Epilepsie ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, von der etwa 0,7 % der Bevölkerung betroffen sind. Innerhalb der EU-Staaten und des Vereinigten Königreichs trägt Epilepsie 25 % zur gesamten Belastung durch neurologische Erkrankungen bei, gemessen in behinderungsadjustierten Lebensjahren (DALYs). Nur der Schlaganfall (35 %) und die Migräne (20 %) verursachen eine höhere Belastung. Die Behandlung von Epilepsie ist komplex und erfordert einen umfassenden Ansatz, der sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Therapien umfasst.
Epilepsie: Eine heterogene Erkrankung
Epilepsie ist keine einheitliche Erkrankung, sondern umfasst ein breites Spektrum an Erscheinungsformen. Einige seltene Epilepsieformen sind mit Intelligenzminderung assoziiert, und die Prävalenz von Epilepsie bei Menschen mit Intelligenzminderung ist hoch. Die komplexen Zusammenhänge zwischen Epilepsie, seltenen Erkrankungen, Intelligenzminderung und Enzephalopathien wurden auf einem Symposium am Schweizerischen Epilepsie-Zentrum (Klinik Lengg) diskutiert. Dieser Artikel fasst die Vorträge dieses Symposiums zusammen und stellt neue und etablierte Konzepte aus dem Bereich der seltenen Erkrankungen vor.
Seltene Epilepsieformen: Herausforderungen und individualisierte Therapieansätze
Eine Erkrankung gilt als selten, wenn weniger als 1 von 2000 Menschen betroffen ist. Viele Epilepsien treten gehäuft im Zusammenhang mit seltenen Erkrankungen auf. Daraus ergibt sich das scheinbare Paradox, dass Epilepsie insgesamt eine häufige Erkrankung ist, aber viele ihrer Erscheinungsformen selten sind. Eine Erhebung unter Zentren des Europäischen Referenz-Netzwerks EpiCare zeigte, dass in diesen Zentren häufig und regelmäßig Menschen mit seltenen Epilepsien diagnostiziert und behandelt werden. Dies ermöglicht die Entwicklung interdisziplinärer, krankheitsspezifischer Therapieansätze, die oft notwendig sind, da für seltene Erkrankungen meist keine spezifischen klinischen Studien existieren. Menschen mit seltenen Erkrankungen oder Epilepsie und Intelligenzminderung werden zudem häufig von Medikamentenstudien ausgeschlossen, was bedeutet, dass die anfallssuppressive Therapie oft auf Erfahrungswerten basiert. Internationale Vernetzung und Wissensaustausch zwischen spezialisierten Zentren sind daher von großer Bedeutung.
Intelligenzminderung und Epilepsie: Eine besondere Herausforderung
Die Begriffe „Intelligenzminderung“, „entwicklungsbezogene und epileptische Enzephalopathien (DEE)“ sowie „seltene Erkrankungen“ überschneiden sich in vielerlei Hinsicht. Je nach Perspektive kann ein Krankheitsbild bei einem Menschen mit Epilepsie als Intelligenzminderung, DEE oder seltene Erkrankung eingeordnet werden. Früher verwendete Bezeichnungen wie Debilität oder Imbezillität werden heute vermieden, da sie als stigmatisierend empfunden werden. Der vorliegende Artikel verwendet den Begriff „Intelligenzminderung“, da er dem Terminus der aktuell gültigen ICD-10 entspricht.
Menschen mit Epilepsie und Intelligenzminderung bedürfen besonderer Aufmerksamkeit, da die Prävalenz von Epilepsie bei Menschen mit Intelligenzminderung hoch ist. Über alle Schweregrade hinweg haben etwa 22 % der Menschen mit Intelligenzminderung auch eine Epilepsie. Die Anfallsfreiheitraten sind bei Menschen mit Intelligenzminderung deutlich niedriger als bei Menschen ohne Intelligenzminderung. Zudem ist die Mortalität bei Menschen mit Epilepsie und Intelligenzminderung erhöht. Häufige Todesursachen sind Pneumonien und anfallsbezogene Todesfälle wie der plötzliche unerwartete Tod bei Epilepsie (SUDEP).
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Häufige Komorbiditäten bei Menschen mit Intelligenzminderung sind körperliche Behinderungen, Autismus-Spektrum-Störung, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom, Verhaltensstörungen, Ängste und depressive Symptome.
Diagnostik und Therapie bei Epilepsie und Intelligenzminderung: Kommunikative Herausforderungen und individualisierte Ansätze
Die Diagnostik und Therapie bei Menschen mit Epilepsie und Intelligenzminderung sind durch kommunikative Herausforderungen gekennzeichnet. Die verbale Kommunikationsfähigkeit der Betroffenen ist oft eingeschränkt, ebenso die Kooperationsfähigkeit bei Untersuchungen wie der Magnetresonanztomographie des Schädels. Begleitkrankheiten können sich atypisch präsentieren, und die Erkennung von Störwirkungen der anfallssupprimierenden Medikamente (ASM) kann erschwert sein. Krankenhausaufenthalte können für die Patienten belastend sein, und die Institutionen sind häufig nicht hinreichend auf die Bedürfnisse der Patientengruppe eingerichtet.
Die Verwendung Leichter Sprache oder Einfacher Sprache kann helfen, ebenso die Berücksichtigung der „6-Sekunden-Regel“. Elektive Krankenhausaufenthalte sollten gut vorbereitet werden, und mögliche Verhaltensbesonderheiten oder Rituale sollten im Vorfeld abgefragt werden.
Die Behandlung von Menschen mit Epilepsie und Intelligenzminderung erschöpft sich nicht im Einsatz von ASM und epilepsiechirurgischen Verfahren. Psychosoziale Unterstützung, der Einsatz von Anfallswarngeräten und nichtmedikamentöse Therapien wie Ergotherapie und Physiotherapie spielen ebenso eine Rolle wie die Versorgung mit Hilfsmitteln (Anfallsschutz-Helm) und die sozial-rehabilitative Beratung.
Entwicklungsbezogene und epileptische Enzephalopathien (DEE): Frühe Diagnose und Therapie sind entscheidend
Eine entwicklungsbedingte Enzephalopathie (DE) bezeichnet eine Entwicklungsstörung oder Intelligenzminderung aufgrund einer nichtprogressiven Hirnerkrankung, die ohne eine schwere Epilepsie einhergeht. Eine epileptische Enzephalopathie (EE) geht mit einer Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen sowie des Verhaltens einher, die durch die Epilepsie und/oder die epileptische Aktivität verursacht ist. Bei der DEE haben sowohl die Entwicklungsstörung als auch die epileptische Aktivität negative Auswirkungen auf die kognitiven Funktionen und auf das Verhalten.
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Bei einer DE ist durch eine medikamentöse Therapie keine Verbesserung der kognitiven Funktionen zu erwarten, aber positive Auswirkungen auf die Lebensqualität sind möglich. Bei der EE kann es durch eine reduzierte Anfallsfrequenz zu einer signifikanten Verbesserung von Kognition und Verhalten kommen. Bei der DEE kann ebenfalls eine frühzeitige, wirksame Therapie zu einer Wiederaufnahme der vor Epilepsiebeginn beobachteten Entwicklung führen, es ist jedoch keine normale Entwicklung zu erwarten.
Daten sprechen für eine frühzeitige Intervention mit Einleitung der für das Epilepsiesyndrom korrekt ausgewählten ASM oder einer alternativen Therapie, z. B. ketogene Ernährungstherapien oder Epilepsiechirurgie. Die Schlüsselbausteine der Behandlung von Patienten mit DEE sind die frühe und korrekte Diagnose von Epilepsiesyndrom und Ätiologie, das rasche Einleiten der bestwirksamen Therapie, das Optimieren der Therapie anhand der genauen Ätiologie sowie die Behandlung von über die Anfälle hinausgehenden Symptomen.
Genetische Diagnostik: Ein wichtiger Baustein in der Epilepsiebehandlung
Die genetische Abklärung gehört inzwischen zum Standard in der Epilepsiebehandlung, da genetische Diagnosen die Wahl der Behandlung, die Prognose, die Unterstützung durch Organisationen und zunehmend auch den Zugang zu klinischen Studien erheblich beeinflussen. Die Entwicklung molekulargenetischer Methoden sowie die Entdeckung von Mutationen in Genen, die mit Epilepsie, insbesondere mit Epilepsie und Intelligenzminderung oder seltenen Erkrankungen, verknüpft sein können, hat in den letzten Jahren dramatische Fortschritte gemacht. Eine genauere Syndromzuordnung hat sowohl für therapeutische Entscheidungen als auch für die prognostische Einschätzung einen großen Nutzen. Wenn eine Exomsequenzierung bzw. Trio-Exomsequenzierung eingesetzt wird, ist bei Epilepsie mit einem ursachenklärenden Ergebnis in bis zu 45 % der Fälle zu rechnen, bei Genomsequenzierung bzw. Trio-Genomsequenzierung bis 48 %.
Neue Therapieansätze und Forschungsergebnisse
SCN2A-Mutationen: Gezielte Therapie für Säuglinge mit frühem Krankheitsbeginn
Eine seltene, aber wichtige Ursache von Epilepsien bei Kindern sind Mutationen im Natriumkanal-Gen SCN2A. Ein internationales Forscherteam hat herausgefunden, dass Säuglinge, bei denen eine SCN2A-assoziierte Epilepsie in den ersten drei Lebensmonaten ausbricht, von einer Therapie mit Natriumkanal-Blockern profitieren, während Kinder mit späterem Krankheitsbeginn nicht auf diese Medikamente ansprechen. Diese Erkenntnis ermöglicht eine gezieltere Behandlung von Neugeborenen und Säuglingen mit schweren epileptischen Anfällen.
TAK1-Inhibition: Ein neuer Ansatz zur Reduktion epileptischer Anfälle
Forscher des Universitätsklinikums Düsseldorf haben in Zusammenarbeit mit anderen Forschungseinrichtungen herausgefunden, dass das Enzym TAK1 (TGF beta activated kinase 1) in Mikrogliazellen im Gehirn nach einem epileptischen Anfall verstärkt produziert wird. Die spezifische Ausschaltung von TAK1 in den Mikrogliazellen reduzierte die Schwere der epileptischen Anfälle deutlich. Dieser Befund könnte einen neuen Ansatz zur Behandlung von Epilepsie darstellen.
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On-Demand-Stimulation: Weniger Nebenwirkungen, verbesserte Lebensqualität
Wissenschaftler der Universität Freiburg haben eine neuartige Methode zur Behandlung der mesialen Temporallappenepilepsie (MTLE) entwickelt, die als „On-Demand-Niederfrequenzstimulation“ (LFS) bezeichnet wird. Bei dieser Methode wird die niederfrequente Stimulation erst dann aktiviert, wenn bestimmte Aktivitätsmuster im Gehirn erkannt werden. Dies reduziert die Belastung durch ständige Stimulation und verringert die Nebenwirkungen. Im Tiermodell konnte gezeigt werden, dass die On-Demand-Stimulation ebenso wirksam Anfälle verhindert wie herkömmliche Verfahren, aber deutlich weniger Nebenwirkungen verursacht. Zudem konnten Defizite im Langzeitgedächtnis verringert werden.
Personalisierte Hirnmodelle: The Virtual Brain und der Virtuelle Epileptische Patient
Forscher des Human Brain Project (HBP) haben rechnergestützte Hirnmodellierungstechniken entwickelt, die die gemessenen Daten eines Patienten integrieren. Diese digitalen „Hirnzwillinge“ können als prädiktive Werkzeuge verwendet werden, um klinische Hypothesen und therapeutische Strategien virtuell zu testen. Die Technologie „The Virtual Brain“ (TVB) ermöglicht es Ärzten, die Ausbreitung abnormer Aktivitäten während epileptischer Anfälle im Gehirn eines Patienten zu simulieren und so die Zielbereiche besser zu identifizieren. Der virtuelle epileptische Patient (VEP) ist eine Art personalisiertes rechnergestütztes Hirnmodell, das ständig mit gemessenen realen Daten aktualisiert werden kann, die von seinem realen Gegenstück, d. h. dem Patienten, erhalten wurden. Die Integration von hochauflösenden Hirndaten und Patientenspezifität wird im HBP durch die Verwendung von Modellierungssoftware, Rechenleistung, Hirnatlanten und Datensätzen ermöglicht, die auf der digitalen Forschungsinfrastruktur EBRAINS bereitgestellt werden.
Epilepsiechirurgie: Wenn Medikamente nicht ausreichen
Bei etwa 30 Prozent der Epilepsiepatienten ist eine medikamentöse Behandlung nicht ausreichend wirksam. In diesen Fällen kann eine epilepsiechirurgische Behandlung in Erwägung gezogen werden. Dabei wird die epileptogene Zone, der Hirnbereich, von dem der Anfall ausgeht und sich ausbreitet, operativ entfernt. Die exakte Lokalisation und Entfernung dieser Herde sind aber sehr komplex und erfordern eine umfassende Diagnostik.
Stereotaktische Radiofrequenz-Thermokoagulation: Ein minimalinvasives Verfahren
Die stereotaktische Radiofrequenz-Thermokoagulation ist ein minimalinvasives Verfahren, bei dem die anfallsverursachende Hirnregion mithilfe von Elektroden, die durch kleine Bohrlöcher ins Hirn eingebracht werden, verödet wird. Dieses Verfahren hat sich bei Patienten mit kleinen Fehlbildungen der Gehirnrinde als sehr wirksam erwiesen.
Weitere epilepsiechirurgische Verfahren
Neben der Resektion epileptogenen Gewebes gibt es weitere epilepsiechirurgische Verfahren, wie z. B. Diskonnektionsverfahren (Multiple Subpiale Transsektion, Callosotomie) und Neurostimulation (Vagusnervstimulation, Tiefe Hirnstimulation).