Sklerose ISG-Gelenk Ursachen: Ein umfassender Überblick

Die ISG-Arthropathie, oft übersehen, manifestiert sich durch tieflumbale Rückenschmerzen, die schwer zu diagnostizieren sind. Dies führt oft zu einer Odyssee von Facharztbesuchen und nicht selten zur psychiatrischen Behandlung.

Keypoints

• Die ISG-Arthropathie sollte bei der Differenzialdiagnostik tieflumbaler Rückenschmerzen berücksichtigt werden.
• Der PSIS-Distraktionstest ist ein zuverlässiger klinischer Test zur Diagnose.
• Konservative Therapien können die meisten ISG-Leiden lindern; eine Operation ist selten erforderlich.

No Man’s Land

Tieflumbale Rückenschmerzen (LBP) sind mit einer Inzidenz von 70 % ein häufiges Problem, besonders bei älteren Menschen. In einem Drittel der Fälle ist das Iliosakralgelenk (ISG) die Ursache. Aufgrund der Komplexität und des breiten Beschwerdebildes wird das ISG oft übersehen, was zu einer langen Reihe von Arztbesuchen und schließlich psychiatrischen Behandlungen führen kann. Dies verursacht medizinische und wirtschaftliche Probleme. Die Zuordnung von ISG-Arthropathien ist schwierig, da Wirbelsäulenspezialisten am Sakrum enden, Gynäkologen nur während der Schwangerschaft zuständig sind, Orthopäden sich mit der Articulatio coxae beschäftigen, Chiropraktiker ISG-Blockaden behandeln, aber ISG-Arthropathie-Schmerzen nach Mobilisation nicht verschwinden, und Rheumatologen sich auf Morbus Bechterew konzentrieren. Oft werden Patienten schließlich an Psychiater überwiesen, um das somatische Problem zu lösen.

Anatomie und Funktion des Iliosakralgelenks (ISG)

Das Iliosakralgelenk (ISG), auch Kreuzbein-Darmbein-Gelenk genannt, verbindet das Kreuzbein der Wirbelsäule mit dem Darmbein des Beckens. Es gibt zwei ISG, eines auf jeder Seite der Wirbelsäule. Das ISG ist kein typisches bewegliches Gelenk, sondern eher eine straffe Verbindung, die durch starke Bänder gesichert ist.

Funktion des ISG

• Stabilität: Das ISG ist von einer Reihe starker Muskeln umgeben. Jede Dysbalance in der Muskulatur und jede erhöhte Spannung kann das ISG belasten: Wenn durch einseitige Bewegungen oder langes Sitzen ein Muskel besonders verhärtet und unnachgiebig ist, überträgt sich diese Kraft auch auf das ISG. Allerdings kann auch zu schwaches Gewebe Schmerzen im ISG verursachen, weil so die nötige Stabilisierung fehlt. Besonders wichtig sind daher vielseitige Bewegungen der Muskulatur im Beckenbereich. Muskeldehnung und -kräftigung sorgen für ein stabiles ISG.
• Dämpfung: Das ISG hat eine Stoßdämpfer-Funktion.
• Kleine Bewegungen: Das Iliosakralgelenk erlaubt sehr kleine Hin- und Her-Bewegungen und Rotationen. So verteilt es den Druck auf die Wirbelsäule gleichmäßiger.

Innervation des ISG

Das Iliosakralgelenk verbindet die Gelenkflächen der Segmente S1-S3 mit dem Os ilium des Beckens. Seine Stabilität verdankt es der unregelmäßigen Gelenkfläche und dem starken Bandapparat, was seine Beweglichkeit stark einschränkt. Die Innervation erfolgt durch den Plexus lumbalis und sakrale Segmente, wobei die nozizeptive Versorgung durch die Rami dorsales der Nervenwurzeln S1-S4 erfolgt. Nervenäste aus benachbarten Ligamenten und Facettengelenken tragen ebenfalls zur Schmerzwahrnehmung bei. Diese komplexe Versorgung ermöglicht vielfältige Schmerzmuster, die denen anderer Krankheitsbilder wie Sakroiliitis oder ISG-Blockade ähneln.

Ursachen von ISG-Schmerzen

Die Ursachen für ISG-Schmerzen sind vielfältig:

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• Fehlstellungen: Fehlstellungen wie Beinlängendifferenz, Skoliose oder Wirbelsäulenschäden können zu ISG-Schmerzen führen. Bei einer Beinlängendifferenz kann es zu einem Beckenschiefstand kommen, was die Strukturen rund um Wirbelsäule und Hüfte ungleich belastet. ISG-Schmerzen sind ein häufiges Symptom bei einer ausgeprägten Beinlängendifferenz.
• Arthrose: Die ISG-Arthrose (auch: Iliosakralgelenks-Arthrose) ist eine Verschleißerscheinung am Knorpel des Iliosakralgelenks.
• Überlastung: Überlastung, falsche Bewegungen, Sport oder Beruf können ISG-Schmerzen verursachen.
• Entzündungen: Entzündungen des Darms können ISG-Schmerzen verursachen.
• Unfälle: Ein Unfall (Trauma), ein plötzlicher Stoß oder die Stauchung bei einem Schritt ins Leere auf einer Treppenstufe oder einer Bordsteinkante können ISG-Schmerzen auslösen.
• Schwangerschaft: Bei Frauen kommen Schwangerschaft und Geburt als weitere mögliche Ursachen für ein ISG-Syndrom hinzu.

Befund und klinische Tests

Anamnestisch kann man entzündliche und mechanische Rückenschmerzen anhand der Rudwaleit’schen Kriterien unterscheiden. Patienten berichten oft über paravertebrale Schmerzen am lumbosakralen Übergang und am lateralen Bein, wobei das Knie schmerzfrei bleibt. Unruhiges Sitzen und häufige Positionswechsel sind typisch, da der nozizeptive Reiz meist unilateral ist. Bei 44 % der Patienten ist die Ursache mechanisch bedingt, oft nach Beckenringfrakturen. Über 30 % klagen über posttraumatische ISG-Symptomatik.

Klinische Provokationstests

Diverse klinische Provokationstests werden zur Diagnose eingesetzt, darunter Beckenkompression, Beckendistraktion, Gaenslen-Zeichen, Thigh-Thrust-Test und Faber-Zeichen. Diese Tests haben jedoch nur geringe klinische Relevanz, da sie nicht nur Schmerzreize im ISG reproduzieren, sondern auch Hüftgelenk und Spina iliaca anterior superior beeinflussen. Der Mennell-Test hat in Studien seine klinische Gültigkeit verloren. Es besteht ein Zusammenhang zwischen ISG-generierten Schmerzen und Reizempfinden an der Spina iliaca posterior superior (PSIS).

PSIS-Distraktionstest

Der PSIS-Distraktionstest ist eine zuverlässige und schnelle Methode zur Diagnostik der ISG-Arthropathie. Er basiert auf punktuellem Druck auf die PSIS mit einem von medial nach lateral gerichteten Zug. Bei stärkerem Reiz mit demselben Schmerzmuster wird der Test als positiv bewertet. Die Testgenauigkeit beträgt 94 %, die Sensitivität 100 % und die Spezifität 89 %. Andere Provokationstests haben zwar eine sehr hohe Spezifität, aber eine äußerst niedrige Sensitivität (Faber-Test: 34 %). Da alle Patienten mit ISG-Beschwerden erkannt werden, eignet sich der PSIS-Distraktionstest hervorragend als Screening-Untersuchung und könnte das bisher gebräuchliche invasive Screening ersetzen.

Weitere diagnostische Maßnahmen

Fällt der Test bei einem Patienten vor dem 40. Lebensjahr positiv aus, so ist die Bestimmung folgender anamnestischer und labortechnischer Faktoren sinnvoll, um eine axiale Spondylarthritis (axSpA) auszuschließen:

• Positive Familienanamnese
• Bilateraler Schmerz >3 Monate
• CRP
• Blutsenkungsgeschwindigkeit
• HLA-B27-Gen

Bildgebende Diagnostik

Röntgenaufnahmen können Differenzialdiagnosen wie Spondylarthritiden, Coxarthrosen und Frakturen ausschließen. Ein unauffälliges Röntgenbild schließt eine ISG-Arthropathie jedoch nicht aus. Bei älteren Patienten mit dem beschriebenen Schmerzmuster wird die Schnittbilddiagnostik empfohlen. Die Computertomografie (CT) kann osteoporotische Frakturen im posterioren Beckenring ausschließen und Dysplasien, Sakralisation oder das Bertolotti-Syndrom darstellen. Röntgen und CT zeigen strukturelle Dysmorphien wie "mamillary bodies", steil abfallende Alae, das "Tongue in groove"-Zeichen, Osteophyten, Ankylosierung und Luft im Iliosakralgelenk. Luft im ISG ist pathognomonisch für eine ISG-Instabilität.

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Magnetresonanztomographie (MRT)

Das MRT kann zum Ausschluss einer aktiven Sakroiliitis genutzt werden. Mit der STIR-Sequenz können entzündliche Veränderungen besonders gut dargestellt werden. Die Anwendung von Kontrastmitteln hat in diesem Fall keinen Nutzen. Das MRI ist sowohl für die Diagnosestellung als auch für den Ausschluss ungenügend.

Szintigrafie und SPECT

Trotz der Identifizierung aller gesunden Patienten als richtig positiv (Spezifität 100 %) kann die Szintigrafie wegen der Sensitivität von 13 % als radiologisches Hilfsmittel in der Bildgebung des Iliosakralgelenks nicht genutzt werden. Die SPECT findet aufgrund ihrer hohen Sensitivität und Spezifität immer öfters Anwendung für die Diagnostik der iliosakralen Arthropathie.

Infiltrationstechnik

Eine gesicherte ISG-Arthropathie liegt vor, wenn das radiologisch auffällige oder unauffällige Gelenk Schmerzen auslöst, die durch eine lokale intraartikuläre Anästhesie um 70-90 % vermindert werden. Die Infiltration gilt als Goldstandard für die Diagnostik, gelingt aber nur bei 22 % der klinischen Verfahren fehlerfrei. Um die Treffsicherheit zu erhöhen, sollte man die Infiltration immer mithilfe von bildgebenden Methoden, bestenfalls mit dem Röntgen, durchführen. Trotz radiologischer Bestätigung kann es zu rein extraartikulären Injektionen und so zu falsch negativen Ergebnissen kommen.

Durchführung der Infiltration

Bei der Durchführung sollte versucht werden, die Gelenkkapsel im synovialen dorsokaudalen Teil des Gelenks, dem sogenannten "Auge", zu treffen. Dieser Abschnitt liegt sehr oberflächlich und ist somit besser zugänglich. Zudem beginnt eine Sakroiliitis häufig dort. Nach der anästhetischen Wirkung setzt man nach kranial fort und betäubt erst die Nerven um S3, dann um S2. Anschließend wird die Nadel intraartikulär eingeführt und zuletzt die Facettengelenke angezielt. Die alleinige intraartikuläre Infiltration genügt dabei oft nicht. Die Zuhilfenahme einer CT kann die Dauer des Eingriffs verkürzen.

Bewertung der Schmerzlinderung

Nach der Infiltration beschreibt der Patient den Schmerz erneut:

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• Reduziert sich der Schmerz um weniger als 50 %, muss nach einer anderen Schmerzursache gesucht werden.
• Reduziert sich der Schmerz um 50-75 %, ist das Ergebnis für eine Aussage zu ungenau. Die Infiltration sollte wiederholt werden, bis die Schmerzlinderung diese Grenzen über- oder unterschreitet.
• Reduziert sich der Schmerz um mehr als 75 %, so ist eine iliosakrale Arthropathie wahrscheinlich und es sollte mit der konservativen Therapie begonnen werden.

Therapie

Die Therapie der ISG-Arthrose zielt auf eine Entlastung der betroffenen Bereiche sowie auf eine Linderung der Schmerzen ab. Bei der Behandlung von ISG-Schmerzen gibt es verschiedene Ansätze, die je nach Ursache und Schweregrad der Beschwerden eingesetzt werden.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie beim akuten Schmerz beschränkt sich fast ausschließlich auf die Applikation von NSAR und die Kühlung. In weiteren Schritten kann man eine Wärmetherapie anwenden oder bei vorliegender unterschiedlicher Länge der Beine versuchen diese zum Beispiel mit orthopädisch korrigierten Schuhen auszugleichen. Die Stabilisierung des ISG durch Aufbau der assoziierten Muskulatur (M. iliopsoas, M. biceps femoris, M. gluteus maximus) soll ebenfalls eine therapeutische Massnahme in der Akutphase sein. Besonders aus der Wirbelsäule stammende vertikale Scherkräfte auf das Iliosakralgelenk sollen vermieden werden. Demnach sollten Aktivitäten unterlassen werden, bei denen man auf einem Bein steht. Dazu gehören unter anderem Laufen, Kegeln, Skaten und Treppensteigen.

• Schmerzmedikation: Die kurzzeitige Einnahme von Schmerzmitteln, entzündungshemmenden Medikamenten oder Muskelrelaxanzien (Tabletten, die die Muskulatur entspannen) soll helfen, Schmerzen und Entzündungen zu lindern. Betroffene können dann möglichst schnell aus Schonhaltungen raus und wieder in gesunde Bewegung kommen.
• Physiotherapie: Physiotherapeutische Übungen helfen beim ISG-Syndrom auf unterschiedliche Weise: Mobilisations- und Stabilisationsübungen reduzieren die Schmerzen im Lenden- und Beckenbereich und verbessern die Beweglichkeit. Frauen mit ISG-Syndrom nach Schwangerschaft profitieren von diesen Übungen.
• Manuelle Therapie: In der manuellen Therapie werden die Gelenke und die dazugehörigen Muskeln und Bänder gedehnt und mobilisiert. Dies unterstützt die Gelenkfunktion.
• Wärme- und Kälteanwendungen: Wärme- und Kälteanwendungen können helfen, Schmerzen zu lindern und Entzündungen zu reduzieren.
• Orthesen: Eine stabilisierende Beckenorthese mit entlastender Wirkung auf die Iliosakralgelenke kann ebenfalls hilfreich sein. Die Orthese lindert Schmerzen und löst Verspannungen im Bereich der Iliosakralgelenke. Ein elastisches Netzmaterial und zwei Zuggurte richten das Sacrum (Kreuzbein) auf und soll den Bandapparat am Iliosakralgelenk entlasten. Zusätzliche Linderung bringen zwei „Massagepads“ am Rücken. Die SacroLoc von Bauerfeind fördert zusätzlich durch angebrachte Zuggurte die Beckenaufrichtung und entlastet den lokalen Bandapparat. Außerdem werden mithilfe des Zuggurtsystems zwei am Rücken gelegene Polster (Pelotten) präzise positioniert, die bei Bewegung gezielt Triggerpunkte massieren und auf die stabilisierenden Muskeln und Bänder einwirken. Patienten mit ISG-Arthrose profitieren von gelinderten Schmerzen, da die SacroLoc Verspannungen löst, entlastend wirkt und hohen Tragekomfort bietet. Der praktische Klettverschluss mit breiten Fingerschlaufen erleichtert das Anlegen der Orthese.
• Vermeidung von Überlastung: Bestimmte Sportarten können Erschütterungen auf das ISG auslösen. Auch langes Sitzen und Schonhaltungen belasten das Iliosakralgelenk.

Übungen zur Selbstbehandlung

• Dehnübungen: Dehnen und Mobilisation haben eine schmerzminimierende Wirkung. Letztere sollten nicht während der Schwangerschaft durchgeführt werden. Mit unseren Übungen kannst du dich ebenfalls dehnen und die Muskulatur kräftigen.
• Kräftigungsübungen: Egal, ob bei dir ein Knorpelschaden im ISG vorliegt oder nicht: Du kannst mit Übungen dafür sorgen, dass die Muskulatur rund um dein Becken geschmeidig bleibt und dein ISG stabilisiert. So reduzierst du die Belastung auf das Gelenk. Unsere Übungen wurden speziell zur Reduzierung unnötiger Spannungen in Muskulatur und Faszien konzipiert. Ob einseitige Bewegungen im Job oder langes Sitzen: Faszien passen sich an alles an, was wir tun. Auf unserer Übungsseite zum ISG findest du eine Reihe passender Übungen, die Geschmeidigkeit in dein Gewebe bringen.

Interventionelle Schmerztherapie

Zur interventionellen Schmerztherapie gehören die beim ISG-Syndrom häufig angewendeten Infiltrationen mit entzündungshemmenden Kortikosteroiden, die mit der physiotherapeutischen Behandlung kombiniert werden können. Eine Infiltration der Iliosakralgelenke wird auch als ISG-Block bezeichnet und ermöglicht Betroffenen wieder schmerzfreies Bewegen. Einer Schonhaltung aufgrund von chronischen Rückenschmerzen wird auf diese Weise vorgebeugt. Der Arzt kann bei Notwendigkeit ein örtliches Betäubungsmittel gemischt mit einem Kortison-Präparat geben, um Reizungen zu beruhigen. Die Injektion mit Kortison kann kurzzeitig Schmerzen und Entzündungen lindern.

Operative Therapie

Voraussetzungen für eine chirurgische Intervention sind das Ausschöpfen der Möglichkeiten der konservativen Methoden bei chronischen Schmerzpatienten und ein klinisches Ansprechen auf die intraartikuläre Infiltration mit zeitlicher Begrenzung. Sind diese Bedingungen gegeben, kann versucht werden, eine minimal invasive iliosakrale Fusion, mit oder ohne zusätzliche Denervation unter endoskopischer Kontrolle, durchzuführen. Bei der Denervation wird mithilfe der Radiofrequenzablation versucht, die um das ISG liegenden Nervenbahnen zu zertrennen. Dabei wird der dorsale Anteil des Lig. sacrum bis zum S2/S3 durchtrennt. Anschließend werden die Nervenwurzeln L5 und L4 und zuletzt die Iliumsäste der Nn. clunei durchgeschnitten. Wegen der Durchtrennung des Kapsel-Band-Apparates kommt es zu einer Instabilität.

• ISG-Denervierung: Bei der ISG-Denervierung werden mit der Radiofrequenzsonde die kleinen Nervenäste verödet, die Schmerzsignale aus dem erkrankten Iliosakralgelenk zum zentralen Nervensystem transportieren. Die ISG-Denervierung (Denervierung des Iliosakralgelenks oder Kreuzdarmbeingelenks) ist ein minimalinvasiver Eingriff zur Behandlung konservativ nicht beherrschbarer Schmerzen beim ISG-Syndrom. Dabei schaltet der Rückenspezialist gezielt die Nervenfasern aus, die den Schmerz vom erkrankten Iliosakralgelenk (Kreuzdarmbeingelenk) zum Gehirn leiten.
• ISG-Versteifung (Fusion): Bei lang anhaltenden und schweren Schmerzen und wenn konservative Maßnahmen nach 6 Monaten nicht anschlugen, kann eine operative Versteifung (Fusion) des Gelenks sinnvoll sein. Ziel der OP ist, die Stabilität des ISG wiederherzustellen. Sind die konservativen Methoden ausgeschöpft und liegt ein chronisches Leiden vor, kann der Spezialist eine Operation in Betracht ziehen. Diese erfolgt durch eine minimalinvasive iliosakrale Fusion, eine Versteifung des Iliosakralgelenkes (ISG-Versteifung). Die Versteifung kann mit oder ohne eine zusätzliche Denervation vorgenommen werden.

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