Spastische Parese: Ursachen, Diagnose und Therapie

Die spastische Parese, oft auch als Spastik bezeichnet, ist keine eigenständige Krankheit, sondern ein Symptom einer Störung des zentralen Nervensystems (ZNS). Sie manifestiert sich durch eine erhöhte Muskelspannung und unkontrollierbare Muskelverkrampfungen, die zu Bewegungseinschränkungen und Fehlhaltungen führen können. Die Ausprägung der Spastik kann dabei sehr unterschiedlich sein und von leichter Muskelsteifigkeit bis hin zur vollständigen Bewegungsunfähigkeit reichen, abhängig davon, welche Bereiche des Gehirns oder Rückenmarks geschädigt sind.

Was ist eine Spastik?

Spastik leitet sich vom griechischen Wort „spasmós“ ab und bedeutet Krampf. Medizinisch gesehen handelt es sich um eine krankhafte Erhöhung der Muskelspannung (Muskeltonus). Die Ursache für eine Spastik ist eine Schädigung des zentralen Nervensystems (ZNS). Die überaktive Muskulatur führt zu dauerhaften Fehlstellungen von Bewegungsabschnitten und somit zu Bewegungseinschränkungen - sogenannten spastischen Lähmungen. Das Ausmaß der betroffenen Muskulatur und Gliedmaßen hängt von der Grunderkrankung und der individuellen Ausprägung der Symptome beim Patienten ab.

Eine spastische Bewegungsstörung geht in der Regel mit Einschränkungen der Beweglichkeit einher. Die Symptome können unterschiedlich stark ausgeprägt sein, was bedeutet, dass verschiedene Betroffene ähnliche Symptome aufweisen, aber völlig andere Einschränkungen in ihrem Alltag erleben können. Daher ist eine individuelle Betrachtung der Symptome unerlässlich.

Ursachen einer spastischen Parese

Die Ursache einer Spastik liegt immer in einer Schädigung des zentralen Nervensystems (ZNS), also im Gehirn, Rückenmark oder deren Verbindungen. Bereiche im ZNS steuern über Nervenbahnen die Skelettmuskulatur und somit unsere Bewegungen. Bei einer Spastik sind genau diese Bereiche betroffen, was zu einer gestörten Feinabstimmung zwischen Muskelanspannung und Muskelentspannung führt.

Häufige Ursachen für eine Schädigung des ZNS sind:

• Schlaganfall (Hirninfarkt): Eine sehr häufige Ursache, bei der es zu einer Unterbrechung der Blutversorgung des Gehirns kommt. In Deutschland erleiden jährlich etwa 250.000 Menschen einen Schlaganfall. Bei mehr als einem Viertel entwickelt sich nach einer Zeitspanne von ca. 3-6 Monaten eine Spastik.
• Schädel-Hirn-Trauma: Verletzungen des Kopfes können zu Schädigungen des Gehirns führen.
• Multiple Sklerose (MS): Eine chronisch-entzündliche Erkrankung des ZNS.
• Zerebralparese: Eine Bewegungsstörung, die durch Schädigungen des Gehirns vor, während oder kurz nach der Geburt verursacht wird.
• Rückenmarksverletzungen: Traumatische oder nicht-traumatische Schädigungen des Rückenmarks.
• Hirntumore: Tumore, die Druck auf das Gehirn ausüben oder Nervenbahnen schädigen.
• Entzündliche Erkrankungen des ZNS: Wie beispielsweise Meningitis oder Enzephalitis.
• Hereditäre spastische Spinalparalyse (HSP): Eine Gruppe erblicher degenerativer Erkrankungen des Rückenmarks.
• Sauerstoffmangel: Eine Unterbrechung der Atemtätigkeit, wie sie beispielsweise bei Unfallopfern oder Menschen, die beinahe ertrunken wären, zu beobachten ist, kann zu irreparablen Hirnschädigungen führen und eine Spastik zur Folge haben.

Die Spastik kann zeitnah oder mit einer Verzögerung von Wochen oder Monaten nach der eigentlichen Schädigung des Zentralnervensystems auftreten.

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Formen der Spastik

Spastische Lähmungen können einzelne Muskeln oder ganze Körperbereiche betreffen. Dabei unterscheidet man nach dem Ausmaß der Spastik zwischen zwei Kategorien:

• Fokale Spastik: Die Spastik ist lokal begrenzt, beispielsweise auf das Handgelenk, den Fuß oder die Zehen.
• Multifokale Spastik: Die Spastik betrifft zwei oder mehrere Gliedmaßen oder Körperregionen, die nicht dicht beieinanderliegen, zum Beispiel Arm und Bein.
• Generalisierte Spastik: Die Spastik betrifft den ganzen Körper.
• Monospastik: Lähmungen in den Gliedmaßen, wobei nur ein Arm oder Bein betroffen ist.
• Paraspastik: Lähmungen in den Gliedmaßen, wobei gleichzeitig beide Arme oder Beine betroffen sind. Patienten mit einer Spastik beider Beine (Paraspastik) und nicht mobile Patienten mit generalisierter spastischer Tonuserhöhung profitieren in der Regel von einer oralen Therapie.
• Hemispastik: Die Lähmung betrifft die Gliedmaßen einer Körperhälfte.
• Tetraspastik: Arme und Beine beider Körperhälften sind betroffen, oft gleichzeitig auch die Rumpf- und Halsmuskulatur.

Symptome einer Spastik

Die Symptome einer Spastik können vielfältig sein und hängen davon ab, welche Körperregionen betroffen sind und wie stark die Schädigung des ZNS ist.

Häufige Symptome sind:

• Erhöhter Muskeltonus (Muskelspannung): Die Muskeln sind steifer als normal.
• Muskelkrämpfe und -spasmen: Unwillkürliche und schmerzhafte Muskelkontraktionen.
• Eingeschränkte Beweglichkeit: Schwierigkeiten, Gelenke vollständig zu bewegen. Die Bewegungen sind dadurch gestört - und je schneller Betroffene ein Gelenk bewegen, desto steifer wird es (spastische Tonuserhöhung).
• Fehlhaltungen: Durch die erhöhte Muskelspannung können sich Gelenke in unnatürlichen Positionen befinden.
• Schmerzen: Muskelverspannungen und -krämpfe können zu Schmerzen führen. Oft kommen bei einer Spastik Schmerzen an betroffenen Muskeln oder Gelenken hinzu.
• Erhöhte Reflexe: Die Reflexe sind überaktiv und können leicht auslösbar sein.
• Kloni: Unwillkürliche, rhythmische Muskelzuckungen. Problematisch sind jedoch starke spastische Tonuserhöhungen, einschießende Streck- oder Beugespasmen, starke Muskelzuckungen (Spastik mit unwillkürlichen rhythmischen Muskelzuckungen) und unerwünschte Mitbewegungen nicht aktivierter Muskelgruppen.
• Erschöpfbarkeit der Muskeln: Aufgrund der ständigen Anspannung ermüden die Muskeln schnell. Auch Lähmungen und einer vorzeitige Erschöpfbarkeit der Muskeln können auftreten.
• Schwierigkeiten bei der Feinmotorik: Probleme bei der Ausführung präziser Bewegungen.
• Blasenstörungen: Häufig treten zusätzlich Blasenstörungen auf.
• Schluckstörungen: Eine spastische Lähmung kann auch in der Schluckmuskulatur auftreten.
• Sehstörungen: Eine spastische Lähmung kann auch in den Augen auftreten und zu einem eingeschränkten Sichtfeld, fehlerhaften visuellen Wahrnehmungen und Schielen führen. Eine spastische Lähmung der Augen geht meist mit schweren Koordinationsstörungen einher, die die Fähigkeit, gezielte Bewegungen auszuführen, erheblich erschweren.

Eine bestehende Spastik kann sich durch Bewegungseinschränkung, Schmerzen, emotionale Anspannung, Entzündungen/Infekte, Stuhl- oder Harndrang, Hautschädigungen, Thrombosen oder Knochenbrüche verstärken. Solche Faktoren sollten beseitigt bzw.

Diagnose einer spastischen Parese

Die Diagnose einer Spastik umfasst in der Regel eine umfassende neurologische Untersuchung, bei der der Arzt die Muskelspannung, Reflexe und Beweglichkeit des Patienten beurteilt.

Wichtige diagnostische Schritte sind:

• Anamnese: Ein ausführliches Gespräch über die Krankengeschichte, Symptome und familiäre Vorbelastungen.
• Körperliche Untersuchung: Beurteilung der Muskelspannung, Reflexe, Koordination und Beweglichkeit.
• Neurologische Tests: Überprüfung der Nervenfunktion und der sensorischen Wahrnehmung.
• Bildgebende Verfahren: CT (Computertomographie) oder MRT (Magnetresonanztomographie) des Gehirns oder Rückenmarks, um die Ursache der Spastik zu identifizieren. Hierzu erfolgt eine intensive Zusammenarbeit mit der Abteilung für Neuroradiologie (MRT, MR-Spektroskopie).
• Elektrophysiologische Untersuchungen: Messung der Nervenleitgeschwindigkeit und der Muskelaktivität (z.B. Elektromyographie, EMG).
• Molekulargenetische Untersuchung: Bei Verdacht auf eine hereditäre spastische Spinalparalyse (HSP) kann eine genetische Testung sinnvoll sein, um die spezifische genetische Ursache zu identifizieren. Da die Ursache für die Erkrankung in verschiedenen Genen liegen kann und vererbbar ist, kann eine genetische Testung für Sie und betroffene Familienangehörige sinnvoll und hilfreich sein, um die Erkrankung einzuordnen und geeignete Therapien abzuleiten.
• Beurteilungsskalen: Die Ashworth-Skala (nach Ashworth 1964) bzw. die modifizierte Ashworth-Skala (nach Bohannon und Smith 1987) ist eine gebräuchliche Methode zur Beurteilung der Spastizität von Muskeln. Der Muskeltonus (Messung des Grades der Anspannung der Muskulatur z.B. Die SchmerzintensitätDie Informationen helfen dem Arzt bei der Diagnosestellung und Planung der anschließenden Therapiemaßnahmen, um die Spastik zu lösen. Ferner kann anhand von Bewertungsskalen das Ansprechen auf die Behandlung beurteilt und nachverfolgt werden.

Hilfreiche Hinweise können hier im Einzelfall noch genetische Untersuchungen geben.

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Therapie der spastischen Parese

Die Therapie der Spastik zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Beweglichkeit zu verbessern und die Lebensqualität des Patienten zu erhöhen. Da die Spastik nicht heilbar ist, konzentriert sich die Behandlung auf die symptomatische Therapie. Die therapeutischen Möglichkeiten richten sich entscheidend nach den Ursachen der Spastischen Spinalparalyse. Wenn eine kausale (ursächliche) Behandlung nicht möglich ist, bestehen symptomatische Therapiemöglichkeiten.

Die wichtigsten Therapieansätze sind:

• Physiotherapie: Regelmäßige Übungen zur Dehnung und Kräftigung der Muskeln, Verbesserung der Beweglichkeit und Koordination. Im Zentrum der Behandlung steht die Physiotherapie, um durch Redressionsmaßnahmen Fehlstellungen zu korrigieren und Gelenkversteifungen vorzubeugen. Durch passive Bewegung der Gelenke werden die gesunden Muskelpartien gestärkt, wodurch die allgemeine Bewegungsfähigkeit des Patienten verbessert wird. Gleichzeitig werden die Spasmen verringert, was zu einer deutlichen Verminderung der Schmerzzustände führt. Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung zusätzlich zur ausgewählten Standardtherapie.
• Ergotherapie: Training von Alltagsaktivitäten, Anpassung der Umgebung und Einsatz von Hilfsmitteln, um die Selbstständigkeit des Patienten zu fördern. Parallel dazu erarbeitet der behandelnde Ergotherapeut mit dem Patienten eine Routine, indem Hilfsmittel erprobt und in den Alltag integriert sowie grundsätzliche Tätigkeiten wie Körperpflege und Handfunktionen geübt werden. Dadurch soll die Wahrnehmung des Patienten verbessert und seine Fähigkeit zu sozialer Kommunikation gestärkt werden.
• Medikamentöse Therapie:
  • Orale Antispastika: Medikamente in Tablettenform oder als Spray, die die Muskelspannung reduzieren. Patienten mit einer Spastik beider Beine (Paraspastik) und nicht mobile Patienten mit generalisierter spastischer Tonuserhöhung profitieren in der Regel von einer oralen Therapie.
    • Baclofen: Ein häufig verwendetes Antispastikum, das die Freisetzung von Neurotransmittern im Rückenmark reduziert. Für Tolperison gegenüber Baclofen und für Tizanidin gegenüber Diazepam wurden jedoch auch Alltagsvorteile für Schlaganfall-Betroffene) beschrieben.
    • Tizanidin: Ein Alpha-2-Agonist, der die Muskelspannung ebenfalls reduziert.
    • Dantrolen: Bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel. Dantrolen sollte wegen der potenziell toxischen Leberschädigung und der Verstärkung bestehender Lähmungen nur eingesetzt werden, wenn es keine bessere Alternative gibt und die Symptome es wirklich erfordern.
    • Diazepam: Ein Benzodiazepin, das eine muskelentspannende Wirkung hat.
    • Sativex®: Ein Spray für die Mundhöhle und ausschließlich für die bei Multipler Sklerose auftretende spastische Tonuserhöhung zugelassen.
  • Botulinumtoxin (BoNT): Eine Injektion in die betroffenen Muskeln, die die Freisetzung von Acetylcholin blockiert und so die Muskelspannung reduziert. BoNT wird bei einer Überaktivität von Muskeln angewendet, also auch zur Behandlung einer Spastik. Es lässt Muskeln für eine bestimmte Zeit erschlaffen, indem es die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate blockiert. Sowohl im Hinblick auf die Nebenwirkungen einer oralen Therapie, als auch im Hinblick auf die Wirksamkeit ist eine BoNT-Behandlung Tabletten und Spray überlegen und mindert zudem Schmerzen, die von der Spastik herrühren. Schließlich mehren sich Daten, dass sich eine Spastik nach Schlaganfall durch eine frühzeitige Injektion in reduzierter Dosis vermeiden lässt.
  • Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB): Die kontinuierliche Gabe von Baclofen direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks über eine implantierte Pumpe. Zur Behandlung einer schweren Spastik kann man das Medikament Baclofen auch über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe einsetzen. Das Mittel wird dabei direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks injiziert (intrathekal). Typische und erfolgversprechende Fälle sind Betroffene mit schwerer Spastik nach Rückenmarksverletzungen oder Hirnschädigung, Menschen mit Paraspastik oder multisegmentaler Spastik sowie Hemispastik mit einschießenden Tonussteigerungen. Patienten mit länger zurückliegendem Schlaganfall und Spastik profitieren von einer ITB im Vergleich zur Therapie mit Tabletten und Spray. Auch für Querschnittgelähmte ist die gute Wirksamkeit belegt. Die Indikation für eine ITB sollte erst erfolgen, wenn andere Behandlungen nicht zufriedenstellend waren. Unerwünschte Wirkungen können Infektionen und lokale Flüssigkeitsansammlungen (Serome) beinhalten. Die Diagnose und Betreuung bei Patienten mit ITB sollte daher von einem interdisziplinären Team mit ausgewiesener Kompetenz erfolgen. Die Abklärung und Behandlung von Nebenwirkungen und Komplikationen sollte zu jeder Zeit gewährleistet sein. Leichtere Nebenwirkungen in der Test- und Einstellungsphase verschwinden im Verlauf meist von alleine. Schwere Nebenwirkungen und Komplikationen können im Einzelfall zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.
• Orthopädische Hilfsmittel: Schienen, Orthesen oder Gipsverbände, um Fehlstellungen zu korrigieren und die Beweglichkeit zu unterstützen. Eine Lähmung ausgleichen und günstige Effekte auf die Muskelspannung und Muskellänge haben Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen. Für die Beine ist das Aufrichten der Betroffenen die beste Mobilisationsform. Durch das Anlegen von Casts kann schrittweise ein eingeschränkter Bewegungsumfang wieder ausgedehnt werden.
• Chirurgische Eingriffe: In schweren Fällen können operative Maßnahmen wie Sehnenverlängerungen oder selektive dorsale Rhizotomie (SDR) in Betracht gezogen werden, um die Muskelspannung zu reduzieren. Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln sind, gibt es chirurgische Verfahren (dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in der Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark). Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen. Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“).
• Weitere Therapieansätze:
  • Elektrostimulation: Aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM). Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen. Günstige Auswirkungen auf die Spastik wurden zudem mittels Oberflächenelektrostimulation des Rückenmarks bzw.
  • Magnetstimulation: Eine spastische Tonuserhöhung lässt sich mit gezielten Magnetfeldreizen zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen behandeln (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS).
  • Stoßwellentherapie: Kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern mit einer begleitenden Erweiterung des Bewegungsumfangs (extrakorporale Stoßwellentherapie, ESTW).
  • Lokale Vibrationstherapie: Viele Ergotherapeuten arbeiten heute in unterschiedlichen Anwendungsbereichen mit dem unterstützenden Einsatz von NOVAFON Schallwellengeräten, welche sich auch in der Behandlung von Spastiken erfolgreich bewährt haben.

Für die Auswahl einer medikamentösen Behandlung ist entscheidend, wo die Spastik am Körper vorkommt und ob sich eine zugrundeliegende Schädigung im Rückenmark oder im Gehirn befindet. Vor diesem Hintergrund müssen Nutzen und Nebenwirkungen, Akzeptanz und Umsetzbarkeit einer Behandlung gründlich abgewogen werden.

Leben mit spastischer Parese

Die spastische Parese ist eine chronische Erkrankung, die das Leben der Betroffenen und ihrer Angehörigen stark beeinträchtigen kann. Eine umfassende und interdisziplinäre Betreuung durch Ärzte, Therapeuten und Pflegepersonal ist wichtig, um die bestmögliche Lebensqualität zu erreichen. Regelmäßiges Durchbewegen und geräteunterstützte Bewegungen helfen, diese störenden Phänomene einer Schädigung von Hirn/Rückenmark und speziell den spastischen Muskeltonus zu reduzieren.

Wichtige Aspekte im Umgang mit spastischer Parese sind:

• Frühzeitige Diagnose und Therapie: Je früher die Behandlung beginnt, desto besser können Folgeschäden vermieden werden.
• Individuelle Therapieplanung: Die Therapie sollte auf die spezifischen Bedürfnisse und Ziele des Patienten abgestimmt sein.
• Regelmäßige Kontrollen und Anpassung der Therapie: Die Spastik kann sich im Laufe der Zeit verändern, daher ist eine regelmäßige Anpassung der Therapie notwendig.
• Unterstützung durch Angehörige und Selbsthilfegruppen: Der Austausch mit anderen Betroffenen und die Unterstützung durch Familie und Freunde können helfen, mit der Erkrankung besser umzugehen.

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