Jeder Mensch kann durch eine Rückenmarkschädigung plötzlich aus seinem gewohnten Leben gerissen werden. Ursachen hierfür können Unfälle (am Arbeitsplatz, im Haushalt, beim Sport), Durchblutungsstörungen, Infektionen, Operationen oder Tumore sein. Weltweit gibt es jährlich etwa 250.000 bis 500.000 neue Fälle von Querschnittlähmung, davon allein in Deutschland etwa 1.800. Eine vollständige Heilung ist bei einer kompletten Läsion derzeit nicht möglich.
Betroffene und ihre besonderen Bedürfnisse
Häufig sind besonders aktive Menschen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr betroffen. Man unterscheidet zwischen einer Lähmung der Beine (Paraplegie) und einer Schädigung im Halsrückenmarkbereich (C1-Th1). Letztere führt zur Tetraplegie, einer teilweisen oder vollständigen Lähmung aller vier Extremitäten, verbunden mit sensiblen und autonomen Ausfällen, was oft völlige Abhängigkeit von fremder Hilfe bedeutet. Menschen mit Querschnittlähmung sind besonders auf die Funktion ihrer Arme und Hände angewiesen, da diese teilweise die Funktionen der gelähmten Beine ersetzen müssen und daher stark beansprucht werden.
Spezialisierte Behandlung der oberen Extremitäten
Eine spezialisierte Behandlung von Erkrankungen und Lähmungen der oberen Extremitäten ist daher von großer Bedeutung. Ein Expertenteam aus Handchirurgen, Reha-Medizinern, Ergo- und Physiotherapeuten berät die Patienten umfassend über chirurgische und nicht-operative Möglichkeiten zur Verbesserung ihrer Arm- und Handfunktionen. Die Behandlungskonzepte basieren auf umfangreichen Patientenserien, intensiver klinischer Forschung und internationalen wissenschaftlichen Kooperationen und berücksichtigen die besonderen Ansprüche von Para- und Tetraplegikern, kommen aber auch nicht-querschnittgelähmten Patienten zugute.
Minimalinvasive Methoden: Kleine Schnitte, große Wirkung
Die hohe Belastung der Hände bei Rollstuhlfahrern verursacht häufig schmerzhafte Krankheitsbilder, wie Arthrose, Sehnenerkrankungen (Fingerschnappen, Sehnenscheidenreizungen) oder Nerveneinengungen (v.a. Karpaltunnel- oder Ellenbogenrinnensyndrom). Rollstuhlfahrer legen besonderen Wert auf eine möglichst kurze Immobilisation und frühe Belastbarkeit, um im Alltag nicht eingeschränkt zu sein, vor allem beim Transfer aus und in den Rollstuhl. Daher werden, wenn sinnvoll, alle Eingriffe minimalinvasiv durchgeführt, damit die operierte Hand möglichst bald wieder eingesetzt werden kann.
Endoskopischer oder perkutaner Zugang bei Nerven- und Sehneneinengungen
Bei vielen Eingriffen, z.B. Nervenentlastungen bei Karpaltunnel- und Sulcus-ulnaris-Syndrom, werden endoskopisch assistierte Techniken mit Schnittlängen von nur 2-3 cm angewandt. Manchmal ist kein eigentlicher Schnitt, sondern nur eine gezielte Stichinzision notwendig. Beim „Schnappfinger“ durch Hängenbleiben der entzündlich gereizten Beugesehne im Bereich des 1. Ringbandes (Tendovaginitis stenosans) ist ein sogenannter „perkutaner“ Zugang möglich. Mit einer feinen Klinge wird unter die Haut eingegangen und das einengende Ringband dann unter Tast- oder Ultraschallkontrolle durchtrennt. Die Wunde ist so klein, dass meist keine Naht notwendig ist und eine Belastung am nächsten Tag möglich wird.
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Gezielte Denervation bei Gelenkschmerzen als Alternative
Ein weiteres Beispiel für dieses Vorgehen ist die Behandlung von schmerzhaften Arthrosen, die bei Rollstuhlfahrern häufig zu Funktionsverlusten führen. Vor allem sind Handgelenk, Daumensattelgelenk und die Fingergelenke betroffen. Normalerweise werden hier korrigierende Knocheneingriffe (z.B. Gelenkplastik, Teil- oder Totalversteifungen von Gelenken) oder Endoprothesen angeboten, Nachteile sind jedoch monatelange Ruhigstellung und Einschränkung der Beweglichkeit. Eine Alternative ist eine gezielte Durchtrennung von Schmerzfasern (Denervation), die Schmerzinformationen übertragen. Die Gelenkintegrität, Hautsensibilität und Muskelfunktion bleibt somit bewahrt, es werden keine Implantate, postoperative Ruhigstellung oder Rehabilitation benötigt. Diese Technik wurde ursprünglich für Handgelenkschmerzen etabliert, es wurden aber auch Erfolgsraten in ca. 80 % für Schulter-, Finger-, Ellenbogen-, Knie- oder Sprunggelenk erreicht. Der Effekt einer geplanten Operation kann vorher durch eine Probeblockade der Schmerzfasern mit Lokalanästhetikum mit hoher Treffsicherheit vorhergesagt werden. Die Schnitte sind relativ klein, die Schmerzreduktion ist meist erheblich.
Rekonstruktion der Arm- und Handfunktion bei Tetraplegie
Oberste Priorität für die meisten Tetraplegiker ist die Wiedererlangung der Arm- und Handfunktion, sie wird als weit wichtiger gewertet als Gehen, Blasen- und Darmkontrolle oder Sexualfunktion. Eine kontrollierte Ellenbogen- und Handgelenkstreckung und Greiffunktion der Hand kann ab einem Läsionsniveau von C5/6 (ca. 75 % der Fälle) durch Muskel- und Nervenverlagerungen, Gelenkstabilisierungen und Spastik-reduzierende Eingriffe zuverlässig wiederhergestellt werden. Das Prinzip ist es, die Restfunktionen so zu verteilen, dass sich für den Patienten ein echter Nutzen im Alltag ergibt. Dies kann Eigenständigkeit, Mobilität, soziale Integration, Erwerbsfähigkeit und letztlich auch Selbstvertrauen und Lebensqualität sich positiv verändern. Die Anatomie des Rückenmarks bleibt dabei unverändert, sodass alle eventuell in Zukunft verfügbaren neuen Therapieansätze möglich bleiben.
Ergebnisse und Nutzung
Eine aktuelle Metaanalyse von über 500 Rekonstruktionen aus 14 Studien ergab eine Verbesserung der Ellbogenstreckung von Kraftgrad M0 (keine Bewegung) auf durchschnittlich 3,3 (M3 = Bewegung gegen Schwerkraft) und der Greifkraft von 0 auf ca. 2 kg, was eine erheblich verbesserte Gebrauchsfähigkeit der oberen Extremität ermöglichte. Trotz dieser zuverlässig positiven Ergebnisse nach Rekonstruktion der Arm- und Handfunktion profitieren nur sehr wenige (unter 10 %) aller möglichen Kandidaten von dieser Möglichkeit.
Wiederherstellung von Ellenbogenstreckung und Greiffunktion
Die Wiederherstellung der Ellenbogenstreckung erlaubt es dem Patienten, die Hand gezielt im Raum zu bewegen, erleichtert den Transfer, die Fortbewegung im manuellen Rollstuhl (auch über Schwellen und Steigung), die Druckentlastung und ermöglicht viele Alltagsnotwendigkeiten (z.B. Türen öffnen, anziehen, Körperpflege). Eine Greifform zwischen Daumen und Zeigefinger (Kneifgriff) und die aktive Fingerbeugung erlauben es, Gegenstände unterschiedlicher Größen (Flasche, Trinkglas, Mobiltelefon oder Besteck) zu bedienen, aber auch motorisch anspruchsvolle Tätigkeiten zu verrichten, wie Schreiben, Schminken oder Selbstkatheterisieren. Sehr wichtig ist auch der wieder mögliche soziale Einsatz der Arme und Hände, z.B. beim Gestikulieren, Handgeben und Streicheln.
Neue Kombinationseingriffe
Die Rekonstruktion der Greiffunktion erfolgt in der Regel in einem Schritt als Kombination aus 5-8 Einzeleingriffen (Alphabet-Operation). Es werden gleichzeitig folgende Funktionen rekonstruiert: (1) aktive Beugung von Daumen und (2) Fingern, (3) ihre passive Streckung (Öffnung der Hand), (4) intrinsische Funktion der Hand, (5) gerade Handgelenksstellung ohne Kraftverlust durch Abweichung, (5) Stabilisierung des Daumenendgelenks und (6) optimale Position des Daumens zum Zeigefinger. Dies ist ein großer Fortschritt gegenüber dem sonst meist üblichen Vorgehen in 2-3 Schritten, die Patienten sparen viel an Zeit, Aufwand und Kosten.
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Intensive Beübung ab dem 1. postoperativen Tag
Die Sehnennähte werden in spezieller Nahttechnik durchgeführt, ihre Stabilität liegt etwa um den Faktor 10-20 über der Belastung bei normaler passiver oder aktiver Beübung und so können sie vom Patienten normalerweise nicht zerrissen werden. Die Spendersehne wird durch einen kleinen distalen Schlitz in der Empfängersehne gezogen, auf dieselbe gelegt und beide Sehnen werden mittels zweier gekreuzter Nahtreihen beidseitig über 3-5 cm miteinander vereinigt. Die Nachbeübung ab dem 1. postoperativen Tag erfolgt durch eine spezialisierte Handtherapie. Dies vermeidet Risiken wie Verklebungen oder Bewegungseinschränkungen. Die Ergebnisse konnten so hinsichtlich Kraft, Bewegungsumfang und subjektiver Zufriedenheit verbessert werden.
Verlagerung von Nerven
In den letzten Jahren wurde die Transposition von Nerven zur Funktionsverbesserung an Arm und Hand wiederentdeckt, die Technik verfeinert und spezielle Anwendungen für tetraplegische Patienten entwickelt. Dabei wird ein Kurzschluss zwischen verzichtbaren Faszikeln eines Spendernervs oberhalb der gelähmten Zone respektive der Rückenmarkläsion und dem motorischen Ast eines gelähmten Muskels (Empfänger) von unterhalb gebildet. Möglich ist die Wiederherstellung der Ellenbogen- und Handgelenksstreckung sowie der Beugung und Streckung von Daumen und Fingern. Anhand der bisher ausgewerteten Fällen scheint es ratsam, dass Nerven vorzugsweise bei jungen Patienten und innerhalb circa eines Jahres nach Beginn der Lähmung verlagert werden. Nerventranspositionen haben viele Vorteile, z.B. ist es möglich, mittels eines Spendernervs mehrere Funktionen wiederherzustellen. Es bieten sich auch Chancen für Patienten, bei denen eine konventionelle Muskelverlagerung nicht möglich ist. Die Funktionswiederkehr dauert allerdings mindestens 6-9 Monate. Die Kombination traditioneller Muskel- mit innovativen Nervenverlagerungen wird in Zukunft die Indikationen erweitern und die Ergebnisse weiter verbessern.
Spastik-Behandlung mit Botulinumtoxin
Ein weiteres wichtiges Gebiet ist die Behandlung von Spastik mit Botulinumtoxin A (Botox). Spastik ist eine erhöhte Spannung der Skelettmuskulatur, die auf eine Schädigung des Gehirns oder des Rückenmarks zurückzuführen ist. Sie äußert sich in unkontrollierten Muskelbewegungen, die je nach Tageszeit unterschiedlich stark sein können. Dies kann zu Bewegungsstörungen wie verkürzten Muskeln, Arthritis, Arthrose oder Skoliose führen. Da eine Spastik nicht heilbar ist, zielen die Therapien darauf ab, die Symptome zu lindern.
Botox wird gezielt in den betroffenen Muskel injiziert, um die Signalübertragung zwischen Muskeln und Nervenzellen zu hemmen. Dadurch wird die Ausschüttung des Botenstoffes Acetylcholin reduziert. In Deutschland ist Botox zur Behandlung von Spastik der Hand bzw. des Arms nach einem Schlaganfall sowie bei fokaler Spastik nach infantiler Zerebralparese zugelassen. Die Dosierung richtet sich nach dem Körpergewicht des Patienten, und die Wirkung hält in der Regel drei bis sechs Monate an.
Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD)
Beschwerden im Bereich des Kiefergelenkes werden unter dem Begriff „Craniomandibuläre Dysfunktion“ (CMD) zusammengefasst. Die Ursachen können im Kiefergelenk selbst oder in der umliegenden Region liegen, z.B. in der Kaumuskulatur, der Halswirbelsäule oder im Bereich nervaler Strukturen des Kopf-Hals-Bereiches.
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Funktionelle Störungen des Kiefergelenkapparates
Funktionelle Störungen, auch myofunktionelle Störungen, stehen im Zusammenhang mit einer Hyperaktivität der Kaumuskulatur. Hierzu gehören parafunktionelle Habits wie nächtlicher Bruxismus oder das Zusammenpressen der Zähne, sowie systemische Erkrankungen, welche die Muskulatur beeinflussen können, wie Myositiden, Dyskinesien oder Fibromyalgien. Symptome sind meist beidseitige, diffuse Schmerzen im Bereich der Kaumuskulatur sowie Schmerzen im präaurikulären Bereich (vor dem Ohr) auf Höhe des Kiefergelenkes selbst. Diese Schmerzen können in die Schläfe, Stirn, den Halsbereich, den retromandibulären (hinter dem Unterkiefer) Bereich sowie unter Umständen die retroorbitale Region (hinter dem Auge) ausstrahlen. Verspannungen ziehen häufig in die Halswirbelsäule und in den Kopfbereich. Ein gehäuftes ein- oder beidseitiges schmerzloses Knacken im Bereich der Kiefergelenke kann ein Hinweis auf eine Überdehnung des Bandapparates mit chronischer Verlagerung der Kiefergelenksscheibe (Discus articularis) sein.
Die Therapie der myofunktionellen Beschwerden beinhaltet in der Regel ein konservatives Vorgehen. Neben der Schmerztherapie bewirkt die manuelle Therapie und Physiotherapie des Kiefergelenkes häufig eine Beschwerdereduktion und Verbesserung der Kiefergelenksfunktion. Aufbiss-Schienen reduzieren in den überwiegenden Fällen die Beschwerden. Die Indikationsstellung für die entsprechenden Behandlungsformen, insbesondere ab wann eine chirurgische Maßnahme notwendig wird, erfolgt meist in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit der Kieferorthopädie.
Erkrankungen des Kiefergelenkes
Im Gegensatz zu funktionellen Kiefergelenksbeschwerden beinhaltet das Therapiekonzept anderer Erkrankungen häufig eine operative Therapie. Entsprechend der Erkrankung des Kiefergelenkes bieten sich unterschiedliche Verfahren zur Behandlung an. Hierbei kann sowohl eine Symptomlinderung im Vordergrund stehen als auch die vollständige Resektion des Kiefergelenks, beispielsweise bei Vorliegen einer Tumorerkrankung. Die Indikation für eine Operation (OP) im Bereich des Kiefergelenkes sollte dabei streng gestellt werden. Neben der Gefahr der Gefäßverletzung besteht die Gefahr einer Nervschädigung. Insbesondere eine Verletzung des für die Mimik verantwortlichen Gesichtsnervs (Nervus facialis) ist aufgrund seiner engen topographischen Lagebeziehung zum Operationsgebiet eine häufige Komplikation. Auf ein ausreichendes intraoperatives Nerv-Monitoring wird bei offenen Eingriffen am Kiefergelenk daher stets geachtet. Eine Eröffnung der Kiefergelenkskapsel beinhaltet als Risiko stets die Gefahr einer Infektion, eines Absterbens von Knochen und Knorpel im Gelenk oder Wundheilungsstörung und Vernarbung. Eine Operation am Kiefergelenk mit Eröffnung der Kapsel muss stets unter streng sterilen Bedingungen erfolgen, beispielsweise sollte nach Möglichkeit nicht parallel in der Mundhöhle operiert werden. Ebenso besteht die Möglichkeit der Verletzung benachbarter Strukturen wie die Perforation des äußeren Gehörganges sowie eine Schädigung des Trommelfells und des Innenohrs. Eine entsprechende Abwägung der Indikation und Aufklärung über die möglichen Risiken ist vor einer Kiefergelenks-OP im Rahmen eines ausführlichen differenzialtherapeutischen Patientengespräches unbedingt erforderlich.
Kiefergelenk-Operationen werden im Allgemeinen in Vollnarkose und stationär durchgeführt. Die chirurgische Therapie erfolgt hier meist im Sinne eines Stufenschemas:
- Arthrozentese: Spülung des Kiefergelenks mit physiologischer Kochsalzlösung.
- Arthroplastik: Offenes kiefergelenkchirurgisches Verfahren zur Wiederherstellung der Kiefergelenksfunktion und Beschwerdereduktion durch Entfernung krankhaften Gewebes.
- Kondylotomie und Kondylektomie: Osteotomie im Bereich des Kiefergelenkköpfchens zur Gelenkspaltverbreiterung und Oberflächenglättung oder vollständige Entfernung des Kondylus.
- Rekonstruktion des Kiefergelenkes: Durch körpereigenes Gewebe (Beckenkamm- oder Wadenbein-Transplantat, mikroanastomosierte kostochondrale Rekonstruktion) oder durch alloplastische Totalendoprothesen (TEP).
Degenerative Osteoarthrose
Die Kiefergelenkarthrose ist eine häufige Erkrankung, die über den zeitlichen Verlauf zu einer meist einseitigen, möglicherweise aber auch beidseitigen Schwächung der knöchernen Strukturen sowie zum Verlust des Gelenkknorpels führt. Typische röntgenologische Befunde sind eine Deformierung der Gelenkfläche, subchondrale Sklerose oder eine Randzackenbildung.
Diskusverlagerung
Eine Verlagerung des Diskus articularis ist ein sehr häufiges Beschwerdebild, welches mit anderen Beschwerden aus dem Bereich der CMD einhergeht oder aus diesen resultiert. Man unterscheidet hierbei zwischen der Verlagerung des Diskus mit und ohne Reposition.
Kiefergelenksluxation
Unter einer Kiefergelenksluxation versteht man definitionsgemäß die vollständige Separation beider Gelenkflächen durch die Verlagerung des Kiefergelenkköpfchens (Kondylus) aus der Kiefergelenkspfanne (Fossa articularis) hinaus. Eine Luxation kann ein- oder beidseitig auftreten und resultiert in einer Kiefersperre.
Fehlbildungen und Tumorerkrankungen des Kiefergelenks
Fehlbildungen des Kiefergelenkes können angeboren oder erworben sein. Eine häufige angeborene Fehlbildung ist die ein- oder beidseitige Kondylushypo- oder Hyperplasie. Fehlbildungen können auch Folge eines Traumas sein, beispielsweise die sogenannte Ankylose, bei der das Gelenk vollständig mit der Umgebung verknöchert ist. Ebenso kann das Gelenk von einer gut- oder bösartigen Tumorerkrankung betroffen sein.
MPFL-Plastik zur Stabilisierung der Kniescheibe
Bei wiederholter Patellaluxation kann eine MPFL-Plastik (mediale patellofemorale Ligament Plastik) die Kniescheibe stabilisieren. Dabei wird das an der Innenseite des Knies verlaufende mediale patellofemorale Ligament (MPFL) verstärkt. In der Gelenk-Klinik wird zur Rekonstruktion meist die Sehne des Musculus semitendinosus verwendet.
Ursachen und Diagnose
Mehrere Bänder setzen an der Kniescheibe an und stabilisieren sie. Ist das an der Innenseite des Knies liegende MPFL durch Verletzung, Überdehnung oder anlagebedingt geschwächt, kann die Kniescheibe aus ihrer Führungsrinne herausrutschen (luxieren). Bei wiederholten Patellaluxationen nach außen verstärken die Kniespezialisten das MPFL mithilfe einer MPFL-Plastik.
Operationsmethoden
Für die MPFL-Plastik stehen verschiedene Techniken zur Verfügung. Eine davon ist die Rekonstruktion des MPFL mit der Semitendinosus-Sehne. Bei diesem Verfahren stabilisieren die Kniespezialisten die Kniescheibe, indem sie das untere Sehnenende des Musculus semitendinosus verlagern und an der Patella befestigen. Alternativ verwenden Operateure zur Verstärkung des MPFL auch Sehnentransplantate, z. B. die Sehne des Musculus quadriceps oder des Musculus gracilis.
Wann ist eine MPFL-Plastik sinnvoll?
Die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Bandes dient der Behandlung der Patellaluxation. Allerdings steht nach einer ersten Ausrenkung der Kniescheibe in der Regel zunächst die konservative Therapie im Vordergrund, insbesondere durch Stärkung der Beinmuskulatur. Bei wiederholter Patellaluxation empfehlen die Kniespezialisten dann meist eine MPFL-Plastik.
Operationsablauf
Für den Eingriff wird der Patient entweder in Vollnarkose versetzt oder er erhält eine Spinalanästhesie. Dann wird er auf dem Rücken gelagert, das zu operierende Bein abgewinkelt und eine Blutsperre am Oberschenkel angelegt. Nach gründlicher Desinfektion des Operationsbereichs setzt der Kniespezialist einen etwa 3 cm langen Hautschnitt an der Innenseite des Knies. Im Anschluss daran arbeitet er sich vorsichtig durch die Gewebeschichten bis zum Schienbein vor. Dort löst er die Sehne des Musculus semitendinosus von seiner Ansatzstelle am Schienbeinknochen ab. Über einen zweiten Hautschnitt sucht der Operateur die Kniescheibe auf, um schließlich das abgelöste, freie Ende der Semitendinosus-Sehne an der Kniescheibe zu fixieren. Ob danach die Kniescheibe richtig sitzt und korrekt in ihrer Rinne verläuft, überprüft der Operateur, indem er das Bein des Patienten streckt und beugt. Damit sich im operierten Gebiet keine Flüssigkeit ansammelt, legt der Arzt einen kleinen, mit einem Vakuumbeutel verbundenen Kunststoffschlauch in die Wunde (Redon-Drainage). Auf diese Weise können Wundsekrete und Blut ablaufen. Am Schluss vernäht der Operateur die Hautschnitte und bedeckt sie mit einem sterilen Verband.
Vorteile der MPFL-Plastik mit Semitendinosus-Sehne
Diese Form der MPFL-Rekonstruktion bietet gegenüber anderen OP-Techniken den Vorteil, dass die Kniescheibe nicht nur statisch stabilisiert wird. Sie ermöglicht auch die dynamische Einstellung der Position der Kniescheibe und verringert dadurch eine falsche Lage der Patella. Biomechanische Untersuchungen haben außerdem gezeigt, dass es nach MPFL-Plastik im Gegensatz zur statischen Fixierung (z. B. mithilfe einer transplantierten Sehne) weniger zu einer Druckerhöhung hinter der Kniescheibe kommt.
Risiken und Komplikationen
- Infektionen
- Blutungen und Blutergüsse
- Thrombose und Embolie
- Nervenschäden (insbesondere Verletzung des Nervus saphenus)
- Beschädigung oder Bruch der Kniescheibe
- Lösen der Sehne von der Kniescheibe (Revisionsoperation)
- Steifheit und Bewegungseinschränkung des Knies
Rehabilitation
Sechs Wochen nach einer MPFL-Plastik beginnt die Rehabilitation mit schrittweise gesteigerten physiotherapeutischen Übungen. Eine Vollbelastung des Knies ist bei gutem Muskelaufbau meist nach zwei bis vier Wochen möglich. In den ersten 14 Tagen nach der Operation wird das Bein im Liegen auf einer Schiene hochgelagert. Für sechs Wochen muss der Patient Unterarmgehstützen benutzen, denn er darf das operierte Bein nur mit einem Gewicht von ca. 10 kg teilbelasten. Nach zehn bis zwölf Tagen werden die Fäden entfernt. Mit Sport darf der Patient frühestens drei Monate nach der MPFL-Plastik wieder anfangen.