Spastische Herzkranzgefäße, auch bekannt als vasospastische Angina oder Prinzmetal-Angina, sind durch vorübergehende Verengungen der Herzkranzgefäße gekennzeichnet, die zu einer verminderten Durchblutung des Herzmuskels und Angina pectoris führen. Im Gegensatz zur klassischen koronaren Herzkrankheit (KHK), die auf atherosklerotischen Veränderungen basiert, entstehen spastische Herzkranzgefäße durch transiente Koronarspasmen. Die Behandlung zielt darauf ab, Vasospasmen zu verhindern und Angina-Symptome zu lindern.
Ursachen und Diagnose
Die Pathophysiologie der vasospastischen Angina unterscheidet sich von der klassischen KHK, da sie nicht auf atherosklerotischen Veränderungen beruht, sondern durch transiente Koronarspasmen verursacht wird. Ein normales Elektrokardiogramm (EKG) während einer Episode kann gestellt werden, und Herzenzyme sowie eine Koronarangiographie sind typischerweise normal. Die Diagnose kann durch eine funktionelle Koronarangiographie inkl. intrakoronarer Acetylcholinprovokation gestellt werden. Charakteristisch für die makrovaskuläre Störung, die inzwischen vermehrt als vasospastische Angina bezeichnet wird, sind zudem Ruheangina und transiente EKG-Veränderungen wie ST-Hebungen, die rasch auf Nitrate ansprechen.
Differentialdiagnostisch sollten andere Ursachen für Brustschmerzen ausgeschlossen werden, wie z.B. instabile und stabile Angina pectoris (akutes Koronarsyndrom), Entzündung des Perikards aufgrund von Infektionen, Medikamenten oder Malignität, Costochondritis, gastroösophagealer Reflux, muskuloskelettale Leiden sowie Klappenerkrankungen und Myokarditiden.
Medikamentöse Therapie
Kalziumkanalblocker
Kalziumkanalblocker sind die Schlüsselmedikamente, um das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) bei vasospastischer Angina zu senken. Sie wirken, indem sie die Kontraktion der glatten Muskelzellen in den Herzkranzgefäßen hemmen und so Vasospasmen verhindern.
Nitrate
Nitrate werden zur Linderung von Angina-Symptomen eingesetzt. Sie wirken gefäßerweiternd und verbessern die Durchblutung des Herzmuskels. Lang wirksame Nitrate helfen symptomatisch. Allerdings wird der Nutzen einer dauerhaften Einnahme neuerdings infrage gestellt, da sie über Entwicklung einer Nitrattoleranz kardiovaskuläre Ereignisse provozieren könnten.
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Weitere Medikamente
Substanzen wie Nicorandil und der Phosphodiesterase-3-Hemmer Cilostazol haben in klinischen Studien positive Effekte gezeigt. Auf Betablocker und Sympathomimetika sollte man dagegen verzichten, da sie spastische Episoden triggern können.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
Neben der medikamentösen Therapie spielen auch nicht-medikamentöse Maßnahmen eine wichtige Rolle bei der Behandlung von spastischen Herzkranzgefäßen. Dazu gehören:
- Lebensstiländerungen: Patienten sollten Ischämie-Auslöser wie Rauchen (v.a. bei makrovaskulärer Dysfunktion) und Stress meiden. Eine herzgesunde Ernährung und regelmäßige Bewegung können ebenfalls helfen, die Symptome zu lindern.
- Körperliches Training und Rehabilitationsmaßnahmen: Körperliches Training und Rehabilitationsmaßnahmen haben sich als nicht-medikamentöse Ansätze bei INOCA als wirksam erwiesen.
Spezifische Medikamente im Detail
Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin)
Glyceroltrinitrat, besser bekannt als Nitroglycerin, mindert typisches Engegefühl und Schmerzen einer Angina Pectoris erheblich. Freigesetztes Stickstoffmonoxid erweitert Gefäße, allerdings nahezu nie im Falle eines Herzinfarkts. Damit unterstützt das Medikament auch die Diagnose bei der Unterscheidung von Infarkt und einem anderen Syndrom.
Betablocker
Bei stabiler AP helfen häufig Mittel, die Blutdruck sowie Herzfrequenz senken. Dazu zählen Betablocker, die Stressreaktionen durch Adrenalin als auch Noradrenalin (körpereigene Hormone) hemmen.
Kalziumantagonisten
Kalziumantagonisten mildern Symptome: Sie reduzieren die zeitliche Rate, mit der Kalzium-Ionen (elektrisch geladene Moleküle aus Kalzium-Atomen) in das Innere einer Muskelzelle gelangen. Auf diese Weise sinkt die Fähigkeit von glatten Muskelzellen der Blutgefäße, sich zusammen zu ziehen. Damit erweitern sich AP-relevante Arterien, was die Durchblutung bessert. Kalziumantagonisten senken zugleich die kalziumabhängige Bereitstellung von Energie zur Kontraktion (Zusammenziehen) des Myokards. Damit mindert sich die Leistung des Herzmuskels, was seinen Blutbedarf pro Minute senkt. Somit wirkt seine mangelhafte Durchblutung weniger kritisch. Weiterhin senken die Antagonisten den Grad der Eigenständigkeit (Automatie) des Sinusknotens: Dieses System spezialisierter Zellen des Herzmuskels taktet vorrangig den Herzschlag, mithin auch eine hohe Herzfrequenz, die entsprechend hohen Blutbedarf je Minute erzwingt. Obendrein hemmen Kalziumantagonisten die Tätigkeit des Atrioventrikularknotens (AV-Knoten). Diese Ansammlung spezialisierter Myokardzellen dient der Maximierung der gepumpten Blutmenge je Herzschlag. Sinkt dieses Volumen dank der antagonistischen Wirkung, fällt der zeitliche Blutbedarf.
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Ranolazin
Ranolazin wirkt als Arzneistoff gegen AP-Symptome, indem er gegen die jene verursachende Minderdurchblutung im Herzmuskel arbeitet.
Ivabradin
Ivabradin zeigt diesen Effekt, indem er die zeitliche Rate des Herzschlags (Herzfrequenz) senkt. Damit sinkt die je Zeiteinheit benötigte Blutmenge im Herzmuskel. Dieser moderne Wirkstoff arbeitet ohne kritische Nebenwirkungen, beispielsweise Änderung der Kraft dieses Muskels bzw. des Blutdrucks.
Therapie des Infarkts
Erscheint ein Infarkt wahrscheinlich, startet eine Therapie mit Acetylsalicylsäure ("Aspirin" als Markenname) und Heparin zur Minderung der Blutgerinnung. Diese Wirkung arbeitet gegen Thromben als Auslöser eines Infarkts. Zufuhr von Sauerstoff wirkt gegen dessen Mangel im Herzmuskel als Folge der Minderdurchblutung.
INOCA (Ischämie ohne obstruktive Koronarien)
Im klinischen Alltag werden Patienten oft mit der Diagnose „nicht-kardiale Brustschmerzen“ entlassen, wenn sich trotz Angina keine obstruktive KHK findet. Dabei können die Symptome durchaus ischämisch bedingt sein, was ebenso ernst genommen werden muss wie eine Stenose. Die Ischämie ohne obstruktive Koronarien, kurz INOCA, ist u.a. gekennzeichnet durch pektanginöse Beschwerden sowie das Fehlen relevanter Stenosen ≥ 50 % in der Angiographie. Häufig erhalten Betroffene weder eine Erklärung für ihre Symptome noch eine adäquate Therapie.
Diagnose von INOCA
Zunächst müssen nicht-ischämische Ursachen für die Brustschmerzen ausgeschlossen werden - idealerweise vor einer invasiven Koronarangiographie. Zu den Ursachen zählen gastroösophagealer Reflux, muskuloskelettale Leiden (z.B. Kostochondritis) sowie Klappenerkrankungen und Myokarditiden. Eine sorgfältige Anamnese kann schon vieles klären. Mitunter braucht man zusätzliche Diagnostik wie Endoskopie, Ösophagusmanometrie, Oberbauchsonographie oder Herzecho.
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Des Weiteren sollten Surrogatparameter der myokardialen Ischämie eruiert werden:
- charakteristische Angina pectoris bei Belastung oder in Ruhe
- ischämietypische EKG-Veränderungen
- beeinträchtigte Myokardperfusion in der Stress-Bildgebung
- stressinduzierte Wandbewegungsstörungen
- verminderte koronare Flussreserve
Sofern einer dieser Befunde erhoben wird, darf man - bei unauffälliger Herzkatheteruntersuchung - die Diagnose INOCA stellen. Pathophysiologisch kommen Koronarspasmen, mikrovaskuläre Dysfunktion oder ein erhöhter Sauerstoffbedarf (z.B. bei Tachykardie) in Betracht. Gut klären lässt sich der zugrunde liegende Mechanismus erst durch weiterführende Tests wie eine funktionelle Koronarangiographie inkl. intrakoronarer Acetylcholinprovokation.
Therapie von INOCA
Zur Kardioprotektion gibt es noch keine gesicherten Therapieansätze, Statine und ACE-Hemmer werden in Leitlinien gemeinhin empfohlen. Neben der Prognose verbessern Calciumantagonisten die Beschwerden von Patienten mit vasospastischer Angina. Auch lang wirksame Nitrate helfen symptomatisch. Allerdings wird der Nutzen einer dauerhaften Einnahme neuerdings infrage gestellt, da sie über Entwicklung einer Nitrattoleranz kardiovaskuläre Ereignisse provozieren könnten. Substanzen wie Nicorandil und der Phosphodiesterase-3-Hemmer Cilostazol haben in klinischen Studien positive Effekte gezeigt. Auf Betablocker und Sympathomimetika sollte man dagegen verzichten, da sie spastische Episoden triggern können.
Die antianginöse Behandlung der mikrovaskulären Dysfunktion gestaltet sich komplexer und es gibt keine klare Erstlinientherapie. Je nach Ischämietyp, Anginamuster und Begleiterkrankungen kommen u.a. in Betracht: Nitrate, Betablocker, Calciumantagonisten, Kaliumkanalöffner, Rho-Kinase-Inhibitoren, If-Kanal-Hemmer. Da diese Substanzen über verschiedene Mechanismen antiischämisch wirken, werden sie nicht selten kombiniert.
Körperliches Training und Rehabilitationsmaßnahmen haben sich als nicht-medikamentöse Ansätze bei INOCA als wirksam erwiesen. Grundsätzlich sollten Patienten Ischämie-Auslöser wie Rauchen (v.a. bei makrovaskulärer Dysfunktion) und Stress meiden.
Mikrovaskuläre Angina Pectoris
Beschwerden, die aufgrund einer Fehlfunktion kleiner und kleinster Blutgefäße (daher mikrovaskulär) im Herzmuskel hervorgerufen werden, werden mit diesem Begriff bezeichnet. Die kleinen Endäste der Herzkranzgefäße haben einen Durchmesser von nur circa einem halben Millimeter und weniger. Dennoch haben sie eine wichtige Aufgabe: Sie verteilen das sauerstoffreiche Blut gleichmäßig im gesamten Herzmuskel.
Ursachen
Der konkrete Krankheitsmechanismus ist zwar noch nicht vollständig erforscht. Vermutlich sind die Ursachen vielfältig. So geht man davon aus, dass bei mikrovaskulärer Angina pectoris sich zum Beispiel die kleinen Adern nicht mehr so erweitern, wie sie es eigentlich müssten, wenn der Herzmuskel bei körperlicher Anstrengung mehr Sauerstoff benötigt. Oder sie verkrampfen sich ohne erkennbaren Auslöser. Die Folge: Eine Unterversorgung des Herzmuskels (Ischämie) mit den typischen Beschwerden Brustschmerz und Atemnot (Dyspnoe). Auch Entzündungen werden als Ursache diskutiert.
Diagnose
Mit einer speziellen Druckdraht-Methode während der Herzkatheteruntersuchung lässt sich allerdings erkennen, ob möglicherweise eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (CMD) vorliegt. Die Unfähigkeit der kleinen Gefäße, sich angemessen zu erweitern, wird dabei über eine Blutflussmessung in Ruhe und nach Gabe von Adenosin - einem erweiternden Botenstoff für die kleinen Gefäße - diagnostiziert. Dazu bringt man einen sehr dünnen Katheter (sog. Doppler-Katheter oder sog. Thermodilutionskatheter) über einen weichen Draht in das Herzkranzgefäß ein und macht dann die Messungen. Nimmt der Blutfluss um weniger als das Doppelte unter Adenosin zu, spricht man von einer CMD.
Zudem wird geschaut, ob die Gefäße eine unangemessene Verkrampfungsneigung aufweisen. Dafür wird der Botenstoff Acetylcholin über den dünnen Schlauch zur Darstellung der Herzkranzgefäße in die Herzkranzgefäße gegeben. Im Fall einer koronaren Funktionsstörung verengen sich dann die kleinen Blutgefäße des Herzmuskels oft, anstatt sich wie bei Gesunden zu weiten. Treten während dieses Tests im EKG zudem typische Zeichen einer Mangeldurchblutung auf und spüren die Patienten gleichzeitig Herzbeschwerden, wie sie sie von vorherigen Anfällen kennen, lässt sich die Diagnose koronare mikrovaskulärer Spasmus (Verkrampfung) stellen.
Die Herzgefäße können auch nur durch indirekte Verfahren, ohne dass ein Draht/Katheter in die Gefäße geschoben wird, bildlich dargestellt und der Blutdurchfluss gemessen werden. Als empfindliches Verfahren, um speziell eine Minderdurchblutung auch kleinster Gefäße zu erfassen und zu bewerten, kann zum Beispiel die Positronenemissionstomografie (PET) eingesetzt werden, die sowohl unter Belastung (Stress) als auch in Ruhe durchgeführt wird. Mit Hilfe eines radioaktiv markierten Mittels wird dabei die Durchblutung der Herzmuskulatur insgesamt gemessen. So kann eine verminderte Aufweitung der kleinen Gefäße unter Belastung (CMD) erkannt werden.
Auch die Kardio-MRT (Magnetresonanztomografie) kann eingesetzt werden, bei der mit Hilfe von Radiowellen und Magnetfeldern und durch das Spritzen eines jodhaltigen Kontrastmittels feine Schnittbilder erzeugt werden, die auf Gefäßanomalien und Durchblutungsstörungen hinweisen.
Therapie
Oberstes Ziel der Behandlung bei einer nachgewiesenen mikrovaskulären Dysfunktion bzw. INOCA ist es, die Beschwerden der Patientinnen und Patienten zu lindern. Zur Behandlung empfiehlt die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) die Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) und einem Cholesterinsenker (Statin), die sich positiv auf die koronare Mikrozirkulation auswirken. Die Symptome der Ischämie können auch mit Betablockern, z.B. Nebivolol (gefäßerweiternd), oder Calciumantagonisten, z.B. Diltiazem (gefäßerweiternd und gegen Gefäßspasmen), gelindert werden. Sollte sich keine befriedigende Besserung einstellen, kommen als Medikamente der zweiten Wahl Nicorandil, ein sog. Oft braucht es allerdings Geduld und mehrere Versuche, bis die passende Kombination von Medikamenten gefunden ist, mit der sich die Beschwerden lindern lassen.
Generell ist es auch bei dieser Herzerkrankung wichtig, auf herzgesunde Lebensstiländerungen hinzuwirken, da sich damit ebenfalls oft bei den Betroffenen die Beschwerden schon bessern.
Stabile und instabile Angina Pectoris
Typen der Brustenge charakterisieren sich über Symptome und ihr Auftreten sowie Prognosen. Auf diese Weise unterscheiden sich stabile und instabile AP. Als gelegentlicher Sonderfall verdient die mikrovaskuläre AP Aufmerksamkeit. Die stabile AP erscheint während einer Belastung und verursacht bei jedem Auftreten gleiche Symptome. Bereits einige Minuten der Ruhe lassen diese Anzeichen abklingen. Weiterhin schwinden Symptome schneller mit sublingualer Gabe von Nitroglycerin, d.h., Applikation (Anwendung) von Glyceroltrinitrat unter der Zunge (lingua). Veränderungen im EKG lassen sich gewöhnlich keine erkennen. Als Ursache finden sich üblicherweise Stenosen (Engstellen) der Koronargefäße.
Instabil gilt die AP als simpelste Variante des akuten Koronarsyndroms, einer Spanne von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wegen eines verschlossenen bzw. stark verengten Kranzgefäßes. Diese AP begleitet ein hohes Infarktrisiko. Einsetzende Instabilität ändert die Symptomatik einer Erkrankung aus dem Syndromspektrum. Beispielsweise treten erstmalig typische AP-Beschwerden auf bzw. Symptome erscheinen sogar ohne Belastung. Weiterhin nehmen womöglich Dauer bzw. Frequenz (Häufigkeit) der Anfälle zu. Zudem erhöht sich fallabhängig die Stärke der jeweiligen Schmerzen. Weiter gilt eine AP als instabil, falls sie bis zu 14 Tage nach einem Infarkt des Myokards erscheint. Vor dieser Nekrose einsetzende AP ist ebenfalls instabil, nämlich als Präinfarkt-Angina bzw. -syndrom. In diesen Situationen wirkt Nitroglycerin üblicherweise weniger stark. Gewöhnlich resultiert instabile AP aus Erkrankungen koronarer Gefäße bzw. einer Arteriosklerose.
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