Einleitung
Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) kann sich in zwei unterschiedlichen klinischen Krankheitsbildern manifestieren: Varizellen (Windpocken) bei exogener Erstinfektion, die zumeist im Kindesalter stattfindet, und Herpes Zoster (Gürtelrose; zoster, altgriechisch für Gürtel) bei endogener Reaktivierung. Herpes Zoster tritt gehäuft bei älteren Menschen jenseits des fünften Lebensjahrzehntes auf, wobei sich die Erkrankung, anders als der Name Gürtelrose andeutet, keineswegs nur im Gürtelbereich des Körpers manifestiert. Es kann vielmehr zu schweren Verläufen mit Beteiligung der Augen und Ohren und auch der inneren Organe kommen. Die Latenz der VZV-Infektion wird durch eine effektive Immunabwehr sichergestellt. Wenn eine ausreichende Kontrolle infolge eines geschwächten Immunsystems nicht mehr gewährleistet werden kann (z. B. im Rahmen von natürlichen Alterungsprozessen oder HIV-Infektion), kann es zu einer Reaktivierung der Virusreplikation kommen. Herpes Zoster geht häufig mit starken Schmerzen einher und kann anhaltende Komplikationen wie eine postherpetische Neuralgie bedingen, was die Bedeutung einer zügigen Diagnostik und effektiven Therapie hervorhebt.
Epidemiologie
Herpes Zoster tritt vor allem bei älteren und/oder immungeschwächten Menschen auf. Das Krankheitsrisiko nimmt allgemein mit dem Lebensalter zu. Die Lebenszeitprävalenz beträgt 25 bis 50 %. Infolge der steigenden Lebenserwartung und der damit verbundenen wachsenden Anzahl älterer Menschen in Deutschland ist von einem Anstieg der Herpes Zoster Inzidenz und assoziierter Komplikationen wie der Post-Zoster-Neuralgie (PZN) auszugehen. Diese Entwicklung verstärkt sich weiterhin durch die ebenfalls steigende Zahl immunsupprimierter und organtransplantierter Patienten wie etwa Tumor- und AIDS-Patienten. Die VZV-Seroprävalenz bei Erwachsenen erreicht in den meisten europäischen Ländern >90-100 %. Etwa 20 bis 30 % entwickeln im Laufe ihres Lebens einen Herpes Zoster. Schätzungen zufolge liegt die Jahresinzidenz der in Deutschland an Zoster Erkrankten bei ca. 400.000. Frauen erkranken signifikant häufiger als Männer.
Infektionsweg und Infektiosität
Die Übertragung des VZV erfolgt üblicherweise aerogen durch virushaltige Tröpfchen, die beim Husten in die Umgebungsluft gelangen und über die Atemwege aufgenommen werden. Bei den Windpocken ist die Infektiosität sehr hoch. Es kann innerhalb eines Radius von mehreren Metern zur Ansteckung kommen. Hingegen ist beim Herpes Zoster die Infektiosität eher gering, da die Übertragung lediglich über das Sekret aus den Hautbläschen erfolgt. Das Ansteckungsrisiko kann somit durch das Abdecken der Hautläsionen reduziert werden. Es besteht prinzipiell jedoch bis zur vollständigen Verkrustung aller Effloreszenzen fort. Infektiös ist Herpes Zoster zudem nur für Menschen, die nicht zuvor an Windpocken erkrankt waren. Im Fall einer Infektion mit dem VZV entwickeln sich im Kindesalter wie auch bei Erwachsenen zunächst Windpocken und ein Herpes Zoster lediglich als Sekundärmanifestation. Eine diaplazentare Übertragung von VZV bei Varizellenerkrankung der Schwangeren ist möglich und kann zu einem fetalen Varizellensyndrom führen. Die Inkubationszeit beträgt üblicherweise 14 bis 16 Tage, nach passiver Immunisierung möglicherweise sogar bis zu 28 Tage.
Symptomatik des Herpes Zoster
Herpes-Zoster-Symptome können sehr unterschiedlich sein. So kann die Erkrankung mild verlaufen und lediglich Juckreiz verursachen. Andererseits geht die Gürtelrose oftmals mit erheblichen Belastungen einher, und es kann schon bei leichter Berührung zu beträchtlichen Schmerzen kommen. Die Erkrankung zeigt sich anfangs meist mit unspezifischen Symptomen wie Unwohlsein, Kopf- und Gliederschmerzen sowie Paräthesien, häufig gefolgt von einer Phase mit einem juckenden Exanthem und Fieber. Es treten beim Herpes Zoster außerdem charakteristische, bläschenförmige Hautläsionen auf. Deren Lokalisierung hängt vom Versorgungsgebiet der betroffenen Nerven ab. Die Hautbläschen entwickeln sich vielfach zunächst im Rumpfbereich und können von dort auf andere Körperpartien einschließlich der behaarten Kopfhaut und der Schleimhäute übergehen. In der Regel ist nur ein Dermatom betroffen (Zoster segmentalis); allerdings sind auch Überlappungen im Dermatombefall möglich. Das Überschreiten der Mittellinie des Körpers ist jedoch eine Rarität (Zoster duplex). Ganz selten sind zudem mehrere Hautsegmente asymmetrisch auf beiden Körperseiten befallen. Schmerzen, Sensibilitätsstörung und Juckreiz treten oftmals mehrere Tage vor den Hauterscheinungen auf. Die Schmerzsymptomatik in der Prodromalphase führt häufig zu einem breiten Spektrum von Fehldiagnosen, die lokalisationsabhängig als Herzinfarkt, Cholecystitis, Zahnschmerzen etc. fehlinterpretiert werden können. Die Schmerzqualität wird häufig als brennend, stechend und pulsierend beschrieben. Eine lokale Lymphadenopathie ist möglich. Bei Vorbehandlung mit Antikoagulanzien oder Kortikosteroiden kann es mitunter auch zu Hautblutungen kommen. Infolge der akuten Symptomatik wie auch der zum Teil chronifizierten Beschwerden kann Herpes Zoster zu einer erheblichen und anhaltenden Beeinträchtigung der Lebensqualität führen.
Besondere Manifestationsformen
Neben den charakteristischen Hautläsionen sind beim Herpes Zoster weitere Lokalisationen möglich, darunter der Zoster ophthalmicus, der Zoster oticus, der Zoster maxillaris oder der Zoster genitalis bei einem Befall von Nerven im Genitalbereich.
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Plexus Sacralis und seine Bedeutung
Der Plexus lumbosacralis rekrutiert sich aus den ventralen Ästen der Spinalnerven L1-S3 sowie aus dem N. subcostalis - dem unter der 12. Rippe gelegenen ventralen Ast des 12. Thorakalnerven - und dem N. coccygeus, dem kaudalsten Spinalnerven (S4). Der Plexus lumbosacralis besteht aus dem Plexus lumbalis ([Th12] L1-L4) und dem Plexus sacralis (L5-S4), welcher den Plexus ischiadicus (L5-S3) und den Plexus pudendus (S2-S4) enthält.
Der Plexus lumbalis läuft zwischen dem M. psoas major und dem M. psoas minor und versorgt beide Muskeln sowie den M. quadratus lumborum mit kurzen Nervenästen. Aus dem Plexus lumbalis entspringen in kraniokaudaler Reihenfolge folgende Nerven, die an der Lateralseite des M. psoas hervortreten: die Nn. iliohypogastricus, ilioinguinalis, cutaneus femoris lateralis und femoralis. Der N. genitofemoralis erscheint dagegen an der Ventralseite des M. psoas. Schließlich tritt am medialen Rand des M. psoas etwa in Höhe von LWK5 der N. obturatorius hervor. Dagegen sind die Axone, die durch den Plexus sacralis ziehen, für die motorischen und sensiblen Funktionen der dorsalen Seite des Oberschenkels sowie für den gesamten Unterschenkel und Fuß verantwortlich. Die Axone der Ansa lumbalis V, einer Nervenschlinge mit Anteilen der Spinalnerven L4 und L5, verbinden sich mit den Sakralnerven zum Plexus sacralis. Der Plexus liegt retroperitoneal im kleinen Becken, vor dem M. piriformis und hinter den Ureteren und somit mediokaudal des Plexus lumbalis. Die proximalsten Abgänge sind die der Nn. glutaeus superior und inferior. Als Unterabschnitt des Plexus sacralis entsteht der Plexus ischiadicus, aus dem kleine Muskeläste den M. piriformis, die Mm. gemelli und den M. quadratus femoris versorgen. Hauptnerv ist der N. ischiadicus (L4-S2), der durch das Foramen infrapiriforme zieht. Ist der N. ischiadicus bereits hier in seine Anteile, den N. tibialis und den N. peroneus, aufgezweigt, so durchbohrt Letzterer fast immer den M.
Der Plexus pudendus formt sich aus den Ventralästen der Spinalnerven S2-S4. Aus ihm gehen Muskeläste für den M. levator ani und den M. coccygeus ab; sein Hauptnerv, der N.
Herpes Zoster des Plexus Sacralis: Schmerzen und Symptome
Eine diffuse Beteiligung des lumbosakralen Plexus kann bei etwa 20 Prozent der Reaktivierungen im lumbosakralen Bereich auftreten [8], wobei eine Affektion motorischer Neuronen mit Parese auftreten kann [4], die als segmentale Zoster-Parese bekannt ist [1]. Motorische Neuropathien und Paresen, die entweder auf eine Plexopathie oder eine einzelne Neuropathie zurückzuführen sind, treten bei 1 bis 20 Prozent der bestätigten VZV-Reaktivierungen auf [9].
Radikuläre Schmerzen in Kombination mit motorischer Schwäche können andere Wirbelsäulenpathologien imitieren und die Diagnose erschweren, insbesondere wenn keine klassischen kutanen Manifestationen vorliegen. Zu den häufig betroffenen Spinalnerven gehören C5-7 und L2-4.
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Schädigungen des Plexus sacralis führen zu einer Parese der ischiokruralen Muskulatur (also der Kniebeugung) sowie zu einer Parese der Unterschenkel-, Fuß- und Zehenmuskulatur. Eine Parese der Hüftabduktion (N. glutaeus superior, Mm. Eine Schädigung des N. glutaeus inferior führt zu einer Lähmung der Hüftstreckung (M. glutaeus maximus). Das hypästhetische Hautareal umfasst die Rückseite des Oberschenkels sowie die Haut des Unterschenkels und des Fußes mit Ausnahme des vom N. saphenus versorgten medialen Unterschenkels. Elektromyografisch finden sich je nach Akuität und Dauer der Schädigung pathologische Spontanaktivität in den betroffenen Muskeln oder Zeichen des chronisch-neurogenen Umbaus.
Diagnosestellung
Die Diagnose des Herpes Zoster erfolgt üblicherweise klinisch anhand der Symptomatik und dabei primär durch eine Inspektion der Haut einschließlich der Beachtung der Lokalisation der Effloreszenzen. Die rein klinische Diagnose weist abhängig von Ausprägung und Lokalisation eine Spezifität von etwa 60 bis 90 % auf. Bei einem typischen klinischen Bild eines Herpes Zoster kann in der Regel auf eine Laborbestätigung verzichtet werden. Allerdings sind auch atypische Manifestationen möglich (zum Beispiel bei Personen mit Immundefizienz), sodass im Einzelfall eine spezifische Labordiagnostik angezeigt ist. Diese sollte auch bei ZNS-Beteiligung, bei Pneumonie, bei Infektionen während der Schwangerschaft sowie bei Neugeborenen erfolgen. Differenzialdiagnostisch müssen Herpes-simplex-Virusinfektionen (HSV1 vor allem im Kopf-/Halsbereich, HSV2 insbesondere im Lumbosakralbereich) sowie zosteriforme dermatologische Erkrankungen in Erwägung gezogen werden. Der molekulare Nachweis von VZV-DNA aus Abstrichen gilt heute als Goldstandard für die Labordiagnostik der VZV-Infektion. Moderne Realtime-PCR-Methoden weisen bei korrekter Durchführung eine nahezu 100%ige Sensitivität und Spezifität auf. Für den PCR-Nachweis sind keine flüssigkeitsgefüllten Bläschen notwendig. Virus-DNA kann in aller Regel auch im makulopapulösen oder Abheilungsstadium zuverlässig detektiert werden. Bei Verdacht auf ZNS-Befall muss die VZV-PCR aus Liquor erfolgen. Bei Verdacht auf Zoster ophthalmicus kann VZV-DNA im Kammerwasser oder z. T. auch aus einem Augenabstrich nachgewiesen werden. Bei Verdacht auf systemische Dissemination wird Serum oder Plasma für die VZV-PCR gewonnen (in diesen Fällen wird eine quantitative PCR empfohlen). Der direkte Antigennachweis ist deutlich weniger sensitiv und spezifisch als die PCR. Der serologische Antikörpernachweis ist für die Akutdiagnostik der Zoster-Effloreszenzen nicht geeignet. Die Antikörperdiagnostik kann sich allerdings bei Seronegativität als differenzialdiagnostisch nützlich erweisen, um zosterartige neurologische Symptome von Herpes Zoster abzugrenzen. Die Viruskultur hat aufgrund ihrer niedrigen Sensitivität und des höheren technischen Aufwandes nur noch bei besonderen Fragestellungen (z. B. Testung der Medikamentensensitivität) einen Stellenwert. Bei atypischer kutaner Manifestation (z. B. verruköse oder lichenoide Läsionen) kann eine Hautbiopsie mit Histologie hilfreich sein. Bei jüngeren Patienten gilt Herpes Zoster als Indikator einer HIV-Infektion. Daher ist bei allen Zoster-Patienten im Alter von <50 Jahren eine HIV-Testung indiziert.
MR-Bildgebung kann zur Identifizierung von abnormen Plexussignalen verwendet werden. Ihr Nutzen liegt jedoch hauptsächlich im Ausschluss anderer Ursachen für die neurologische Symptomatik. Die MR-Sensitivität für den Nachweis einer Plexopathie liegt in der Größenordnung von 70 Prozent [10]. Bei der VZV-Plexopathie kann die KM-Aufnahme trotz Symptomatik - wie auch bei unserer Patientin - fehlen, sodass es sich dabei wahrscheinlich um ein transientes Phänomen in der perakuten Phase handelt [10].
Die Liquor-PCR zum Nachweis von VZV-DNA kann zwar schnell durchgeführt werden, ist aber nachweislich nur begrenzt empfindlich, wenn es darum geht, das Vorhandensein einer Pathologie des zentralen Nervensystems festzustellen [11]. In Bezug auf die Bestätigung einer Infektion haben serologische Liquortests eine höhere Empfindlichkeit [11, 12].
Differenzialdiagnosen
Bei der Differenzialdiagnose ist insbesondere an die Möglichkeit einer Herpes-simplex-Infektion zu denken, an ein hämorrhagisches und ein bullöses Erysipel sowie an bullöse Dermatosen wie das bullöse Pemphigoid und der Pemphigus vulgaris, an eine Kontaktdermatitis und auch an die Möglichkeit von Insektenstichen.
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Behandlung des Herpes Zoster
Die Therapie eines Herpes Zoster sollte generell so früh wie möglich eingeleitet werden. Ziel der antiviralen Behandlung des Zoster bei immunkompetenten Patienten ist die Verkürzung der akuten Krankheitsphase, gemessen an der Fiebersenkung, der Linderung des akuten Zoster-Schmerzes, am Stopp der Bläscheneruption, an der beschleunigten Abheilung der Hautläsionen und der Verhinderung der Narbenbildung. Ein weiteres wesentliches Behandlungsziel ist die Verhinderung respektive die Verkürzung der Dauer der postzosterischen Neuralgie. Darüber hinaus soll möglichen Komplikationen wie zum Beispiel der kutanen und viszeralen Disseminierung bei Immunsupprimierten, der Augenbeteiligung, dem Befall des ZNS oder kranialer Nerven bei Patienten mit Zoster im Kopfbereich vorgebeugt werden. Die Therapie des akuten Herpes Zoster besteht aus einer systemischen antiviralen Chemotherapie, die mit einer lokalen antiseptischen Behandlung und konsequenter Schmerztherapie kombiniert wird.
Symptomatische Therapie
Zur symptomatischen, lokalen Behandlung werden vor allem austrocknende, juckreizlindernde und antiseptisch wirksame topische Wirkstoffe und eventuell feuchte Umschläge (im Bläschenstadium) eingesetzt. Insbesondere bei ausgedehntem Befall und Risikopatienten für Komplikationen ist eine früh einsetzende systemische antivirale Therapie indiziert mit dem Ziel, die weitere Virusreplikation bereits frühestmöglich zu unterbinden. Eine frühe analgetische Therapie kann einer Chronifizierung vorbeugen. Sie erfolgt entsprechend der Schmerzintensität nach WHO-Stufenschema mit nicht steroidalen Antiphlogistika oder mit Opioiden. Co-Analgetika wie Antidepressiva und Antikonvulsiva können ergänzend gegeben werden. Bei Zoster ophthalmicus wird eine augenärztliche Mitbetreuung empfohlen; bei Zoster oticus muss eine Mitbehandlung durch einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt und Neurologen erfolgen. Unter krankenhaushygienischen Gesichtspunkten ist bei Indikation zur stationären Behandlung, analog zu Varizellen, eine Einzelzimmerisolierung bis zur vollständigen Verkrustung aller Hautläsionen empfohlen.
Antivirale Therapie
Ein spontanes Abheilen des Herpes Zoster ist prinzipiell möglich. Es gibt jedoch dringende Indikationen für eine systemische antivirale Behandlung. Hierzu gehören eine Erkrankung im höheren Lebensalter (über 50 Jahre), eine Manifestation im Kopf-Hals-Bereich einschließlich eines Herpes Zoster ophthalmicus (Befall des Auges) sowie eines Herpes Zoster oticus (Ohrbefall), ein ausgeprägter Zoster am Stamm oder an den Extremitäten, ein erhöhtes Risiko für einen schwerwiegenden Krankheitsverlauf (beispielsweise bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem), bei Tumorpatienten oder bei Patienten mit schwerer vorbestehender Hauterkrankung (z. B. schwere atopische Dermatitis). Idealerweise erfolgt die Einnahme der antiviralen Medikation innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der Hautsymptome oder innerhalb von 48 Stunden nach Manifestation der charakteristischen Hautbläschen. Der Wirkspiegel des antiviralen Medikaments muss rasch erreicht und aufrechterhalten werden, um einen optimalen Therapieerfolg zu gewährleisten. In Deutschland sind vier verschiedene systemische antivirale Wirkstoffe zugelassen. Es handelt sich um das Nukleosidanalogon Aciclovir (oral oder parenteral) sowie die oralen Nukleosidanaloga Valaciclovir, Famciclovir und Brivudin. Placebo-kontrollierte Studien konnten eine statistisch signifikante Überlegenheit v. a. von oralem Aciclovir gegenüber Placebo im Hinblick auf die Zeit bis zum Sistieren der Schmerzen nachweisen.
Behandlung mit Aciclovir
Die Behandlung des Herpes Zoster erfolgt mit Virustatika, wobei lange Zeit Aciclovir die Standardtherapie darstellte. Unter Aciclovir werden die Abheilung der Hautläsionen beschleunigt und die Schmerzen reduziert. Aciclovir kann außerdem auch dreimal täglich intravenös verabreicht werden. Eine Indikation zur parenteralen Gabe besteht bei immungeschwächten Patienten und bei Manifestation einer Komplikation wie etwa einer Varizellenpneumonie oder einem Zoster ophthalmicus. Inzwischen deuten Ergebnisse aus kontrollierten Studien auf eine Überlegenheit von Valaciclovir gegenüber Aciclovir hin.
Weitere Therapieansätze
Die antivirale Therapie bleibt die Hauptstütze in der Behandlung der akuten VZV-Neuropathie und -Plexopathie. Weitere Untersuchungen zum frühen Einsatz von Kortikosteroiden sind erforderlich. Kleinere Studien, in denen Kortikosteroide mit einer antiviralen Therapie kombiniert wurden, deuten auf eine schnellere Abheilung akuter kutaner Herpes-Zoster-Läsionen (<72 Stunden) hin, allerdings scheint die zusätzliche Gabe von Kortikosteroiden keine Auswirkungen auf das Risiko der Entwicklung einer postherpetischen Neuralgie zu haben [13].
Post-Zoster-Neuralgie (PZN)
Bei den potenziellen Komplikationen des Herpes Zoster ist vor allem die Ausbildung einer Post-Zoster-Neuralgie (PZN; postherpetische Neuralgie) gefürchtet. Sie ist die häufigste Komplikation des Herpes Zoster und entwickelt sich bei etwa jedem zweiten über 60-Jährigen; bei den über 70-Jährigen steigt der Anteil der betroffenen Zoster-Patienten sogar auf 70 %. Definitionsgemäß wird von einer PZN gesprochen, wenn der Schmerz >3 Monate nach Abheilen der Hautläsionen persistiert. Risikofaktoren für das Entstehen einer solchen Komplikation sind somit ein höheres Lebensalter, dermatomaler Schmerz, das weibliche Geschlecht, die Entwicklung von mehr als 50 Effloreszenzen, hämorrhagische Effloreszenzen sowie eine kraniale oder sakrale Lokalisation der Erkrankung. Die PZN wird von den Betroffenen typischerweise als ein sehr schwerer brennender Schmerz beschrieben. Sie kann lange Zeit, eventuell sogar lebenslang, anhalten und stellt eine gravierende Belastung und Einschränkung der Lebensqualität für die Betroffenen dar. Medikamentöse Therapie der Wahl bei der Behandlung der PZN sind Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin oder trizyklische Antidepressiva. Schwache Opioide und topische Therapieoptionen wie Lidocain- oder Capsaicin-Pflaster stehen als Mittel der zweiten Wahl ebenfalls zur Verfügung. Stark wirksame Opioide sollten nur in besonders schweren Fällen angewandt werden.
Fallbeispiel: VZV-assoziierte lumbale Plexopathie
In einer Kasuistik entwickelte sich bei einer Patientin eine subakut progrediente und linksbetonte Schwäche beider Beine. Klinisch-neurologisch fielen eine linksbetonte Hüftbeuge- und Adduktorenschwäche beidseits sowie diskrete Parästhesien der Fußsohlen beidseits auf. Das freie Gehen war nicht mehr möglich. Nach Ausschluss anderer Ursachen und fehlenden Hinweisen auf einen Bandscheibenvorfall erfolgte eine empirisch kalkulierte antibiotische und antivirale Therapie.
Das MRT des Beckens ergab ein unspezifisches Ödem im Musculus iliacus und in den Adduktorenmuskeln beidseits, geringfügig auch im kranialen Musculus gluteus medius beidseits. Differentialdiagnostisch wurde eine strahleninduzierte Plexopathie bei Bestrahlung 10 Monate vor Beginn der Symptomatik in Erwägung gezogen.
Die Lumbalpunktion ergab eine normale Zellzahl, eine leichte Eiweißerhöhung und eine erregerspezifische intrathekale IgG-Produktion gegen Varizella-Zoster-Virus (VZV). Elektrophysiologisch zeigte sich eine akute Plexopathie des oberen Plexus lumbo-sacralis mit linksseitiger Betonung.
In der Zusammenschau aller Befunde wurde dann die Diagnose einer VZV-assoziierten lumbalen Plexopathie gestellt, auch wenn die MRT-Darstellung des Plexus kein KM-Enhancement im Verlauf des Plexus lumbalis zeigte.
Unter der intravenösen Therapie mit Aciclovir, einer initialen Stoßtherapie mit Methylprednisolon kam es zu einer langsamen Besserung der Symptomatik. Die Patienten wurde in eine weiterführende neurologische Rehabilitationsklinik verlegt und war 12 Wochen nach der Symptomatik mit nur noch leichten Einschränkungen wieder gehfähig.