Reha-Kliniken angeboten.

Maßnahmen und Therapien

Je nach Bedarf beziehungsweise dem Ausmaß der verbliebenen Schäden können dabei verschiedene Maßnahmen sowie Therapien zur Anwendung kommen, die ärztlich verordnet werden können. Je nach Bedarf kann Ihnen Ihr Arzt auch geeignete Hilfsmittel verschreiben, die Ihren Alltag unter Umständen erleichtern. Wichtig aus dem Grund, weil verlorengegangene Fähigkeiten unter Umständen wieder vollständig erlernt werden können. Schlaganfall-Patienten müssen auf jeden Fall eine Menge Geduld aufbringen. Viele Betroffene müssen das Gehen und Sprechen wieder neu lernen und das dauert einfach seine Zeit.

Unterstützung im Alltag

Sprechen Sie mit Ihrem Arzt und Ihrem Umfeld möglichst offen über alle Herausforderungen in Ihrer Alltagsgestaltung, die Sie seit Ihrem Schlaganfall begleiten. Nur so erhalten Sie an entsprechender Stelle die so wichtige Unterstützung.

Leben mit den Folgen eines Schlaganfalls

Ein Schlaganfall ist für Betroffene und deren Umfeld zunächst häufig ein großer Schock. Der Weg zurück ins normale Alltagsleben kann je nach Schwere des Schlaganfalls ganz unterschiedlich aussehen und alle Beteiligten auf andere Art und Weise herausfordern. Gerade nach einem schweren Schlaganfall kann die Situation sowohl mental als auch körperlich sehr belastend sein. Es ist wichtig, dass Sie füreinander da sind. Halten Sie an allen Erfolgen fest - so klein diese manchmal auch scheinen. Scheuen Sie sich nicht davor, ärztlichen Rat einzuholen und nach weiteren Unterstützungsmöglichkeiten zu suchen. Prüfen Sie auch Ihren möglichen Anspruch auf Pflegeleistungen der Pflegeversicherung. Grundvoraussetzung hierfür ist ein anerkannter Pflegegrad.

Sowohl für Schlaganfall-Patienten selbst als auch für deren Angehörige können Schlaganfall-Selbsthilfegruppen eine große Unterstützung sein, um mit den Folgen und Auswirkungen eines Schlaganfalls zu leben. Die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe ist eine gute Adresse, wenn es darum geht, Kontakt zu Selbsthilfegruppen aufzunehmen.

Prävention und Nachsorge

Eine besondere Ernährung nach einem Schlaganfall kann eine gute Prävention sein, um einen weiteren Schlaganfall zu verhindern. Mit einer gesunden Ernährung im Alter können Risikofaktoren wie zu hohe Cholesterin- oder Zuckerwerte durchaus in Schach gehalten werden, die als Ursache für einen Schlaganfall gelten können. Orientieren Sie sich an den Grundregeln der „mediterranen Diät“: Eine Mischkost aus viel Obst und Gemüse, Olivenöl, Fisch sowie wenig rotem Fleisch.

Nach einem Reha-Aufenthalt erfolgt die Schlaganfall-Nachsorge durch einen Neurologen. Gemeinsam mit dem behandelnden Hausarzt wird unter Umständen auch der Lebensstil angepasst. Zum Beispiel wird hierbei die Ernährung umgestellt oder mehr körperliche Aktivität in den Alltag gebracht.

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