Schmerzmanagement bei Hirntumoren: Ein umfassender Leitfaden

Unheilbar kranke Menschen mit Hirntumoren und ihre Angehörigen stehen vor besonderen Herausforderungen im Bereich des Schmerzmanagements. Medizinische Maßnahmen können die Erkrankung oft nicht heilen, aber es gibt vielfältige Möglichkeiten, die Lebensqualität zu verbessern und die Beschwerden zu lindern. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über verschiedene Aspekte des Schmerzmanagements bei Hirntumoren, von der Definition und den Ursachen von Schmerzen bis hin zu medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlungsansätzen.

Einführung

Die Palliativmedizin spielt eine entscheidende Rolle bei der Betreuung von Patientinnen mit unheilbaren Hirntumoren. Ziel ist es, die krankheitsbedingten Beschwerden bestmöglich zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Schmerzen sind ein häufiges und belastendes Symptom bei Hirntumoren, aber mit einem umfassenden Schmerzmanagement können Patientinnen ein würdevolles und möglichst beschwerdefreies Leben führen.

Definition und Arten von Schmerzen

In der Palliativmedizin wird zwischen verschiedenen Arten von Schmerzen unterschieden:

• Körperliche Schmerzen: Diese entstehen durch den Tumor selbst, seine Auswirkungen auf das umliegende Gewebe oder durch Behandlungen wie Operationen, Strahlentherapie oder Chemotherapie.
• Psychische Schmerzen: Angst, Depressionen und andere psychische Belastungen können die Schmerzwahrnehmung verstärken.
• Soziale Schmerzen: Isolation, Verlust von sozialen Kontakten und Schwierigkeiten im Umgang mit der Erkrankung können ebenfalls zu Schmerzen beitragen.
• Spirituelle und existenzielle Schmerzen: Fragen nach dem Sinn des Lebens, Angst vor dem Tod und spirituelle Zweifel können das Schmerzerleben beeinflussen.

Die verschiedenen Formen von Schmerz beeinflussen sich gegenseitig, und es ist oft schwierig, klare Grenzen zwischen den Ursachen für die verschiedenen Schmerzerfahrungen zu ziehen. Schwer kranke Menschen und ihre Angehörigen haben in der Regel am meisten Angst vor körperlichen Schmerzen. Eine gute Schmerztherapie hat in der Pflege einen hohen Stellenwert.

Ursachen von Schmerzen bei Hirntumoren

Bei Krebserkrankungen treten häufig tumorbedingte Schmerzen auf. Die Schmerzen können auch durch die Behandlung verursacht werden (z. B. Strahlentherapie, Operation, Chemotherapie). Aber auch andere Erkrankungen und Beschwerden können Schmerzen hervorrufen. Zudem können psychosoziale Belastungen, Depressionen und eine längere unzureichende Schmerzkontrolle die Schmerzen verstärken. Im fortgeschrittenen Stadium einer Krebserkrankung haben etwa 70 % der Patient*innen behandlungsbedürftige Schmerzen.

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Tumorschmerzen können verschiedene Ursachen haben:

• Tumorbedingte Schmerzen: Der wachsende Tumor kann auf umliegendes Gewebe, Nerven oder Knochen drücken und so Schmerzen verursachen.
• Tumorassoziierte Schmerzen: Komplikationen wie Thrombosen oder paraneoplastische Syndrome können ebenfalls Schmerzen verursachen.
• Therapiebedingte Schmerzen: Operationen, Strahlentherapie oder Chemotherapie können Schmerzen als Nebenwirkung verursachen.

Es ist wichtig zu beachten, dass auch gutartige Tumoren Schmerzen verursachen können, wenn sie auf umliegende Strukturen drücken oder diese verdrängen.

Diagnostik von Schmerzen

Bei chronischen Schmerzen fragen Ärzt*innen ausführlich nach Art und Stärke der Schmerzen, evtl. zeitlichen Veränderungen, Begleitsymptomen, bisherigen Therapien und deren Wirkung. Verschiedene Fragebögen können eingesetzt werden, um die Symptome zu erfassen. Zudem wird eine sorgfältige körperliche Untersuchung, u. a. mit neurologischen Tests, durchgeführt. In bestimmten Fällen können Blutuntersuchungen und bildgebende Verfahren sinnvoll sein.

Eine sorgfältige Anamnese und Untersuchung sind entscheidend, um die Ursache der Schmerzen zu identifizieren und die bestmögliche Behandlung zu planen. Folgende Aspekte sind dabei wichtig:

• Schmerzanamnese: Detaillierte Fragen nach Art, Stärke, Lokalisation, Dauer und Auslösern der Schmerzen.
• Körperliche Untersuchung: Untersuchung des neurologischen Status, der Beweglichkeit und der Schmerzempfindlichkeit.
• Bildgebende Verfahren: Röntgen, CT oder MRT können helfen, die Ursache der Schmerzen zu identifizieren.
• Schmerzskala: Die Schmerzstärke kann mithilfe einer Skala von 0 bis 10 erfasst werden, wobei 0 für keinen Schmerz und 10 für den stärksten vorstellbaren Schmerz steht.

Ein Schmerztagebuch kann ebenfalls hilfreich sein, um die Schmerzen genauer zu dokumentieren und den Erfolg der Therapie zu beurteilen.

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Nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Schmerzlinderung

Verschiedene Maßnahmen können angewendet werden, um die Beschwerden zu lindern. Dazu zählen u. a.:

• Physiotherapie: Kräftigungsübungen, Dehnübungen und manuelle Therapie können helfen, Schmerzen zu reduzieren und die Beweglichkeit zu verbessern.
• Psychotherapeutische Verfahren: Kognitive Verhaltenstherapie, Entspannungsverfahren und Hypnose können helfen, die Schmerzwahrnehmung zu beeinflussen und mit den psychischen Belastungen umzugehen.
• Entspannungsübungen: Progressive Muskelrelaxation, autogenes Training und Atemübungen können helfen, Muskelverspannungen zu lösen und Stress abzubauen.
• Physikalische Therapien: Kälte-/Wärmebehandlung, Massagen und Akupunktur können ebenfalls zur Schmerzlinderung beitragen.
• Aktivierende Maßnahmen: Bei ausreichender Fitness werden auch Gymnastik und Yoga empfohlen.

Diese Maßnahmen können die medikamentöse Therapie ergänzen und die Lebensqualität verbessern.

Medikamentöse Schmerztherapie

Tumorbedingte Schmerzen werden nach einem Stufenschema behandelt (siehe Artikel Schmerzen und Schmerztherapie). Schmerzmittel sollten immer in Absprache mit den behandelnden Ärzt*innen eingesetzt werden. Die häufigsten Arzneimittelgruppen sind entzündungshemmende Schmerzmittel (NSAR), Paracetamol, Metamizol und verschiedene Morphinpräparate (sog. Opioide). Die Dosierung wird individuell angepasst. Die Gabe von Medikamenten aus der Morphingruppe sollte mit Abführmitteln kombiniert werden. Verschiedene Schmerzmedikamente helfen unterschiedlich gut gegen die verschiedenen Schmerztypen, die bei Krebserkrankungen auftreten können. Wenn die Schmerzen trotz Einnahme der Schmerzmittel bestehen bleiben, sollte das ärztliche Personal erneut konsultiert werden. Wichtig ist, die Schmerzmittel zu festen Zeiten einzunehmen, um eine gleichmäßige Konzentration im Blut zu erhalten. So ist die bestmögliche Schmerzlinderung zu erreichen.

Die medikamentöse Schmerztherapie bei Hirntumoren basiert in der Regel auf dem WHO-Stufenschema:

• Stufe 1: Nicht-opioide Schmerzmittel (z. B. Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac)
• Stufe 2: Schwache Opioide (z. B. Tramadol, Tilidin)
• Stufe 3: Starke Opioide (z. B. Morphin, Fentanyl, Oxycodon)

Zusätzlich können Koanalgetika eingesetzt werden, um bestimmte Schmerzarten gezielt zu behandeln:

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• Antidepressiva und Antiepileptika: Bei neuropathischen Schmerzen
• Bisphosphonate und Denosumab: Bei Knochenschmerzen
• Kortikosteroide: Bei Schmerzen durch Entzündungen oder Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe
• Muskelrelaxanzien: Bei Muskelverspannungen

Es ist wichtig, die Schmerzmittel regelmäßig und nach einem festen Zeitplan einzunehmen, um eine gleichmäßige Schmerzlinderung zu erreichen. Bei Bedarf kann zusätzlich eine Bedarfsmedikation für Schmerzspitzen verordnet werden.

Schmerzmittel des Morphintyps (Opioide)

Morphin ist ein Schmerzmittel, das bei der Behandlung von Schmerzen durch Krebserkrankungen oft sehr hilfreich ist. Es gibt kurzwirksames und langwirksames Morphin. Kurzwirksame Morphintabletten werden häufig eingesetzt, wenn ein/e Patientin mit der Morphineinnahme beginnt. Auch wenn Patientinnen plötzlich Schmerzen bekommen und schnelle Schmerzlinderung benötigen, wird kurzwirksames Morphin eingesetzt. Langwirksames Morphin wird verwendet, wenn die Morphindosis gut angepasst ist (wenn unter der Morphintherapie Schmerzfreiheit erreicht ist). Langwirksames Morphin wird als Depotpräparat verabreicht, das die Patient*innen in regelmäßigen Abständen einnehmen. Das Medikament führt zu einer gleichbleibenden Konzentration von Morphin im Blut und bewirkt damit eine gute Schmerzlinderung. Alternativ kann Morphin über ein Pflaster, als Spritze oder Infusion verabreicht werden.

Opioide sind starke Schmerzmittel, die bei starken Schmerzen eingesetzt werden. Es gibt verschiedene Arten von Opioiden, die sich in ihrer Wirkdauer und Stärke unterscheiden:

• Kurzwirksame Opioide: Sie wirken schnell und werden bei Bedarf eingenommen, um Schmerzspitzen zu behandeln.
• Langwirksame Opioide: Sie wirken über einen längeren Zeitraum und werden regelmäßig eingenommen, um eine konstante Schmerzlinderung zu gewährleisten.

Opioide können in verschiedenen Formen verabreicht werden:

• Tabletten oder Kapseln: Die häufigste Form der Einnahme.
• Pflaster: Sie geben den Wirkstoff kontinuierlich über die Haut ab.
• Spritzen oder Infusionen: Sie werden in der Regel im Krankenhaus oder Hospiz eingesetzt.

Nebenwirkungen von Opioiden

Häufige Nebenwirkungen beim Beginn der Behandlung mit Morphinpräparaten sind Müdigkeit, Verstopfung und Übelkeit. In der Regel kann man diesen Nebenwirkungen medikamentös vorbeugen, und die Beschwerden nehmen nach einigen Tagen wieder ab. Der Verstopfung kann durch die Gabe von Abführmitteln gleichzeitig mit der Einleitung der Behandlung mit Morphinpräparaten vorgebeugt werden. Um Entzugssymptome zu vermeiden, sollten Morphinpräparate nicht abrupt abgesetzt, sondern langsam reduziert werden.

Opioide können verschiedene Nebenwirkungen verursachen, wie z. B.:

• Verstopfung: Eine häufige Nebenwirkung, die mit Abführmitteln behandelt werden kann.
• Übelkeit und Erbrechen: Diese Nebenwirkungen können mit Antiemetika behandelt werden.
• Müdigkeit und Schläfrigkeit: Diese Nebenwirkungen können sich im Laufe der Zeit bessern.
• Verwirrtheit und Halluzinationen: Diese Nebenwirkungen sind seltener, können aber bei älteren Menschen oder bei hohen Dosen auftreten.
• Atemdepression: Eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Nebenwirkung.

Es ist wichtig, die Nebenwirkungen der Opioide zu kennen und mit dem Arzt oder der Ärztin zu besprechen.

Weitere Medikamente und Substanzen

Es gibt Berichte von Angehörigen, die in der Behandlung von Schmerzen bei Hirntumoren im Hospiz positive Erfahrungen mit Dexamethason (Cortison) gemacht haben. Nach der Gabe von Dexamethason trat eine gewisse Schmerzlinderung ein, jedoch kam es auch zu Wahnvorstellungen. In solchen Fällen ist es wichtig, die Mediziner/das Pflegepersonal gut zu informieren, warum sie was tun und Vertrauen entstehen kann.

Es existieren auch weitere Substanzen, die in der Schmerztherapie bei Hirntumoren eingesetzt werden könnten. Dazu gehören:

• Methadon: Ein starkes Opioid, das bei starken Schmerzen eingesetzt werden kann.
• Cannabis: Kann bei manchen Patient*innen Schmerzen lindern und die Lebensqualität verbessern.

Es ist wichtig zu beachten, dass die Verordnung von Methadon und Cannabis in Hospizen möglicherweise nicht üblich ist und von den individuellen Richtlinien der Einrichtung abhängen kann. Eine offene Kommunikation mit dem behandelnden Arzt ist entscheidend, um alle verfügbaren Optionen zu besprechen und die bestmögliche Behandlung zu gewährleisten.

Tumorgerichtete Behandlung

Auch bei unheilbaren Krebserkrankungen kann die Behandlung des Tumors fortgeführt werden, um Beschwerden zu lindern. Mit Strahlentherapie oder Chemotherapie kann das Tumorwachstum gehemmt und so Schmerzen verringert werden.

Die Behandlung des Tumors selbst kann ebenfalls zur Schmerzlinderung beitragen. Operationen, Strahlentherapie und Chemotherapie können das Tumorwachstum reduzieren und den Druck auf umliegendes Gewebe verringern.

Rehabilitation bei Hirntumoren

Viele Betroffene beginnen nach ihrer erfolgten Operation und/oder Bestrahlung eine Anschlussheilbehandlung. Diese schließt sich spätestens 14 Tage nach einem Krankenhausaufenthalt an. Es ist jedoch auch möglich, eine Rehamaßnahme ohne vorangegangenen stationären Krankenhausaufenthalt zu beginnen. Die Beantragung erfolgt dabei über den dafür qualifizierten behandelnden Arzt, zumeist den Hausarzt. Die medizinische Rehabilitation dient dazu, den Erfolg der Hirntumortherapie zu sichern. Sie beginnt in der Regel erst dann, wenn die erste Phase der Behandlung abgeschlossen ist, zum Beispiel nach einer Operation oder einer Strahlentherapie. Damit gehört sie im weiteren Sinn auch schon zur Nachsorge. In der Reha-Phase werden medizinische Behandlungen begonnen oder auch fortgesetzt, die die körperlichen Folgen der Hirntumorerkrankung beseitigen oder zumindest mildern sollen. Hinzu kommen Maßnahmen, die die Rückkehr zum gewohnten Alltag erleichtern. Dazu gehören zum Beispiel Physiotherapie, eine besondere Ernährungsberatung sowie die Unterstützung beim Umgang mit Problemen, die durch Krankheit oder Therapie aufgetreten sind. Psychoonkologische Beratungsangebote helfen in der Rehabilitationsphase dabei, die Krankheit auch seelisch so gut wie möglich zu bewältigen. Für Hirntumorpatienten lassen sich viele Maßnahmen in einer stationären "Anschlussheilrehabilitation" bündeln. Darunter versteht das Sozialrecht einen meist etwa dreiwöchigen Aufenthalt in einer spezialisierten Klinik. In Deutschland gibt es inzwischen auch Tageskliniken, in denen alle Reha-Maßnahmen tagsüber durchgeführt werden, Patienten aber abends nach Hause gehen. Während einer solchen Anschluss-"Reha" bleibt man in der Regel weiter krankgeschrieben.

Die Rehabilitation spielt eine wichtige Rolle bei der Verbesserung der Lebensqualität von Patient*innen mit Hirntumoren. Sie kann helfen, körperliche, kognitive und emotionale Beeinträchtigungen zu reduzieren und die Rückkehr in den Alltag zu erleichtern.

Umgang mit der Hirntumorerkrankung und den Folgen

Einen besonderen Schwerpunkt in der Rehabilitation von Hirntumorpatienten legen wir in der Entwicklung und Förderung von Selbstfürsorge und Krankheitsverarbeitung. Zuerst ist Förderung von Nachsicht und die Unterstützung zur Verbesserung von Frustrationstoleranz wichtig. Es gilt „Durchhänger“ zu überwinden und die Fortschritte wertzuschätzen, die Genesung zu fördern zur Vorbereitung auf den Alltag und gleichzeitig die Krankheitsverarbeitung zu unterstützen, um zu akzeptieren, dass sich das Leben ändert. Auch das Lernen, in der Partnerschaft mit der Erkrankung zu leben, offen mit der Erkrankung umzugehen und die veränderte Lebensführung mit gesunder Ernährung spielen eine Rolle. Die Veränderung der Lebensweise bedarf psychologischer Unterstützung, damit Vertrauen in die Zukunft zu finden ist.

Die Diagnose eines Hirntumors und die damit verbundenen Einschränkungen können eine große Belastung für Patient*innen und ihre Angehörigen darstellen. Es ist wichtig, sich professionelle Unterstützung zu suchen, um mit den emotionalen und psychischen Herausforderungen umzugehen.

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