Ein Schlaganfall kann oft zu Komplikationen am Herzen führen, die eine frühzeitige Diagnose und Behandlung erfordern. Die Identifizierung des zugrunde liegenden Mechanismus ist jedoch in der Akutsituation schwierig, und bisher fehlte eine geeignete diagnostische Methode. Das Protein Troponin-T, das in einer Blutprobe bestimmt werden kann, ist derzeit der empfindlichste Marker zur Erkennung von Herzmuskelschäden, wie sie beispielsweise bei einem Herzinfarkt auftreten. Erhöhte Troponin-Werte sind häufig auch bei Schlaganfallpatienten nachweisbar. Etwa jeder zweite Schlaganfallpatient weist erhöhte Troponin-Werte auf, und bei jedem siebten Patienten sind diese Werte so stark erhöht, dass eine zusätzliche Herzdiagnostik in Erwägung gezogen werden sollte. In der Praxis wird dies jedoch bisher nur bei wenigen Schlaganfallpatienten durchgeführt.
Die PRAISE-DZHK19 Studie
Die vom Deutschen Zentrum für Herz-Kreislauf-Krankheiten (DZHK) und vom Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) geplante und durchgeführte Studie PRAISE-DZHK19 untersuchte 254 Patienten mit akutem Schlaganfall und deutlich erhöhten Troponin-Werten (> 52 ng/L) eingehend kardiologisch und neurologisch. Überraschenderweise wurde bei 20 Prozent der Patienten ein sogenannter Typ-1-Herzinfarkt (Herzinfarkt mit ST-Streckenhebung, STEMI) festgestellt, der durch den Verschluss eines Herzkranzgefäßes durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) bei Vorliegen einer Koronargefäßeinengung verursacht wird. Die Ergebnisse dieser Studie deuten darauf hin, dass ein Typ-1-Infarkt mit hoher Wahrscheinlichkeit vorliegt, wenn die anfänglich gemessenen Troponin-Werte um mehr als das Fünffache des Normalwerts erhöht sind. Bei weiteren 30 Prozent der Schlaganfallpatienten lag ein sogenannter Typ-2-Herzinfarkt vor, der durch ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffverbrauch des Herzmuskels verursacht wird.
Die Wissenschaftler folgern aus diesen Daten, dass bei allen Schlaganfallpatienten die Troponin-Werte erfasst werden sollten. Bei deutlich erhöhten Werten - insbesondere, wenn diese um mehr als das Fünffache über der Norm liegen - sollte eine weitere Herzdiagnostik erfolgen. Diese besteht in der Regel in einer Herzkatheteruntersuchung, bei der zugleich die Möglichkeit besteht, das thrombotisch verschlossene Koronargefäß wieder zu eröffnen und einen Stent zu implantieren.
Was ist eine Herzkatheteruntersuchung?
Eine Herzkatheteruntersuchung ist ein invasiver Eingriff, bei dem ein dünner, biegsamer Kunststoffschlauch (Katheter) über ein Blutgefäß zum Herzen geführt wird. Dieser Eingriff ermöglicht es Ärzten, detaillierte Informationen über den Zustand des Herzens und der Blutgefäße zu erhalten.
Es gibt zwei Hauptformen der Herzkatheteruntersuchung:
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- Linksherzkatheter: Dieser Katheter wird über eine Arterie in der Leiste, Armbeuge oder am Handgelenk bis in die linke Herzkammer geschoben. Er ist die häufigere Untersuchungsform. Durch eine Linksherzkatheteruntersuchung werden unter anderem die Herzkranzgefäße beurteilt, die das Herz mit Sauerstoff versorgen. Diese Untersuchung heißt Koronarangiographie. Durch die Verwendung eines Kontrastmittels können dabei in der gleichzeitigen Röntgenuntersuchung am Bildschirm Engstellen erkannt werden. Wird das Kontrastmittel in die Herzkammern gespritzt, kann man die Herzklappenfunktion und die Pumpleistung des Herzens messen und darstellen.
- Rechtsherzkatheter: Dieser Katheter wird über eine Vene in der Leiste, Armbeuge oder am Handgelenk in die rechte Herzkammer geführt. Der Rechtsherzkatheter dient zur Druckmessung in der Lungenstrombahn und in den rechtsseitigen Herzhöhlen. So können verschiedene Formen des „Lungenhochdrucks“ (pulmonale Hypertonie) unterschieden werden. Weiterhin kann durch den Rechtsherzkatheter die Herzleistung und das Ausmaß von Herzklappenerkrankungen bewertet werden.
Wann wird eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt?
Eine Herzkatheteruntersuchung wird in verschiedenen Situationen durchgeführt, um Herzerkrankungen zu diagnostizieren und zu behandeln. Einige der häufigsten Indikationen sind:
- Herzinfarkt: Bei einem Herzinfarkt ist die Herzkatheteruntersuchung oft eine lebensrettende Maßnahme. Wird ein verstopftes Herzkranzgefäß erkannt, kann das Blutgerinnsel gezielt aufgelöst und das verengte Gefäß wieder aufgeweitet werden. Hierdurch wird verhindert, dass das nicht mehr mit Sauerstoff versorgte Herzmuskelgewebe abstirbt.
- Koronare Herzerkrankung (KHK): Bei Verdacht auf eine KHK ist eine medikamentöse Therapie und körperliche Aktivität die Behandlung der Wahl. Eine Herzkatheteruntersuchung wird dann durchgeführt, wenn eine interventionelle Behandlung notwendig ist. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn ausgeprägte Symptome der koronaren Herzerkrankung bestehen, zum Beispiel Herzschmerzen (Angina Pectoris), die ab einer bestimmten Belastung auftreten und einschränkend sind oder wenn die Beschwerden sich unter medikamentöser Behandlung nicht ausreichend bessern. Aber auch wenn ein Diabetes oder eine gleichzeitige Herzschwäche besteht. In diesen Fällen erfolgt eine Herzkatheteruntersuchung, um eine Bypass-Operation zu planen oder um zum Beispiel durch Einlage eines oder mehrerer Stents die Engstelle aufzuweiten.
- Weitere Erkrankungen: Bei manchen Erkrankungen lässt sich ohne Eingriff eine Herzerkrankung zwar feststellen, aber die Herzkatheteruntersuchung liefert exakte Informationen zum Ausmaß. Kardiologen und Kardiologinnen führen eine Herzkatheteruntersuchung auch dann durch, wenn folgende Krankheiten vermutet werden oder vorliegen: Erkrankung der Herzklappen, Herzrhythmusstörungen, Herzmuskelentzündung mit Indikation zur Gewebeprobe, Erkrankungen der Aorta oder der Lungenarterie.
- Vor Operationen: Schließlich wird eine Herzkatheteruntersuchung auch zur Vorbereitung von Herzoperationen vorgenommen. Auch die Herzmuskeldurchblutung oder der Herzinnendruck lassen sich mittels Herzkatheter messen.
Welche Behandlungen sind über einen Herzkatheter möglich?
Ärzte und Ärztinnen können mit dem Herzkatheter kleine minimalinvasive Eingriffe vornehmen. Bei verengten Herzkranzgefäßen im Rahmen einer Koronaren Herzerkrankung und auch bei einem Herzinfarkt können Gefäße geweitet werden, um den Blutfluss zu verbessern. Dieser Eingriff wird perkutane Koronarintervention (PCI) genannt und kann im Notfall Leben retten: Die Spitze eines Katheters, an der sich ein Ballon befindet, wird bis zur Verengung vorgeschoben und der Ballon mit Flüssigkeit gefüllt. Dadurch dehnt sich der Ballon auf und weitet das Gefäß von innen. Um das Gefäß dauerhaft offen zu halten, wird meist ein kleines Gitter, ein Stent, eingelegt und aufgedehnt.
Außerdem kann in speziellen Situationen über einen Katheter eine Herzklappe ersetzt werden, zum Beispiel bei einer Verengung der Aortenklappe (Aortenklappenstenose) oder wenn die Aortenklappe nicht mehr richtig schließt (Aorteninsuffizienz). Eine weitere Behandlungsmethode ist die Katheterablation. Diese wird bei bestimmten Herzrhythmusstörungen eingesetzt, wenn elektrische Leitungsbahnen Fehlreize senden.
Herzkatheteruntersuchung - eine Zweitmeinung kann helfen
Die Herzkatheteruntersuchung ist ein etabliertes Verfahren, birgt aber mehr Risiken als nicht invasive Methoden wie die Echokardiografie. Forschende haben herausgefunden, dass in Deutschland erheblich mehr Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt werden als in europäischen Nachbarländern. Eine Studie mit Versicherten der AOK Sachsen-Anhalt ergab, dass bei 54,2 Prozent aller Linksherzkatheteruntersuchungen innerhalb des folgenden Jahres keine Intervention erfolgte. Auch im Falle der perkutanen Koronarintervention (PCI) bei einer stabilen koronaren Herzkrankheit - bei der Beschwerden nur unter Belastung auftreten - vermuten Fachleute, dass der in Deutschland häufige Eingriff oft nicht notwendig ist. Daraus lässt sich schließen, dass viele Herzkatheteruntersuchungen und PCIs überflüssig sein könnten und damit eine unnötige Belastung für Patienten und Patientinnen darstellen. Eine Entscheidungshilfe für Patientinnen und Patienten, ob sie einen Herzkatheter machen sollen, bietet die nationale Versorgungsleitlinie. Betroffene, die unsicher sind, ob für sie eine Herzkatheteruntersuchung oder eine PCI sinnvoll ist, können außerdem eine ärztliche Zweitmeinung einholen.
Was ist vor der Herzkatheteruntersuchung zu beachten?
Im Vorfeld führt der Arzt oder die Ärztin eine gründliche körperliche Untersuchung durch, um mögliche Probleme zu erkennen, die gegen eine Herzkatheteruntersuchung sprechen. Er oder sie muss über alle bekannten Erkrankungen, Allergien und eingenommen Medikamente informiert sein.
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Genauer Ablauf der Herzkatheteruntersuchung
Die Untersuchung wird in einem sogenannten Katheterlabor in einem Krankenhaus oder einer fachärztlichen Praxis vorgenommen. Der Arzt oder die Ärztin wählt eine Stelle (Armbeuge, Handgelenk oder Leiste) aus und betäubt diese lokal. Eine Vollnarkose ist nicht notwendig, aber auf Wunsch kann ein Beruhigungsmittel gegeben werden. Nach der lokalen Betäubung sticht er oder sie das Blutgefäß mit einer Nadel an und schiebt den Katheter über die Arterie oder Vene bis zum Herzen, was mit Röntgenbildern kontrolliert wird. Davon spürt man meist nichts, weil die Gefäßinnenwände nicht schmerzempfindlich sind. Das Kontrastmittel kann ein Wärmegefühl auslösen. Bei einer Gefäßerweiterung kann es im Rahmen der Dehnung zu einem kurzzeitigen lokalen Schmerz kommen. Oft kann die Untersuchung auch vom Patienten oder der Patientin „live“ am Monitor verfolgt werden.
Wie lange dauert eine Herzkatheteruntersuchung?
Die eigentliche Untersuchung dauert in der Regel etwa eine halbe Stunde, manchmal auch weniger. Inklusive Vorbereitung ist mit rund einer Stunde zu rechnen. Wenn eine Dehnung von Blutgefäßen oder der Einsatz von Stents erforderlich ist, dauert es länger. Je nach Ort des Einstichs werden die Patienten und Patientinnen im Anschluss unterschiedlich lange überwacht. Bei einer Einführung des Katheters in der Leistengegend müssen Betroffene in der Regel noch rund vier Stunden im Liegen verbringen. Bei Durchführung des Katheters vom Arm aus reicht oft eine etwa einstündige Bettruhe. Wurde eine Engstelle gefunden und erweitert, erfolgt in der Regel eine Nachbeobachtung im Krankenhaus.
Verhalten nach der Herzkatheteruntersuchung: Wie lange schonen?
Auch wenn es ein minimalinvasiver Eingriff ist, stellt eine Herzkatheteruntersuchung eine körperliche Belastung dar. Oft fühlen sich Patienten und Patientinnen danach noch erschöpft, auch ein Bluterguss an der Einstichstelle ist nicht selten. Damit die Einstichstelle verheilen kann, sind mehrere Tage Schonung zuhause wichtig und schweres Heben ist absolut tabu. Wie lange Sie nach einer Herzkatheteruntersuchung konkret arbeitsunfähig sind, muss der Arzt oder die Ärztin entscheiden. Falls Sie nach dem Herzkatheter bestimmte Medikamente einnehmen müssen, etwa zur Blutverdünnung nach dem Einsatz eines Stents, halten Sie sich unbedingt an die Vorgaben, da sonst das Risiko besteht, dass sich Blutgerinsel in dem Stent bilden.
Risiken einer Herzkatheteruntersuchung
Die Herzkatheteruntersuchung ist ein sicheres und lang erprobtes Verfahren. Nur selten treten Probleme auf. Die meisten Kardiologen bevorzugen für einen Herzkatheter den transfemoralen Zugang. Studien weisen jedoch auf Vorteile des radialen Zugangs hin, unter anderem wegen eines geringeren Blutungsrisikos. Der radiale Zugang ist aber technisch anspruchsvoller: Der Gefäßdurchmesser der Art. radialis ist wesentlich geringer als der der Leistenarterie. Andererseits können Blutungen an der Art. radialis einfacher gestillt werden, vor allem bei adipösen Patienten.
Transradialer Zugang senkt Mortalität
Eine Studie zeigte, dass der transradiale Zugang beim Legen eines Herzkatheters die Mortalität um 28 % senkt. Die vollständige Umstellung des Zugangs von der Leiste auf das Handgelenk würde jedes Jahr viele schwere Blutungen oder Todesfälle vermeiden. Es steige der Druck auf Leitlinienautoren, den transradialen Zugang zur Regel zu erklären - zumindest für Zentren, in denen die Mitarbeiter genügend Erfahrung mit der Technik sammeln können, um die Vorteile an die Patienten weiterzugeben.
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Schlaganfallrisiko bei Katheterablation
Eine Analyse von Katheterablationen aus den Jahren 2000 bis 2010 ergab, dass es bei knapp 6,3 Prozent der Eingriffe zu therapiebedingten Komplikationen kam. Etwa 0,4 Prozent der Patienten starben infolge des Eingriffs und ebenso viele erlitten einen Herzinfarkt. Mit einem Prozent war die Schlaganfallrate relativ hoch. Bei den Läsionen handelt es sich in der Regel um sehr kleine über den ganzen Kortex verteilte stumme Infarkte. Ob diese Läsionen wirklich stumm sind, wird aber noch diskutiert. So zeigten einige kleinere Studien Hinweise auf kognitive Beeinträchtigungen im Arbeitsgedächtnis. Unklar ist auch, wie sich das erhöhte Schlaganfallrisiko am besten senken lässt. Um das zu klären, seien jedoch noch größere randomisierte Studien nötig, vor allem zu den neuen oralen Antikoagulanzien.
Der Blutwert Troponin als Indikator
Der Blutwert Troponin eignet sich auch bei Patienten mit einem akuten Schlaganfall, um einen akuten Herzinfarkt besser zu erkennen. Das zeigt die vom Deutschen Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK) und vom Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) gemeinsam geförderte PRAISE-Studie. Patienten mit einem akuten Schlaganfall erleiden häufig Komplikationen am Herzen, die früh festgestellt und behandelt werden sollten. Den Mechanismus der Herzschädigung zu identifizieren ist hier von großer Bedeutung. Dies stellt die behandelnden Ärzte jedoch häufig vor diagnostische Herausforderungen. Denn im Einzelfall ist es schwer zu sagen, ob eine stressvermittelte Herzschädigung oder ein akuter Herzinfarkt, also eine Durchblutungsstörung des Herzmuskels, vorliegt. Bisher gibt es keine gut etablierten diagnostischen Methoden, um dies sauber zu unterscheiden, ohne die Patienten mit einem Herzkatheter zu untersuchen.
Im klinischen Alltag wird diese Untersuchung deshalb derzeit nur selten durchgeführt - bei etwa ein bis zwei Prozent der Schlaganfallpatienten. Mit der Studie PRAISE haben Kardiologen und Neurologen des DZHK und DZNE nun herausgefunden, dass tatsächlich bei der Hälfte aller Schlaganfallpatienten mit stark erhöhten Troponinwerten ein Herzinfarkt vorliegt. Es stellte sich heraus: Etwa 20 Prozent der Schlaganfall-Patienten haben einen Herzinfarkt vom Typ 1, der umgehend behandelt werden muss. Dabei führt oft die Ruptur einer Gefäßablagerung (Plaque) und eine Gerinnselbildung im Herzkranzgefäß zum Infarkt. Bei weiteren 30 Prozent lag ein Herzinfarkt Typ 2 vor, bei dem keine Thrombusbildung und keine hochgradige Verengung der Blutgefäße zum Infarkt führen.
„PRAISE ist eine diagnostische Studie, um den Mechanismus der Herzschädigung besser zu verstehen“, betont Endres. „Als Nächstes wollen wir nun mit einer Behandlungsstudie untersuchen, ob wir die Prognose von Schlaganfallpatienten mit fünffach erhöhten Troponinwerten mithilfe eines Herzkatheters und der entsprechenden Behandlung verbessern können.“ Erst dann ließen sich verbindliche Empfehlungen für die klinische Praxis aussprechen.
Herzkatheteruntersuchung in Deutschland
Die Herzkatheteruntersuchung gehört zu den häufigsten stationären Eingriffen in deutschen Krankenhäusern. Bis zum Ausbruch der Corona-Pandemie stieg die Zahl auf bis zu 1,2 Millionen Eingriffe im Jahr (2019), zuletzt lag sie laut einer Analyse von BinDoc bei knapp 1,15 Millionen Untersuchungen (2021).
Bei der Herzkatheteruntersuchung wird ein dünner Kunststoffschlauch, der Katheter, über eine Arterie, also eine Pulsader, bis zum Herzen vorgeschoben. Der Katheter wird heutzutage meist vom Unterarm oder der Tabatière an der Handwurzel über die Pulsader, die Arteria radialis, bis zum Herzen vorgeschoben. „Der Patient oder die Patientin ist während der Untersuchung wach“, erklärt Prof. Thiele.
Vorteile der Herzkatheteruntersuchung
Der große Vorteil der Herzkatheteruntersuchung ist, dass eine erkannte Engstelle auch gleich behandelt werden kann, wenn sie dafür geeignet ist. Dann wird über den Katheter ein Draht an die Engstelle vorgeschoben und über diesen Draht in der Regel ein Stent, also eine Gefäßstütze, platziert. Die weitere Behandlung kann zwischen einigen weiteren Minuten und mehreren Stunden dauern, abhängig davon, wie komplex der Eingriff sich gestaltet.
Risiken und Komplikationen
Wie bei jedem Eingriff gibt es gewisse Risiken, die den Patienten im Vorfeld detailliert erläutert werden. Am häufigsten tritt ein kleiner blauer Fleck an jener Stelle auf, wo der Katheter eingeführt wurde. In sehr seltenen Fällen kann es zu Reaktionen auf das Kontrastmittel kommen, das während der Untersuchung gespritzt wird. Zu Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkt oder Schlaganfall kommt es nur in extrem seltenen Fällen. Denn prinzipiell gilt: „Die Herzkatheteruntersuchung ist heutzutage eine sehr sichere Methode“.
Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern
Beim Vorhofflimmern schlagen die Vorhöfe des Herzens unkoordiniert und sehr schnell, was zu einer verminderten Blutauswurfleistung führt. In den Vorhöfen, insbesondere im linken Vorhofohr, kann sich dadurch das Blut stauen und Gerinnsel (Thromben) bilden. Diese Thromben können sich lösen und über den Blutkreislauf ins Gehirn gelangen, wo sie Blutgefäße verstopfen und einen ischämischen Schlaganfall verursachen.
Die leitliniengerechte Therapie zur Reduktion des Schlaganfallrisikos bei VHF umfasst die orale Antikoagulation. Die Antikoagulation senkt das Schlaganfallrisiko erheblich, birgt jedoch ein erhöhtes Blutungsrisiko, insbesondere für intrakranielle Blutungen. Daneben sind eine Kontrolle der zugrunde liegenden Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes und Übergewicht sowie eine regelmäßige kardiologische Nachsorge wichtig.
Das Kardio-Neuro-Board
Um die Patient:innen optimal und individuell therapieren zu können, wurde ein kardiologisch-neurologisches Board bestehend aus Spezialist:innen verschiedener Fachdisziplinen campusübergreifend geschaffen. In diesem Expertengremium werden komplexe Patientenfälle besprochen und die weitere Therapie festgelegt. In den Besprechungen geht es vor allem um Patient:innen mit Vorhofflimmern, die bereits einen Schlaganfall hatten und/oder zusätzlich ein offenes Foramen ovale (PFO) haben, was das Risiko für Schlaganfälle und Hirnblutungen erhöht.
Das „Stroke-Heart-Syndrom“
Jan Scheitz spricht von einem „Stroke-Heart-Syndrom“. Er und sein Team vermuten, dass der Körper auf einen Schlaganfall mit einer Entzündungsreaktion reagiert, die den Blutfluss in den kleinsten Blutgefäßen im Herzen stören kann. Zum anderen kommt es zu einer gesteigerten Aktivierung der Stressachse, der Sympathikus-Achse. Dadurch prasseln vermehrt Adrenalin und Noradrenalin auf das Herz ein.
Was tun bei hohen Troponin-Werten im Blut?
Hohe Troponin-Werte nach einem Schlaganfall sind keine Seltenheit. Sie sagen aber nichts über die Ursachen. Neben dem Takotsubo-Syndrom kann es sich auch um Herzklappenprobleme, eine Herzschwäche oder verengte Herzkranzgefäße handeln. Letztere müssen umgehend mit einem Katheter geweitet werden.
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