Schluckstörungen bei Demenz: Therapieansätze und Management

Einführung

Schluckstörungen, auch Dysphagien genannt, sind ein häufiges Problem bei Menschen mit Demenz. Sie können die Nahrungsaufnahme erheblich beeinträchtigen und zu schwerwiegenden Komplikationen wie Mangelernährung, Dehydration, Aspirationspneumonie und sozialem Rückzug führen. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte von Schluckstörungen bei Demenz, von den Ursachen und der Diagnostik bis hin zu den Therapie- und Managementstrategien.

Hintergrund: Dysphagie im Alter

Das Risiko, an einer Schluckstörung zu leiden, steigt mit zunehmendem Alter deutlich an. Etwa 14 % aller älteren Menschen, die ein unabhängiges Leben führen, und über die Hälfte aller Pflegeheimbewohner sind von einer Dysphagie betroffen. Trotz dieser hohen Prävalenz berichten nur wenige Patienten aktiv über dysphagische Beschwerden, da diese oft erst sehr spät bemerkt oder als unvermeidliche Begleiterscheinung des Alterns wahrgenommen werden.

Die Dysphagie im höheren Lebensalter stellt einen unabhängigen Prädiktor für schwerwiegende Komplikationen dar und geht mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko einher. Betroffene Patienten haben u. a. ein höheres Risiko, unter Aspirationspneumonien, Malnutrition und Einbußen in der Lebensqualität zu leiden.

Begriffserläuterungen: Presbyphagie und Presbydysphagie

Vielfältige altersbedingte anatomische und neurophysiologische Veränderungsprozesse wie Muskelabbau (Sarkopenie), Skelettveränderungen, Elastizitätsverlust des Bindegewebes und neuronale Funktionsverluste in Sensibilität, Sensorik und zentraler Regulation verursachen eine Modifikation des Schluckens, bei der alle Phasen des Schluckaktes betroffen sind. Diese altersphysiologischen Veränderungen entstehen in der Regel langsam, können zunächst noch kompensiert werden und können als primäre Presbyphagie bezeichnet werden. Während der primären Presbyphagie selbst kein Krankheitswert zukommt, kann bei Erschöpfung der Kompensationsreserven und damit einhergehender Dysphagie von einer sogenannten Presbydysphagie gesprochen werden.

Treten zusätzlich zu einer primären Presbyphagie mit verminderter Kompensationsreserve des Schluckaktes mit Dysphagien assoziierte Erkrankungen wie z. B. Morbus Parkinson, Hirninfarkte oder Demenz auf, kann dies als sekundäre Presbyphagie bezeichnet werden. Diese krankheitsbedingten Störungen können dann sehr viel rascher zu einer schweren Dysphagie führen als bei vergleichsweise jüngeren Menschen.

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Der normale Schluckakt

Der Schluckakt dient dem Transport von Nahrung und Speichel von der Mundhöhle in den Magen unter gleichzeitigem Schutz der Atemwege. Er kann in vier, wenn man die präorale Phase hinzuzählt, in fünf Phasen eingeteilt werden. Der Ablauf erfordert die bilaterale, koordinierte Aktivierung und Inhibition von mehr als 25 Muskelpaaren in der Mundhöhle, Rachen, Kehlkopf und Speiseröhre. Hierbei sind fünf Hirnnerven sowie die Ansa cervicalis (C1-C3) beteiligt.

Die überwiegend willkürliche orale Vorbereitungsphase, die orale Phase sowie die reflektorische pharyngeale Phase unterliegen einer somatischen Innervation (quergestreifte Muskulatur). Die Ösophagusperistaltik wird neben intrinsischen Vorgängen durch den „dorsalen Vaguskomplex“ der Medulla oblongata gesteuert, die Innervation der glatten Ösophagusmuskulatur erfolgt durch das autonome Nervensystem. Die zentralnervöse Steuerung des Schluckaktes ist ebenfalls komplex und umfasst neben den Schluckzentren des Hirnstamms ein ausgedehntes supramedulläres Schlucknetzwerk (einbezogen sind u. a. Insel, Gyrus cinguli, Stammganglien, prämotorische Areale und der primäre sensomotorische Kortex).

Altersbedingte Veränderungen betreffen alle Phasen des Schluckaktes. Dabei beeinträchtigen z. B. verminderte Geruchs- und Geschmackswahrnehmung sowie Mundtrockenheit die orale Vorbereitungsphase. Eine Sarkopenie alteriert alle motorischen Komponenten des Schluckaktes. Verminderte Sensibilität im Mund-Rachen-Raum kann zu einer verzögerten Schluckreflextriggerung führen. Zudem wird der gesamte Schluckbewegungsablauf durch Veränderungen des Achsenskelettes und des Bindegewebes beeinflusst.

Ursachen von Schluckstörungen bei Demenz

Schluckstörungen bei Demenz können verschiedene Ursachen haben, die oft ineinandergreifen:

• Kognitive Beeinträchtigungen: Menschen mit Demenz haben oft Schwierigkeiten, den Schluckvorgang bewusst zu steuern und zu koordinieren. Sie vergessen möglicherweise, zu kauen oder zu schlucken, oder sie erkennen nicht, dass sie Nahrung im Mund haben. Es kann auch zu intentionalen Ess- und Trinkstörungen kommen, bei denen die Betroffenen Schwierigkeiten haben, Essen und Trinken als solche zu erkennen und den Vorgang einzuleiten.
• Motorische Probleme: Demenz kann auch die Muskeln beeinträchtigen, die am Schluckvorgang beteiligt sind. Dies kann zu einer Schwäche der Zungen-, Lippen- und Gesichtsmuskulatur führen, was das Kauen und den Transport der Nahrung in den Rachen erschwert.
• Veränderungen der Sensorik: Das Geschmacksempfinden und die Sensibilität im Mund- und Rachenraum können sich bei Demenz verändern. Dies kann dazu führen, dass die Betroffenen bestimmte Speisen ablehnen oder den Schluckreflex nicht rechtzeitig auslösen.
• Begleiterkrankungen: Viele ältere Menschen mit Demenz leiden auch an anderen Erkrankungen, die Schluckstörungen verursachen können, wie z.B. Schlaganfall, Parkinson-Krankheit,Multiple Sklerose,HNO-Erkrankungen und Tumoren. Medikamente können ebenfalls eine Rolle spielen.
• Mundgesundheit: Ein schlechter Zustand der Zähne oder ein schlecht sitzendes Gebiss können das Essverhalten beeinflussen und zu Schluckproblemen führen.

Symptome von Schluckstörungen bei Demenz

Schluckstörungen bei Demenz können sich durch verschiedene Symptome äußern:

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• Häufiges Verschlucken, Husten oder Räuspern während oder nach dem Essen
• Speichel- oder Nahrungsreste im Mund nach dem Schlucken
• Feuchte oder gurgelnde Stimme nach dem Essen
• Verlängerte Essenszeiten
• Nahrungsverweigerung
• Unerklärlicher Gewichtsverlust
• Wiederkehrende Atemwegsinfektionen (z.B. Lungenentzündung)
• Ausspucken oder Hochwürgen von Nahrung
• Tränenbildung beim Essen

Diagnostik von Schluckstörungen bei Demenz

Eine frühzeitige Diagnose von Schluckstörungen bei Demenz ist entscheidend, um Komplikationen zu vermeiden und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Die Diagnostik umfasst in der Regel folgende Schritte:

1. Anamnese: Der Arzt erfragt die Krankengeschichte des Patienten und erkundigt sich nach den oben genannten Symptomen. Beobachtungen von Angehörigen und Pflegepersonal sind hierbei sehr hilfreich. Gezielt sollte nach Symptomen und ggf. veränderten Verhaltensweisen gefragt werden. Der Zeitpunkt des Auftretens der Symptome vor, während oder nach dem Schlucken, kann Hinweise auf die betroffene Schluckphase geben.

2. Klinische Untersuchung: Der Arzt untersucht den Mundraum, die Zungen- und Lippenbeweglichkeit, den Würgereflex und die Stimme. Mittels klassischer transoraler Laryngoskopie lassen sich bereits auffällige Speichelansammlungen in Kehlkopf und Pharynx und postdeglutitive Speisereste erkennen.

3. Schlucktest: Der Patient schluckt unter Aufsicht des Arztes verschiedene Konsistenzen (z.B. Wasser, Joghurt, Brot), um die Schluckfunktion zu beurteilen.

4. Instrumentelle Diagnostik: Bei Bedarf werden weitere Untersuchungen durchgeführt, um die Ursache und den Schweregrad der Schluckstörung genauer zu bestimmen:

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   • Flexible endoskopische Evaluation des Schluckens (FEES): Ein dünnes, flexibles Endoskop wird durch die Nase eingeführt, um den Schluckvorgang direkt zu beobachten. Bestandteil einer FEES sind die Beurteilung der Strukturen in Ruhe, die Funktionsprüfung ohne und mit Nahrungsaufnahme, Haltungsänderungen sowie Reinigungs- und Schlucktechniken. Mittels des Einsatzes von Narrow-Band-Imaging (NBI) im Rahmen der FEES lässt sich eine Verbesserung des Kontrastes des Bolus und somit eine erleichterte Auswertung der Untersuchung erreichen. Der Untersuchungsablauf sollte, je nach vorangegangener Anamnese und endoskopischem Befund in Ruhe, individuell auf den Patienten abgestimmt und neben verschiedenen Nahrungskonsistenzen sollte ggf. auch das Schluckvermögen von Tabletten überprüft werden. Eine Schweregradeinteilung erfolgt häufig an Hand der achtstufigen Penetrations-Aspirations-Skala („1 = Material dringt nicht in die Luftwege ein“ bis „8 = Material dringt in die Luftwege bis unter die Stimmlippen ein, ohne nachweisbare Anstrengung zur Entfernung“).
   • Videofluoroskopie (VFSS): Eine Röntgenuntersuchung, bei der der Patient Kontrastmittel schluckt, um den Schluckvorgang in Echtzeit zu beobachten. Bei bestimmten Fragestellungen kann eine videofluoroskopische Evaluation des Schluckaktes (VFSS, kontrastmittelgestützte radiologische Untersuchung) mit Aufzeichnung des gesamten Schluckvorganges (> 25 Bilder/s) sinnvoll sein.
   • Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD): Eine Magenspiegelung, um Erkrankungen der Speiseröhre auszuschließen. Kommen differenzialdiagnostisch gastroenterologische Erkrankungen in Betracht, sollte eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) mit spezifischer Fragestellung einer ösophagealen Dysphagie (vorsichtiges Eingehen in den Ösophagus und langsames Vorschieben, Stufenbiopsien des Ösophagus, Beurteilung der Peristaltik, Speisereste) durchgeführt werden. Ergänzend zur ÖGD kann eine Ösophagusbreischluckuntersuchung sinnvoll sein. Vor allem bei retrosternalen Beschwerden in Kombination mit einer Dysphagie sollten nach Ausschluss anderer Ursachen eine Ösophagusmotilitätsstörung in Betracht gezogen und ggf. eine Ösophagusmanometrie ergänzt werden.

Ziel der Diagnostik sollte eine möglichst genaue Beschreibung des individuellen Störungsmusters des Schluckaktes und noch vorhandener Funktionen des betreffenden Patienten sein, um eine individualisierte Therapiestrategie mit zu entwickeln. Ergänzend sollte das Energiedefizit ermittelt werden, das durch therapeutische Maßnahmen ausgeglichen werden muss und die Nahrungskonsistenz, die ein sicheres Schlucken ermöglicht.

Therapie von Schluckstörungen bei Demenz

Die Therapie von Schluckstörungen bei Demenz ist komplex und erfordert einen multidisziplinären Ansatz. Sie umfasst in der Regel folgende Maßnahmen:

1. Logopädie: Logopäden sind spezialisiert auf die Behandlung von Schluckstörungen. Sie entwickeln individuelle Therapiepläne, die auf die spezifischen Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten sind. Die Therapie kann folgende Elemente beinhalten:

   • Schlucktraining: Übungen zur Stärkung der Schluckmuskulatur und Verbesserung der Schluckkoordination. Grundsteine der Dysphagie-Therapie sind zum einen Übungen, die direkt den gestörten Teil des Schluckakts verbessern.
   • Schluckmanöver: Techniken, um den Schluckvorgang sicherer zu gestalten (z.B. Chin-Tuck-Manöver, supraglottisches Schlucken). Unterschieden wird in der logopädischen Schlucktherapie zwischen Restitution (komplette oder partielle Wiederherstellung gestörter Schluckabläufe unter Ausnutzung der ZNS-Plastizität durch Stimulation sowie aktivierende und repetitive Übungen ohne Nahrungsangebot), Kompensation (Ausnutzen erhalten gebliebener Funktionen mittels „Schluckmanöver“ und Haltungsänderungen, z. B. supraglottisches Schlucken, Chin-down-Manöver) und Adaptation.
   • Anpassung der Körperhaltung: Eine aufrechte Körperhaltung mit leicht nach vorne geneigtem Kopf kann das Schlucken erleichtern. Sehr wichtig und vergleichsweise einfach umzusetzen ist eine aufrechte Haltung des Körpers beim Essen und Trinken, um die Nahrungsaufnahme zu vereinfachen. Ist der von Dysphagie Betroffene bettlägerig, sollten Sie ihn zu jeder Mahlzeit und auch zum Trinken in eine aufrechte Liegeposition bringen.
   • Sensorische Stimulation: Techniken zur Verbesserung der Wahrnehmung im Mund- und Rachenraum.

2. Ernährungstherapie: Eine Ernährungsberatung kann helfen, die Ernährung an die Schluckstörung anzupassen und Mangelernährung vorzubeugen. Wichtig ist eine ausreichende Zufuhr von Kalorien, Eiweiß und Flüssigkeit.

   • Konsistenzanpassung: Die Konsistenz der Nahrung und Flüssigkeiten wird an die Schluckfähigkeit des Patienten angepasst. Pürierte Speisen, weiche Kost und angedickte Flüssigkeiten sind oft leichter zu schlucken. Zum anderen spielen aber auch bedarfsgerechte Anpassungen der Speisen eine große Rolle, zum Beispiel verschieden starke Andickung der Flüssigkeiten, um ein vorzeitiges Abgleiten aus dem Mund in den Rachen zu verhindern, oder die Veränderung der Nahrungskonsistenz in Bezug auf ihre Weichheit und Kaubarkeit. Diese Anpassungen haben alle das Ziel, einen sicheren und aspirationsfreien Abschluck zu ermöglichen. Bei dem adaptiven Verfahren einer Konsistenzmodifikation sollte ein gesteigertes Risiko von Dehydratation und Malnutrition beachtet und nur nach sorgfältiger Evaluation des Schluckaktes empfohlen werden. Es ist eine genaue Definition des Andickungsgrades (nektarartig, sirupartig, honigartig, puddingartig) sinnvoll, damit vor allem Flüssigkeiten nicht zu stark angedickt und somit eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme nicht erschwert wird. In kleineren Studien zeigte sich kein Anstieg der Aspirationspneumonierate bei Einnahme von unangedicktem Wasser zwischen den Mahlzeiten.
   • Sondenernährung: In schweren Fällen kann eine Ernährung über eine Sonde (z.B. PEG-Sonde) erforderlich sein, um eine ausreichende Nährstoffversorgung sicherzustellen. Die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) empfiehlt, den Ernährungszustand älterer Menschen mit Demenz regelmäßig zu überwachen und bei Bedarf frühzeitig individuelle Ernährungsmaßnahmen zu initiieren. Dies kann auch den zeitlich begrenzten Einsatz von Sonden- oder parenteraler Ernährung - insbesondere in frühen und mittleren Stadien der Demenz - einschließen. Bei Patienten mit schwerer und fortgeschrittener Demenz wird eine Sonden- oder parenterale Ernährung hingegen nicht generell empfohlen. Die Entscheidung muss vielmehr in jedem Einzelfall individuell getroffen werden.

3. Anpassung der Essumgebung: Eine ruhige und angenehme Essumgebung kann die Nahrungsaufnahme erleichtern. Ablenkungen sollten vermieden werden.

   • Hilfsmittel: Spezielles Geschirr und Besteck können die Nahrungsaufnahme erleichtern (z.B. rutschfeste Teller, Besteck mit dicken Griffen). Bei einer nachlassenden Beweglichkeit der Hände und Arme kann spezielles Geschirr die Nahrungsaufnahme erleichtern. Es gibt Besteck mit dicken, rutschfesten Griffen, vertieften Löffelschalen oder speziell gebogenes Besteck. Um Betroffenen das Essen zu erleichtern, kann auf fingerfreundliche Mahlzeiten umgestellt werden. Getränke sollten den Tag über regelmäßig angeboten und an mehreren Stellen in der Wohnung positioniert werden. Das Trinkgefäß und das Getränkeangebot können für die Trinkbereitschaft eine Rolle spielen. Farbige Becher werden besser wahrgenommen und animieren zum Trinken. Schnabeltassen sind nur geeignet, wenn keine Schluckbeschwerden bestehen, da Getränke sonst unkontrolliert in Mund und Rachen fließen können. Die Beeinträchtigung des Schluckreflexes ist ein Symptom der fortschreitenden Demenz. Bei Schluckstörungen kann das Andicken von Flüssigkeiten das Trinken erleichtern. Sicherheitstrinkbecher helfen, Verschlucken zu vermeiden, indem sie kontrollierte Flüssigkeitsmengen abgeben.

4. Medikamentöse Therapie: In einigen Fällen können Medikamente eingesetzt werden, um die Speichelproduktion zu reduzieren oder die Muskelspannung zu verbessern. Aber auch Medikamente spielen in der Therapie der Dysphagie eine wichtige Rolle, insbesondere wenn es um Verringerung von Speichel im Mund-Rachen-Raum geht, da dieser ebenfalls verschluckt werden kann. Diese Medikamente können je nach erwünschter Wirkung Tabletten sein, auf die Haut aufzuklebende Pflaster oder auch Botulinumtoxin, das in die Speicheldrüsen injiziert wird. Schließlich kommen auch Medikamente, die die Wachheit und den Antrieb verbessern, zum Einsatz. Eine bestehende medikamentöse Therapie aufgrund anderer Grunderkrankungen sollte regelmäßig kritisch bezüglich möglicher Nebenwirkungen/Wechselwirkungen im Sinne einer medikamentenassoziierten Dysphagie bzw. Symptomverstärkung einer Presbyphagie, vor allem bei Einnahme multipler Medikamente, geprüft werden.

5. Aspirationprophylaxe: Maßnahmen zur Vermeidung von Aspiration (Eindringen von Nahrung in die Atemwege) sind ein wichtiger Bestandteil der Therapie. Dazu gehören:

   • Aufrechte Körperhaltung beim Essen und Trinken
   • Langsame Nahrungsaufnahme
   • Gründliches Kauen
   • Vermeidung von Ablenkungen
   • Regelmäßige Mundpflege

6. Pharyngeale Elektrostimulation (PES): Dabei wird eine spezielle Ernährungssonde verwendet, die gleichzeitig elektrische Stimulationskontakte im Rachenraum enthält. Über einen externen Stimulator kann dann patientenindividuell eine zehnminütige Stimulationsphase über mehrere Tage hinweg durchgeführt werden, die eine hohe Anzahl von unwillkürlichen Schluckakten auslöst. Dadurch werden die relevanten Schluckzentren im Gehirn und die damit verbundenen Reflexbahnen angeregt und regeneriert. Sowohl die Studienlage als auch unsere persönlichen Erfahrungen mit dieser Technik zeigen, dass diese neue Therapieform einen großen Nutzen für einzelne Patientinnen und Patienten haben kann.Elektrostimulationsverfahren (z. B. pharyngeale Elektrostimulation, neuromuskuläre Oberflächenstimulation) haben bei Schlaganfallpatienten im Rahmen kleinerer Studien erste Erfolge gezeigt - ob sich diese auch auf Patienten mit Presbydysphagie übertragen lassen, bleibt abzuwarten.

Tipps für den Umgang mit Schluckstörungen bei Demenz im Alltag

• Schaffen Sie eine angenehme Essatmosphäre: Sorgen Sie für eine ruhige und entspannte Umgebung ohne Ablenkungen. Spielen Sie beruhigende Musik oder unterhalten Sie sich in angenehmer Weise mit dem Betroffenen.
• Bieten Sie kleine Portionen an: Große Portionen können überfordern und das Verschlucken begünstigen. Bieten Sie lieber mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt an.
• Achten Sie auf die Konsistenz der Speisen: Pürierte Speisen, weiche Kost und angedickte Flüssigkeiten sind oft leichter zu schlucken. Vermeiden Sie Lebensmittel mit unterschiedlichen Konsistenzen (z.B. Suppe mit Einlage).
• Bieten Sie fingerfreundliche Mahlzeiten an: Wenn der Betroffene Schwierigkeiten mit Besteck hat, können Sie ihm fingerfreundliche Mahlzeiten anbieten (z.B. Gemüsesticks, Obststücke).
• Achten Sie auf eine aufrechte Körperhaltung: Eine aufrechte Körperhaltung erleichtert das Schlucken.
• Geben Sie Hilfestellung: Wenn der Betroffene Schwierigkeiten hat, selbstständig zu essen, helfen Sie ihm beim Führen des Löffels oder Bechers.
• Ermutigen Sie zum Kauen: Erinnern Sie den Betroffenen daran, die Nahrung gründlich zu kauen.
• Seien Sie geduldig: Geben Sie dem Betroffenen genügend Zeit zum Essen und Trinken. Üben Sie keinen Druck aus.
• Sorgen Sie für eine gute Mundpflege: Eine gute Mundpflege ist wichtig, um Infektionen vorzubeugen und das Geschmacksempfinden zu erhalten.
• Beziehen Sie den Betroffenen in die Essenszubereitung ein: Wenn möglich, beziehen Sie den Betroffenen in die Zubereitung des Essens ein. Dies kann den Appetit anregen und das Gefühl der Selbstständigkeit fördern.
• Berücksichtigen Sie Vorlieben: Lieblingsspeisen und -getränke können den Appetit verbessern.
• Bieten Sie Essen in Gemeinschaft an: Essen in Gemeinschaft kann den Appetit anregen und die soziale Interaktion fördern. Bei einer Demenzerkrankung essen Betroffene mehr und besser, wenn sie mit anderen gemeinsam am Tisch essen. Das könnte mit der Vorbildwirkung zu tun haben.
• Mundpflege: Weil der Mund ein sehr intimer Bereich ist, sollte man bei der Mundpflege behutsam vorgehen. Auch hier kann es hilfreich sein, den Finger oder die Zahnbürste des Betroffenen zu führen.

Ethische Aspekte

Bei der Behandlung von Schluckstörungen bei Demenz sind auch ethische Aspekte zu berücksichtigen. Insbesondere bei fortgeschrittener Demenz stellt sich die Frage, ob eine künstliche Ernährung (z.B. über eine PEG-Sonde) noch im Sinne des Patienten ist. Hier ist eine sorgfältige Abwägung zwischen den potenziellen Vorteilen (z.B. Verbesserung des Ernährungszustands) und den Belastungen (z.B. operative Eingriffe, Einschränkung der Lebensqualität) erforderlich. Die Wünsche des Patienten (sofern bekannt) und die ethischen Grundsätze der Patientenautonomie und des Wohls sind bei der Entscheidungsfindung zu berücksichtigen. Wenn eine Magensonde für einen Menschen mit Demenz in Frage kommt, der selbst nicht mehr entscheiden kann, muss sorgfältig abgewogen werden, ob die künstliche Ernährung und damit ggf. eine Lebensverlängerung seinem mutmaßlichen Willen entspricht. Dieses Abwägen ist eine schwierige Aufgabe für Bevollmächtigte und Betreuer. Helfen kann eine palliative Beratung (Näheres unter Palliativversorgung) oder ein ethischer Abwägungsprozess mit entsprechend kompetenten Fachkräften aus Medizin oder Pflege. Aus medizinischer Sicht soll bei einer schweren Demenz keine PEG-Sonde eingesetzt werden. Die medizinische Leitlinie "Klinische Ernährung und Hydrierung im Alter" der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) gibt Empfehlungen zu Ernährungsmaßnahmen bei Menschen mit Demenz.

Ein wichtiger Punkt, der im Rahmen der ethischen Fallbesprechung angesprochen und geklärt werden müsste, ist die Frage, was im Falle eines Verschluckens mit Aspiration von Nahrung oder Flüssigkeit bei oraler Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr geschehen soll. Solche Absprachen und daraus gegebenenfalls folgende ärztliche Anweisungen für den Notfall entlasten das Pflegepersonal und vermeiden unnötigen Aktionismus am Lebensende.

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