Schwindel: Ursachen, neurologische Tests und Behandlungsansätze

Schwindel ist ein weit verbreitetes Symptom, das viele Menschen im Laufe ihres Lebens erfahren. Etwa 30 % aller Menschen leiden im Laufe ihres Lebens zumindest einmalig unter Schwindel. Im Alter ist der Schwindel häufiger als in der Jugend. Die Ursachen und Formen des Schwindels sind vielfältig und reichen von harmlosen Auslösern bis hin zu ernsthaften Erkrankungen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die neurologischen Aspekte von Schwindel, seine Ursachen, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten.

Ursachen von Schwindel

Es gibt sehr viele Ursachen von Schwindel und überdies verschiedenste Formen des Schwindels. Schwindel kann verschiedene Ursachen haben, die in neurologische, internistische und psychische Faktoren unterteilt werden können.

• Neurologische Ursachen: Erkrankungen des Gleichgewichtsorgans im Innenohr, Gehirnerkrankungen wie Schlaganfälle oder Gehirntumore, Erkrankungen eines Gleichgewichtsnerven, Rückenmarkserkrankungen oder eine Polyneuropathie können für die Schwindelentstehung verantwortlich sein.
• Internistische Ursachen: Herzrhythmusstörungen, Schilddrüsenfehlfunktionen, Gefäß-Verschlüsse an den hirnzuführenden Arterien, ein zu niedriger oder sehr hoher Bluthochdruck oder selbst Nierenleiden können einen Schwindel hervorrufen.
• Psychische Ursachen: Psychische Ursachen führen beim phobischen Schwindel (Angstschwindel) zum Schwindelerlebnis oder zu Panikattacken. Stress am Arbeitsplatz oder in der privaten Lebensführung kann den phobischen Schwindel verstärken.
• Medikamente: Bei jedem einzelnen eingenommenen Medikament sollte überprüft werden ob es nicht als Ursache des Schwindels infrage kommt. Sehr viele Medikamente können einen Schwindel als Nebenwirkung hervorrufen. Vor allem Beruhigungs- und Schlafmittel sowie muskelentspannende Mittel wirken dämpfend und können schwindlig machen. Harntreibende Mittel (Diuretika) und Herz-Kreislauf-Medikamente zählen ebenfalls dazu.
• Weitere Ursachen: Verspannungen im Nacken oder Probleme im Nacken- und Schulterbereich, Drehschwindel in der Schwangerschaft, Drehschwindel während der Periode, nach einer Zahn-OP oder durch Medikamente sind möglich.

Symptome von Schwindel

Schwindel kann sich auf unterschiedliche Weise äußern. Schwindel kann als Dreh-, Schwank- oder Liftschwindel bezeichnet werden. Falls er sich nicht in dieser Form einordnen lässt spricht man vom diffusen Schwindel. Wichtig ist auch ob es sich um Attackenschwindel oder Dauerschwindel handelt. Das Sehen kann während des Schwindels verschwommen sein. Bei länger anhaltendem Schwindel können Übelkeit und Erbrechen hinzukommen. Bei manchen Schwindelformen ergibt sich eine Fallneigung oder Gangabweichung zu einer Seite oder in alle Richtungen. Manche Schwindelformen können sich plötzlich innerhalb von Minuten - andere allmählich über Tage und Wochen entwickeln. Schließlich lassen sich manche Schwindelformen durch gewisse Lagen oder Bewegungen provozieren oder verstärken und andere sind davon unabhängig. Starker Schwindel geht mit Angst einher. Angst kann das Schwindelerlebnis weiter verstärken oder selbst zum Problem werden.

Wichtige Schwindel-Erkrankungen

Nachfolgend werden die wichtigsten 5 Schwindelformen besprochen:

Zentraler Schwindel oder beidseitige Erkrankung des Gleichgewichtsorgans (bilaterale Vestibulopathie)

Bei dieser Schwindelform handelte es sich um eine Erkrankung oder nachlassend Funktion beider Gleichgewichtsorgane. Dies ist bis zu einem gewissen Ausmaß im hohen Alter häufig anzutreffen und somit Teil des Alterungsprozesses. Der Schwindel tritt nicht in Ruhe sondern nur bei Bewegungen des Kopfes oder beim Stehen oder Gehen auf. Im Liegen oder Sitzen besteht demgegenüber kein Schwindel. Erklären kann man sich dieses Phänomen dadurch, dass der „Computer Gehirn“ die 3 Komponenten, die zum Gleichgewicht beitragen, nämlich Information des Sehens, der Lageempfindung aus den Muskeln und Gelenken und des Gleichgewichtsorgane nicht ausreichend schnell verarbeiten kann. Die Verarbeitungsgeschwindigkeit der Informationen reicht in Ruhe aus und es entsteht kein Schwindel. Eine ähnliche Problematik tritt auf, wenn nicht das Gleichgewichtsorgan aber das Gehirn insgesamt erkrankt ist, beispielsweise im Rahmen von Schlaganfällen, Mikroangiopathie (Schlaganfälle der kleinsten Gehirngefäße) oder Verminderung des Gehirnvolumens (Gehirnatrophie). Medikamente helfen hier nicht.

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Menière‘sche Erkrankung

Beim Morbus Menière kommt es zum Attackenschwindel. Aus heiterem Himmel entstehen z.T. sehr heftige Drehschwindelattacken mit Übelkeit, Erbrechen und Angstzuständen. Viele Patienten erleben vor einer Attacke ein Ohrdruckgefühl auf der betroffenen Seite. Die Attacken erreichen innerhalb weniger Minuten ihren Höhepunkt und klingen innerhalb von 5 min bis mehreren Stunden vollständig ab. Es entwickelt sich jedoch bei vielen Patienten zunehmend auch zwischen den Attacken eine Angst vor der nächsten Schwindelattacke.

Verantwortlich für die Attacke ist ein Aufstau von Flüssigkeit (Endolymphe) im Gleichgewichtsorgan. Ist der Druck entsprechend hoch kommt es zur Zerreißung einer Membran und zum Druckausgleich. Dies löst die Schwindelattacke aus. Während der Attacke kann das Hören auf der betroffenen Seite vermindert sein. Zunehmend kommt es zumeist zu einer fortschreitenden dauerhaften Hörminderung. Häufig entsteht auch ein Tinnitus. Etwa 20 % der Patienten sind bds. betroffen. Eine wissenschaftlich belegte Therapie, die den M. Menière aufhält oder sogar verbessert gibt es nicht. Mehrere verschiedene Medikamente können die Symptome lindern. Weitere therapeutische Maßnahmen zielen auf das Ausschalten des Gleichgewichtsorgans im fortgeschrittenen Stadium durch Medikamente oder Operationen. Im Laufe der Jahre kommt es bei den meisten Patienten zu einer nachlassenden Attackenhäufigkeit und -intensität

Phobischer bzw. Seelischer Schwindel

Der phobische Schwindel ist in Deutschland die zweithäufigste Schwindelform. Er tritt häufig bei Angststörungen oder Panikattacken auf und ist auch mit der Depression assoziiert. 70 % sind über Monate und Jahre betroffen und in ihrer beruflichen Tätigkeit oder privaten Lebensqualität eingeschränkt. Die Patienten schildern häufig einen Schwankschwindel oder diffusen Schwindel aber gleichzeitig auch ein Benommenheitsgefühl oder eine Leere im Kopf, eine Unsicherheit beim Gehen oder das Gefühl zu fallen. Vereinzelt wird auch Übelkeit und Erbrechen beschrieben. Assoziiert können Konzentrations- und Antriebsstörungen, Leistungsminderung und andere Symptome wie: Herzrasen, Übelkeit, Schweißausbrüche, Erstickungsangst und Luftnot, Gewichtsverlust und Appetitmangel, Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen und diffuse Angst angegeben werden.

Bei vielen Patienten tritt der Schwindel in auslösenden Situationen auf, wie z.B. beim Autofahren, beim Überfahren von Brücken, bei Anwesenheit großer Menschenansammlungen im Kaufhaus oder Restaurant, bei gewissen Situationen wie Konferenzen oder in engen Räumen. Stress am Arbeitsplatz oder in der privaten Lebensführung kann den phobischen Schwindel verstärken.

Im Verlauf kann es zu einer Ausweitung der auslösenden Situationen mit ausgesprochenem Vermeidungsverhalten kommen. Der phobische Schwindel kann aus einer anderen Schwindelerkrankung, wie z.B. einer abgelaufenen Entzündung des Gleichgewichtsnerven oder einem gutartigen Lagerungsschwindel hervorgehen. Eine attackenartige Verschlechterung ist häufig. Schließlich kann der phobische Schwindel auch ohne erkennbare Auslöser auftreten. Der phobische Schwindel wird häufig erst spät erkannt und meistens noch später (nach Jahren) adäquat behandelt. Fehldiagnosen sind häufig.

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Zur Therapie werden Angst-lösende Medikamente in der Anfangsphase, eine Verhaltens-Psychotherapie und ein physiotherapeutisches Anti-Schwindeltraining angewendet. Die Prognose ist insgesamt eher günstig. Die Behandlung kann jedoch langwierig sein.

Seltene Schwindelformen

Neben den oben beschriebenen Schwindelformen gibt es noch weitere, seltenere Arten von Schwindel wie z.B. Schwindel als Form einer Migräne oder bei angeborenen und genetisch bedingten Erkrankungen. Diese hier zu beschreiben würde zu weit führen. Bei Verdacht auf eine seltene Schwindelform sollte eine Untersuchung bei einem spezialisierten Neurologen stattfinden um die Diagnose zu stellen.

Diagnostik von Schwindel

Die Diagnostik von Schwindel erfordert eine umfassende Anamnese und körperliche Untersuchung. Schlüssel zur Diagnose beim Leitsymptom Schwindel ist eine sorgfältige Erhebung der Anamnese und körperliche Untersuchung, da die Kriterien der meisten Syndrome auf diesen Informationen beruhen. Die apparative Diagnostik ist meist nachrangig. Folgende Aspekte sind relevant:

1. Zeitlicher Verlauf: Attacken, akut einsetzende, über Tage dauernde Symptome oder über > 3 Monate anhaltende Beschwerden.
2. Art der Symptome: Dreh-, Schwank- oder Benommenheitsschwindel.
3. Modulierende Faktoren: Zum Beispiel Auftreten der Symptome beim Gehen, bei Lageänderungen oder in bestimmten Situationen.
4. Begleitende Beschwerden: „Otogene“ Symptome, potenzielle Hirnstammsymptome, migränetypische Symptome, Scheinbewegungen der Umgebung, Übelkeit, Erbrechen.

Neurologische Untersuchung

Immer notwendig ist die Untersuchung durch einen Neurologen oder HNO-Arzt und gegebenenfalls auch Kardiologen und Psychiater. Auf dem Gebiet der Neurologie sind die Ableitung eines EEGs, die Darstellung der Hörbahn (AEP), die Durchblutungs-Messung im Gehirn mit dem Ultraschall, Provokationstests und die Durchführung einer Kernspintomographie des Kopfes notwendig. In den HNO-ärztlichen Bereich fällt die Untersuchung des Hörens und die Untersuchung der Gleichgewichtsorgane durch kalorische Stimulation (Spülung mit warmem und kaltem Wasser). Beide Fachdisziplinen können eine Elektronystagmographie (Aufzeichnung der Augenbewegung unter gewissen Provokationsbedingungen) durchführen. Ein EKG sollte stets abgeleitet werden und bei Rhythmusstörungen ein Kardiologe mit eingebunden werden. Nur in seltenen Ausnahmefällen ist ein Schwindel mit der Erkrankung der Halswirbelsäule in Zusammenhang zu sehen.

Klinische Tests zur Untersuchung des Vestibulären Systems

Das vestibuläre System lässt sich mittels 5 klinischer Tests gut untersuchen:

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1. Kopfimpulstest nach Halmagyi-Curthoys: Mit der Frage nach einem ein- oder beidseitigen Funktionsdefizit des VOR oder - wenn möglich - Video-Kopfimpulstest (Video-HIT), der der klinischen Untersuchung deutlich überlegen ist.
2. Untersuchung auf einen peripheren vestibulären Spontannystagmus: Mittels Frenzelbrille oder der neuen M-Brille. Dies ermöglicht eine Differenzierung zwischen einem zentralen Fixationsnystagmus, der sich typischerweise nicht durch Fixation unterdrücken lässt, und einem peripheren vestibulären Spontannystagmus wie bei einer akuten einseitigen Vestibulopathie.
3. Lagerungsmanöver: Mit der Frage nach einem BPPV oder einem zentralen Lagerungs-/Lagenystagmus. Wichtigstes Unterscheidungskriterium zwischen beiden ist die Richtung des ausgelösten Nystagmus.
4. Untersuchung auf das Vorliegen der möglichen Komponenten einer „ocular tilt reaction“: Auslenkung der subjektiven visuellen Vertikalen (SVV) mittels des „Eimertests“, Kopfverkippung, vertikale Divergenz der Augen (sog. „skew deviation“) mit dem alternierenden Abdecktest.
5. Untersuchung des Standvermögens (Romberg-Test) und Gehvermögens: Mit offenen und geschlossenen Augen und verschiedenen Schwierigkeitsgraden (Füße nebeneinander, Tandem-Romberg, Stehen auf einem Bein), insbesondere mit der Frage nach sensorischen Defiziten vor allem des vestibulären Systems.

Differenzierung zwischen akuten zentralen und peripheren vestibulären Syndromen

Es gibt 5 klinische Zeichen zur Differenzierung zwischen akuten peripheren und zentralen Syndromen (vertikale Divergenz, zentraler Fixationsnystagmus, Blickrichtungsnystagmus, sakkadierte Blickfolge, normaler Kopfimpulstest). Die Sensitivität und Spezifität dieser klinischen Zeichen liegt bei etwa 90 %. Dies erfordert aber eine systematische Untersuchung der Augenbewegungen (Augenposition, Blickhaltefunktion und Blickfolge).

Behandlung von Schwindel

Die Behandlung von Schwindel richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Die besten Behandlungsergebnisse sind durch Physiotherapie mit den Schwerpunkten Gleichgewichts- und Gangtraining auch unter Anwendung von spezifischen Lagerungsübungen zu erzielen. Spezifische Therapieformen sind bei einzelnen Schwindelarten möglich. Psychotherapie ist immer dann angezeigt, wenn der Schwindel psychiatrische Ursachen hat oder zu psychiatrischen Störung geführt hat. Hier sind häufig 25-50 Sitzungen Verhaltens-Psychotherapie notwendig, bzw. oft ausreichend.

Medikamentöse Behandlung

Insgesamt ist zu sagen, dass Medikamente gegen Schwindel häufig nur in geringem Ausmaß und meistens nur in der akuten Phase einer Schwindelattacke helfen. Danach sollten Sie abgesetzt werden um nicht einer Neueichung des Gleichgewichts-Systems im Wege zu stehen. Zur medikamentösen Behandlung erfolgt eine individuelle Bedarfsanalyse und danach eine entsprechende medikamentöse Behandlung.

Physiotherapie

Die besten Behandlungsergebnisse sind durch Physiotherapie mit den Schwerpunkten Gleichgewichts- und Gangtraining auch unter Anwendung von spezifischen Lagerungsübungen zu erzielen.

Psychotherapie

Psychotherapie ist immer dann angezeigt, wenn der Schwindel psychiatrische Ursachen hat oder zu psychiatrischen Störung geführt hat. Hier sind häufig 25-50 Sitzungen Verhaltens-Psychotherapie notwendig, bzw. oft ausreichend.

Fachärzte für Schwindel

Die genaue Diagnose des vorliegenden Schwindels zu erstellen fällt in das Fachgebiet des Neurologen und des HNO-Arztes und beim phobischen Schwindel auch in den Bereich des Psychiaters. Schwindel bei Herzrhythmusstörungen sollte internistisch/kardiologisch abgeklärt werden.

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