Multimodale Schmerztherapie bei chronischen Nervenschmerzen

Chronische Schmerzen, insbesondere Nervenschmerzen, stellen eine erhebliche Belastung für die Betroffenen dar und können die Lebensqualität stark beeinträchtigen. Die neurochirurgische Schmerztherapie bietet hier ein breites Spektrum an Behandlungsoptionen, um die Beschwerden wirksam zu lindern. Dabei kommt häufig ein multimodaler Ansatz zum Einsatz, der verschiedene Therapieformen kombiniert, um den komplexen Ursachen und Auswirkungen chronischer Schmerzen gerecht zu werden.

Einführung in die chronischen Schmerzen und ihre Behandlung

Chronische Schmerzen sind definiert als Schmerzen, die länger als drei bis sechs Monate anhalten oder immer wiederkehren. Schätzungsweise sind weltweit etwa 20 % der Bevölkerung betroffen. Im Gegensatz zu akuten Schmerzen, die eine Warnfunktion haben und auf eine Schädigung des Körpers hinweisen, haben chronische Schmerzen diese Signalwirkung verloren und stellen ein eigenständiges Krankheitsbild dar.

Die Behandlung chronischer Schmerzen erfordert in der Regel einen ganzheitlichen Ansatz, der sowohl körperliche als auch psychische und soziale Faktoren berücksichtigt. Die multimodale Schmerztherapie hat sich hierbei als besonders wirksam erwiesen, da sie verschiedene Therapieformen kombiniert und auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten abstimmt.

Ursachen und Arten von chronischen Schmerzen

Chronische Schmerzen können vielfältige Ursachen haben. Häufig gehen akute Erkrankungen oder Verletzungen der Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms voraus. Halten Schmerzreize im Rahmen einer Erkrankung/Verletzung für längere Zeit an, so kommt es zu einer Sensibilisierung der entsprechenden Nervenzellen. Dies bedeutet, dass die Nervenzellen zunehmend schmerzempfindlicher werden; die Schmerzschwelle wird also herabgesetzt.Werden die Nervenzellen und Nervenfasen wiederholt durch Schmerzreize stimuliert, beispielsweise weil eine ausreichende Behandlung der ursächlichen Schmerzen ausbleibt, kann dies zum Umbau ihrer Struktur und damit zur Ausbildung eines sogenannten „Schmerzgedächtnisses“ führen.

Zu den häufigsten Arten von chronischen Schmerzen gehören:

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• Chronische Rückenschmerzen: Anhaltende Schmerzen im Bereich des Rückens sind ein weit verbreitetes Problem, das die Lebensqualität erheblich einschränken kann. Oft entstehen sie durch degenerative Veränderungen der Wirbelsäule, Bandscheibenschäden oder entzündliche Prozesse in den Wirbelgelenken. Eine Sonderform stellt das Persistierende Postnukleotomie-Syndrom (PSPS) dar, das nach Wirbelsäulenoperationen auftreten kann.
• Neuropathische Schmerzen: Diese Schmerzen entstehen durch Schädigungen der Nerven und äußern sich oft als brennende, kribbelnde und dauerhafte Schmerzen sowie einer Überempfindlichkeit des schmerzhaften Areals. Sie können nach Verletzungen, Operationen oder bei Erkrankungen wie einer Polyneuropathie auftreten. Besondere Formen sind das Komplexe Regionale Schmerzsyndrom (CRPS) und Phantomschmerzen.
• Kopfschmerzen: Bei manchen Patienten entwickeln sich dauerhafte Kopfschmerzen, welche das tägliche Leben stark beeinträchtigen. Hierzu zählen beispielsweise der Cluster-Kopfschmerz und die chronische Migräne.
• Ischämieschmerzen: Diese Schmerzen treten auf, wenn eine unzureichende Durchblutung zu einer Minderversorgung des Gewebes mit Sauerstoff führt, z.B. Schmerzen in den Beinen bei einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK).
• Tumorschmerzen: Etwa 20-24 % der Patienten mit Tumoren leiden unter chronischen Schmerzen und/oder anderen Beschwerden.
• Trigeminusneuralgie: Hierbei handelt es sich um meist kurze, stromstoßartig einschießende Schmerzen auf einer Gesichtshälfte, welche durch Zähneputzen, Rasieren, Essen oder Wind verstärkt werden können.

Neuropathische Schmerzen im Detail

Neuropathische Schmerzen entstehen als direkte Folge einer Erkrankung oder Läsion des zentralen und/oder peripheren somatosensorischen Nervensystems. Klinisch zeichnen sie sich im Vergleich zu nozizeptiven Schmerzen durch Symptome der Hyperalgesie und Allodynie für mechanische und/oder thermische Stimuli aus.

Ursachen neuropathischer Schmerzen

Zu den häufigsten Ursachen neuropathischer Schmerzen zählen:

• Schmerzhafte Polyneuropathie: Zum Beispiel diabetogen, alkoholtoxisch oder durch eine Chemotherapie induziert.
• Radikulopathie
• Traumatische Nervenläsion: Zum Beispiel N. infrapatellaris-Neuropathie nach Knie-TEP.
• Postmastektomie-, -thoraktomie- oder -herniotomie-Syndrom: Auch als gemischt neuropathisch-nozizeptives Schmerzsyndrom möglich.
• Zentrale neuropathische Schmerzen: Nach Schlaganfall, nach Rückenmarksschädigung, bei Multipler Sklerose.
• Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS; M. Sudeck)

Symptome neuropathischer Schmerzen

• Brennende oder stechende Schmerzen
• Elektrisierende Empfindungen
• Taubheit oder Kribbeln
• Überempfindlichkeit (Allodynie)
• Schmerzen bei Kälte oder Hitze

Diagnostik neuropathischer Schmerzen

Die Diagnose neuropathischer Schmerzen erfolgt durch:

• Anamnese und klinische Untersuchung: Der Arzt erfragt die Krankheitsgeschichte und Symptome und führt neurologische Untersuchungen durch, um den Schmerzcharakter und die Empfindlichkeiten zu bewerten.
• Bildgebende Verfahren: MRT und CT können helfen, strukturelle Probleme im Nervensystem zu identifizieren.
• Elektrophysiologische Tests: Nervenleitgeschwindigkeitstests und Elektromyographie (EMG) messen die elektrische Aktivität in den Nerven und Muskeln und helfen, Nervenschäden zu lokalisieren.
• Quantitative Sensorische Testung (QST): Hierbei werden die betroffenen Areale des Patienten auf Wärme, Kälte, Druck, Vibration, Berührung und stumpfe Nadelreize getestet, um die veränderte Hautsensibilität zu beurteilen.
• Labortests: Bluttests können Infektionen, Diabetes oder andere zugrunde liegende Ursachen aufdecken.

Multimodale Schmerztherapie: Ein umfassender Ansatz

Die multimodale Schmerztherapie ist ein umfassendes Behandlungskonzept, das verschiedene Therapieformen kombiniert, um den komplexen Ursachen und Auswirkungen chronischer Schmerzen gerecht zu werden. Ziel ist es, die Schmerzen zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben wieder zu ermöglichen.

Ziele der multimodalen Schmerztherapie

• Alltagstätigkeiten wiederaufnehmen
• Arbeitsfähigkeit wiederherstellen und Arbeitsaufnahme fördern
• Körperliche Schwächen abbauen
• Bewegungsangst verringern
• Risikoverhalten verändern

Bausteine der multimodalen Schmerztherapie

Die multimodale Schmerztherapie umfasst in der Regel folgende Bausteine:

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• Medikamentöse Therapie:
  • Nicht-Opioid-Analgetika
  • Opioide (in bestimmten Fällen)
  • Ko-Analgetika (z.B. Antidepressiva, Antikonvulsiva)
  • Topische Therapeutika (z.B. Cremes, Pflaster)
• Physikalische Therapie und Bewegungstherapie:
  • Physiotherapie
  • Ergotherapie
  • Kälte- und Wärmeanwendungen
  • Nervenstimulation (TENS)
  • Sport- und Bewegungstherapie
• Psychologische Therapie:
  • Verhaltenstherapie
  • Techniken zur Schmerzkontrolle (z.B. Entspannungstraining, Biofeedback, Hypnose)
  • Beratung der Familienangehörigen
• Integrative Medizin:
  • Akupunktur
  • Meditation
  • Yoga
  • Osteopathische Behandlungen
• Sozialrechtliche Beratung:
  • Hilfe bei finanziellen Schwierigkeiten oder Problemen am Arbeitsplatz

Interdisziplinäres Team

Die multimodale Schmerztherapie wird von einem interdisziplinären Team durchgeführt, das aus verschiedenen Fachrichtungen besteht. Dazu gehören in der Regel:

• Schmerzspezialisierte Ärzte
• Psychologen
• Pflegekräfte
• Physio- und Sporttherapeuten
• Bewegungs- und Ergotherapeuten
• Sozialarbeiter

Durchführung der multimodalen Schmerztherapie

Die multimodale Schmerztherapie kann ambulant, tagesklinisch oder stationär durchgeführt werden. Die Behandlungsdauer variiert je nach Klinik und individuellem Bedarf.

Neurochirurgische Verfahren in der Schmerztherapie

Neben der multimodalen Schmerztherapie gibt es auch verschiedene neurochirurgische Verfahren, die bei chronischen Schmerzen eingesetzt werden können. Diese Verfahren zielen darauf ab, die Schmerzleitung zu unterbrechen oder die Schmerzwahrnehmung im Gehirn zu beeinflussen.

Neuromodulation

Die Neuromodulation umfasst verschiedene Verfahren, bei denen elektrische oder magnetische Impulse eingesetzt werden, um die Aktivität von Nerven oder Gehirnregionen zu beeinflussen.

• Rückenmarksstimulation (Spinal Cord Stimulation, SCS): Hierbei wird eine Elektrode in der Wirbelsäule platziert, über die elektrische Impulse an das Rückenmark abgegeben werden. Diese Impulse unterbrechen oder vermindern die Schmerzleitung der Nerven.
• Dorsalganglienstimulation (DGS): Bei diesem Verfahren wird eine Elektrode gezielt im Bereich der Hinterwurzelganglien am Rücken platziert, um die Weiterleitung von Schmerzsignalen zum Gehirn zu modulieren.
• Periphere Nervenstimulation (PNS) und Periphere Nervenfeldstimulation (PNFS): Hierfür werden feine Elektroden direkt an einem betroffenen Nerv oder oberhalb dessen im subkutanen Fettgewebe platziert, um Schmerzsignale abzuschwächen und Nervenschmerzen positiv zu beeinflussen.
• Occipitalnerv-Stimulation (ONS): Diese Methode wird bei therapieresistenten Kopfschmerzsyndromen wie chronischer Migräne und Cluster-Kopfschmerz eingesetzt. Dabei werden feine Elektroden in der Nähe der Occipitalnerven am Hinterkopf platziert, die durch elektrische Impulse die Schmerzsignale beeinflussen.
• Motorcortexstimulation (MCS): Hierbei wird eine Elektrode auf den motorischen Cortex des Gehirns aufgelegt und elektrische Impulse abgegeben, um die Schmerzwahrnehmung zu beeinflussen und das Schmerzempfinden zu reduzieren.
• Tiefe Hirnstimulation (THS): Dieses Verfahren, das meist für Patienten mit Bewegungsstörungen eingesetzt wird, kann auch bei Patienten mit chronischen Gesichtsschmerzen oder einem zentralen Schmerz zur Anwendung kommen. Es werden Elektroden gezielt in kleine Kerngebiete des Gehirns implantiert und an einen Impulsgeber angeschlossen.
• Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS): Dies ist ein nicht-invasives Verfahren, bei dem magnetische Impulse auf bestimmte Areale des Gehirns abgegeben werden, um die Schmerzverarbeitung zu modulieren und die Schmerzwahrnehmung zu verringern.

Andere neurochirurgische Verfahren

• Hinterwurzeleintrittszone (DREZ) Läsion: Bei schweren, therapieresistenten Schmerzen, insbesondere nach Plexusverletzungen und -ausrissen, kann ein Eingriff an der Hinterwurzeleintrittszone eine wirksame Behandlungsoption sein.
• Schmerzpumpe: Bei Patienten mit schwerer Spastik oder chronischen Schmerzen, die nicht ausreichend auf herkömmliche medikamentöse Therapien ansprechen, kann die Implantation einer Schmerzpumpe eine effektive Lösung darstellen. Diese Pumpe ermöglicht die direkte Abgabe von Schmerzmitteln oder muskelentspannenden Medikamenten in den Nervenwasserraum (intrathekal).
• Mikrovaskuläre Dekompression (MVD) bei Trigeminusneuralgie: Liegt bei einer Trigeminusneuralgie eine Gefäßschlinge vor, welche den Trigeminusnerv berührt, kann durch eine operative Lösung von Nerv und Gefäß eine Schmerzreduktion erreicht werden.
• Verödung des Ganglion Gasseri bei Trigeminusneuralgie: Sollte eine mikrovaskuläre Dekompression nicht infrage kommen, so kann als minimalinvasives Verfahren eine „Verödung“ des Ganglion Gasseri zu einer Schmerzlinderung führen. Hierbei wird unter Röntgenkontrolle eine dünne Nadelelektrode in das Ganglion Gasseri geschoben und mit gezielten Wärmestrahlen eine selektive Vernarbung der Nervenfasern vorgenommen, die für die Schmerzübertragung verantwortlich sind.

Interventionelle Schmerztherapie

• Röntgen-gestützte Infiltrationen: Stellen eine präzise und schonende Methode zur Behandlung von Rücken- und Gelenkschmerzen dar. Durch den Einsatz von Röntgenbildwandlern wird die genaue Position der Nadel während des Eingriffs sichtbar gemacht, wodurch eine präzise und zielgerichtete Behandlung möglich ist. Zielgebiete der Infiltration sind hierbei die Facettengelenke oder das Ileosakralgelenk (ISG).

Rehabilitation bei chronischen Schmerzen

Patienten mit chronischen Schmerzen können von einem Rehabilitationsprogramm profitieren. Hierbei werden die Patienten von einem interdisziplinären Team aus Ärzten, Pflegekräften, Psychologen, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Fachkräften für integrative Medizin betreut, die vor Ort ein multimodales Therapiekonzept mit den Patienten durchführen.

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Zu den Hauptzielen solch eines Rehabilitationsprogramms zählen die Steigerung der Lebensqualität und die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit.

Wann ist eine Schmerztherapie empfehlenswert?

Eine Schmerztherapie ist empfehlenswert, wenn folgende Fragen mit "ja" beantwortet werden können:

• Haben Sie bereits mehr als drei Monate anhaltende Schmerzen?
• Treten die Schmerzen mehrfach täglich auf oder sind es Dauerschmerzen?
• Setzen Sie zwei oder mehr Schmerzmittel regelmäßig ein?
• Setzen Sie regelmäßig Opiate oder Morphine ein?
• Ist bei Ihnen bereits einmal oder mehrmals eine schmerzbedingte Entzugsbehandlung erfolgt?
• Betrifft der Schmerz mehr als eine Körperregion?
• Hatten Sie schmerzbedingt mehr als einen Krankenhausaufenthalt?
• Hatten Sie bereits eine oder mehrere schmerzbedingte Reha-Maßnahmen?

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