Eine Spastik, auch bekannt als Spasmus oder Spastizität, ist definiert als eine krankhafte Erhöhung der Muskelspannung. Sie ist keine eigenständige Krankheit, sondern ein Symptom einer Schädigung des zentralen Nervensystems (ZNS), bestehend aus Gehirn und Rückenmark. Die Ursachen für eine Spastik sind vielfältig und können sowohl plötzlich auftretende Traumata als auch chronische neurologische Störungen umfassen.
Grundlagen der Spastik
Die Ursache einer Spastik liegt in einer Schädigung des zentralen Nervensystems (ZNS), also im Gehirn, Rückenmark oder deren Verbindungen. Dort gibt es Bereiche, die über Nervenbahnen mit der Skelettmuskulatur verbunden sind und auf diese Weise unsere Bewegungen steuern. Bei einer Spastik sind genau diese Bereiche des ZNS betroffen.
Normalerweise geben die Nerven dem Muskel durch eine Erhöhung seiner Spannung das Signal, aktiv zu werden - der Muskel wird in einen sogenannten Erregungszustand versetzt. Ist die Spannung hoch genug, spannt sich der Muskel kurzzeitig an und verkürzt sich: Es kommt zur Muskelkontraktion, ehe der Muskel wieder in seinen entspannten Ausgangszustand zurückkehrt.
Bei einer Spastik liegt eine Schädigung im ZNS vor, die zu einer gestörten Feinabstimmung zwischen Muskelanspannung und Muskelentspannung führt. Der Muskel wird von den Nerven dauerhaft in einen Erregungszustand versetzt. Dies kann von einer leichten Erhöhung der Eigenspannung des Muskels (erhöhter Muskeltonus) bis zu einem eindeutigen Befehl für eine Muskelkontraktion (Muskelanspannung) reichen.
Ursachen einer Spastik
Die Schädigung des Gehirns oder des Rückenmarks kann zahlreiche Ursachen haben, z. B. Hirntumor. Eine Spastik kann somit sowohl im Erwachsenen- als auch im Kindes- und Jugendalter auftreten. In Deutschland sind schätzungsweise 800.000 Personen betroffen, darunter ca. 50.000 Kinder. Die Spastik kann zeitnah oder mit einer Verzögerung von Wochen oder Monaten nach der eigentlichen Schädigung des Zentralnervensystems auftreten. Eine sehr häufige Ursache für eine Spastik ist ein Schlaganfall bzw. Hirninfarkt. In Deutschland erleiden jährlich 250.000 Menschen einen Schlaganfall (Stiftung dt. Schlaganfall-Hilfe). Bei mehr als einem Viertel entwickelt sich nach einer Zeitspanne von ca. 3-6 Monaten eine Spastik (auch als spastische Lähmung oder Spastizität bezeichnet).
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Spastik nach Narkose
Dystone Bewegungsstörungen können infolge einer Operation auftreten. Dies zum einen als sogenannte "postanästhetische Komplikation" (#Anästhesie), als akute Dystonie infolge der Nebenwirkung von Narkosemitteln. Zum anderen als "postoperative Komplikation", als chronische Dystonie, wenn Nerven im Rahmen eines Eingriffs unmittelbar oder mittelbar stark gereizt oder gar verletzt worden sind. Akute postanästhetische Dystonien klingen in der Regel rasch wieder ab. Dies gilt indes keineswegs für postoperative Dystonien. Diese werden auch als "posttraumatische dystone Bewegungsstörungen" bezeichnet, da Operationen körperliche Traumata (#Trauma) darstellen.
Postoperative Dystonien treten zumeist als fokale Dystonien am Ort des Eingriffs aufgrund einer lokalen Nervenschädigung auf. Breitet sich eine dystone Bewegungsstörung von dort auf benachbarte Körperareale aus, spricht man von einer segmentalen Dystonie. axiale oder generalisierte Dystonie. nach großen Bauchoperationen. Die Ursachen hierfür sind noch nicht hinreichend verstanden. für die sodann entwickelte dystone Bewegungsstörung hatten. Dies bedeutet, dass in diesen Fällen der Operationsstress DNS-Sequenzen auf eine Weise nachhaltig verändert, die wiederum unumkehrbare dystone Bewegungsstörungen auszulösen vermag.
Weitere mögliche Ursachen im Zusammenhang mit Narkose
Neben direkten Nervenschädigungen können auch andere Faktoren im Zusammenhang mit einer Narkose zu neurologischen Komplikationen wie Spastik führen. Dazu gehören:
- Intubationsschäden: Während einer Intubation, wie sie routinemäßig bei einer Narkose durchgeführt wird, kann es zu Schädigungen am Kehlkopf kommen. Häufiger sind Schäden, die durch Druck der Tubusmanschette (Cuff) oder des Beatmungsschlauchs auf die Schleimhaut verursacht werden. Dies tritt auf, wenn die Tubusmanschette an der falschen Position zu liegen kommt oder wenn sie mit zu hohem Druck gefüllt wird. Es kommt zu Schleimhauterosionen, evtl. mit Ulzerationen (Geschwürbildung) und freiliegendem Knorpel. Die Symptome bleiben während der Narkose unbemerkt. Bei direkten Kehlkopfverletzungen besteht nach dem Aufwachen eine Heiserkeit und Schmerzen, selten eine Luftnot. Bei indirekten Schäden (Granulome/Stenosen) treten die Beschwerden erst Tage bis Wochen nach der Intubation auf.
- Intubationsstimmstörung: Eine Intubationsstimmstörung (auch „Intubationstrauma“) bezeichnet Stimmprobleme nach einer Vollnarkose mit Beatmungsschlauch (Endotrachealtubus). Beim Einführen, Liegen oder Entfernen des Tubus können Kehlkopf und Stimmlippen gereizt oder verletzt werden. Leichte Beschwerden (Halsweh, Heiserkeit, Husten, Schluckstörungen) kommen nach Intubation relativ häufig vor und klingen meistens innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen ab. Echte Verletzungen der Stimmlippen sind seltener (≈ 0,1-0,2 %), nehmen aber bei längerer Beatmung deutlich zu. Direkte Reizung/Schwellung der Schleimhaut, Einblutungen, oberflächliche Entzündungen oder Druckstellen können unmittelbar nach der Narkose Heiserkeit verursachen. Als verzögerte Folge (Tage bis Wochen) können Kontakt-/Intubationsgranulome am Processus vocalis entstehen - Verdickungen im hinteren Kehlkopf, die Heiserkeit, Räusperzwang oder Fremdkörpergefühl machen. Bei längerer/traumatischer Intubation kann sich selten eine hintere Kehlkopfvernarbung („posterior glottic stenosis“) entwickeln.
- Zwerchfelllähmung: Der Zwerchfellmuskel wird rechts und links von je einem Zwerchfellnerv versorgt, welcher auf Höhe des 3. bis 5. Halswirbels dem Rückenmark entspringt. Von dort verläuft er zunächst entlang eines Halsmuskels, tritt dann durch die obere Brustkorböffnung in den Brustkorb ein und verläuft hier weiter entlang des Zwischenfellraums und des Herzbeutels bis zum Zwerchfell. Wird der Nerv durch eine Verletzung, eine Entzündung oder einen Tumor beschädigt, so wird die Nervenleitung und somit die Zwerchfellfunktion beeinträchtigt. Meist beruht die Schädigung jedoch entweder auf einer Verletzung des Nervens im Rahmen einer Operation an Herzen oder Thymus, oder einer nicht erkennbaren (idiopathischen) Ursache.
- Maligne Hyperthermie: Die maligne Hyperthermie gilt als eine der gefährlichsten Komplikationen der Allgemeinanästhesie. Ursache der malignen Hyperthermie ist ein genetischer Defekt im Calciumstoffwechsel der Skelettmuskelzellen. Im Falle der malignen Hyperthermie führt ein Ryanodinrezeptor-Defekt zu einer anhaltenden Muskelkontraktion. Die Folge ist ein gesteigerter Zellstoffwechsel (Hypermetabolismus) mit konsekutivem massiven CO2-Anstiegs, Gewebshypoxie, gesteigerter Wärmeproduktion und Laktatazidose.
Symptome einer Spastik
Die Symptome einer Spastik können unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Verschiedene Betroffene können daher ähnliche Symptome aufweisen, aber völlig andere Einschränkungen in ihrem Alltag erleben. Eine individuelle Betrachtung der Symptome einer spastischen Lähmung ist somit unerlässlich.
Spastische Lähmungen können einzelne Muskeln oder ganze Körperbereiche betreffen. Dabei unterscheidet man bei dem Ausmaß der Spastik zwischen zwei Kategorien: fokale Spastik und generalisierte Spastik. Ist die Spastik lokal begrenzt, spricht man von einer fokalen Spastik. Tetraspastik: Beide Beine und Arme sind von der Spastik betroffen. Je nach Ausprägung können auch die Hals- und Rumpfmuskulatur betroffen sein.
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Weitere Symptome einer Spastik können sein: Schmerzen und / oder Sensitivitätsstörungen. Insbesondere bei einer Spastik nach Schlaganfall kommt es neben der spastischen Lähmung häufig zu einer halbseitigen schlaffen Lähmung, die den Arm und das Bein einer Körperhälfte betrifft.
Diagnose einer Spastik
Zur Diagnose einer Spastik untersucht der Arzt den Patienten zunächst körperlich. Zusätzlich wird er wahrscheinlich einige neurologische Tests durchführen und bildgebende Verfahren (z. B. CT, MRT) anwenden. Der Muskeltonus (Messung des Grades der Anspannung der Muskulatur z.B. Die SchmerzintensitätDie Informationen helfen dem Arzt bei der Diagnosestellung und Planung der anschließenden Therapiemaßnahmen, um die Spastik zu lösen. Ferner kann anhand von Bewertungsskalen das Ansprechen auf die Behandlung beurteilt und nachverfolgt werden. Die Ashworth-Skala (nach Ashworth 1964) bzw. die modifizierte Ashworth-Skala (nach Bohannon und Smith 1987) ist eine gebräuchliche Methode zur Beurteilung der Spastizität von Muskeln.
Behandlungsmöglichkeiten
Die therapeutischen Möglichkeiten richten sich entscheidend nach den Ursachen der Spastischen Spinalparalyse. Wenn eine kausale (ursächliche) Behandlung nicht möglich ist, bestehen symptomatische Therapiemöglichkeiten mit oralen Antispastika (Tabletten) oder auch einer intrathekalen antispastischen Therapie (Spastikpumpe).
Behandlung von Komplikationen im Zusammenhang mit Narkose
- Intubationsschäden: Die Therapie richtet sich nach der Ursache der Störung. Bei Schleimhautverletzungen und Hämatomen kann zunächst abgewartet werden. Granulome und narbige Stenosen werden, wenn die Beschwerden es erforderlich machen, chirurgisch abgetragen. Bei Langzeitbeatmeten führt man einen Luftröhrenschnitt (Tracheostomaanlage) durch und führt den Tubus hierüber ein. Die narbigen Stenosen sind oft schwierig zu behandeln. Bis zur gelungenen Beseitigung der Stenose müssen die Betroffenen oft einen Luftröhrenschnitt behalten.
- Intubationsstimmstörung: Die Hoarseness-Leitlinie empfiehlt: nicht „blind“ mit Kortison/Antibiotika beginnen - erst schauen, dann behandeln. 1) Frühphase (meist binnen Tagen ausheilend): Schonung statt Flüstern, gute Hydrierung, Reizkarenz (Rauchen/Staub), Schmerz-/Hustenlinderung nach Bedarf. 2) Intubationsgranulom (hintere Stimmlippe): Zuerst konservativ: Stimmtherapie, Anti-Reflux-Maßnahmen (ggf. PPI) und inhalative Steroide - damit verschwinden viele Granulome ohne OP. 3) Hintere Kehlkopfstenose (selten, nach längerer Intubation): Endoskopische Narbenlösung und Schienung/Lasereingriffe in spezialisierten Zentren; Ziel ist ein freier Stimmlippenspalt und belastbare Stimme/Atmung.
- Zwerchfelllähmung: Die Therapie der einseitigen Zwerchfelllähmung besteht in einer sogenannten Zwerchfellraffung. Hierbei wird das gelähmte Zwerchfell mit kräftigen Nähten derart gerafft, dass es sich bei der Einatmung nicht mehr in den Brustkorb heben kann. Dadurch kann die Atemarbeit der restlichen Atemmuskulatur wieder besser wirken und es strömt beim Einatmen wieder mehr Luft in die Lunge der betroffenen Seite.
- Maligne Hyperthermie: Bei Verdacht auf maligne Hyperthermie muss unverzüglich gehandelt werden. Zur Durchbrechung der muskulären Dauerkontraktion gibt man Dantrolen, ein Muskelrelaxans, welches die Freisetzung von Calcium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum hemmt, als schnelle intravenöse Infusion von initial 2,5 mg/kg Körpergewicht. Fortsetzung der Infusion, so lange die klinische Leitsymptomatik und Hyperthermie fortbestehen.
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