Migräne und Clusterkopfschmerz sind zwei verschiedene Arten von Kopfschmerzen, die jedoch oft verwechselt oder unterdiagnostiziert werden. Anlässlich des Deutschen Kopfschmerztags und des Europäischen Kopfschmerztags wiesen Experten darauf hin, dass in der Versorgung von Menschen mit Kopfschmerzen noch Optimierungsbedarf besteht. Glücklicherweise gibt es bewährte und neue Therapieoptionen, die eine gute Behandlung ermöglichen. Dieser Artikel beleuchtet die aktuellen medikamentösen Therapieansätze, insbesondere die Rolle von Spritzen bei der Behandlung von Migräne und Clusterkopfschmerz.
Migräne: Ursachen, Symptome und Behandlung
Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende, anfallsartige Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Typisch sind mittelstarke bis starke einseitige pulsierende Schmerzen, die sich bei körperlicher Aktivität verstärken. Oftmals treten Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen sowie Licht- und Geräuschempfindlichkeit auf. Die Schmerzen können zwischen vier Stunden und drei Tagen andauern.
Akuttherapie der Migräne
Für die Akuttherapie der Migräne haben sich Triptane bewährt. Triptane sind eine Gruppe von Wirkstoffen, die als Tabletten, Nasensprays oder selbst anwendbare Spritzen erhältlich sind. Schnell wirken zum Beispiel Eletriptan-Tabletten, Zomitriptan-Nasenspray oder Sumatriptan-Spritzen. Mittelschnell, dafür länger wirken Sumatriptan, Zolmitriptan und Almotriptan als Tabletten.
Triptane wirken, indem sie an Serotonin-Rezeptoren im Gehirn binden und so die Blutgefäße verengen und die Freisetzung von Entzündungsstoffen reduzieren. Sumatriptan ist ein Arzneistoff aus der Wirkstoffklasse der Triptane und wird hauptsächlich in der Akutbehandlung von Migräne und Cluster-Kopfschmerzen angewendet. Es wird empfohlen, die Behandlung beim ersten Anzeichen von Migränekopfschmerz oder damit in Zusammenhang stehenden Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen oder Lichtempfindlichkeit zu beginnen und nicht prophylaktisch einzusetzen. Zur akuten Behandlung der Migräne sollte Sumatriptan nur als Monotherapie eingesetzt werden.
Die empfohlene Dosis beträgt 50 mg Sumatriptan. Einige Patienten benötigen 100 mg Sumatriptan. Bei höheren Einzeldosen ist keine Wirkungsverbesserung zu erwarten. Falls bereits abgeklungene Beschwerden wieder auftreten kann erst nach mindestens zwei Stunden eine weitere Dosis innerhalb der nächsten 24 Stunden eingenommen werden. Die empfohlene Dosis beträgt 20 mg Sumatriptan nasal, appliziert in ein Nasenloch. Sumatriptan 6 mg wird subkutan injiziert. Bei Anwendung höherer Dosen ist keine Wirkungsverbesserung zu erwarten. Falls bereits abgeklungene Symptome wieder auftreten, kann frühestens nach zwei Stunden eine weitere Dosis subkutan injiziert werden. Insgesamt dürfen nicht mehr als 2 Dosen Sumatriptan nasal 10 mg im Abstand von zwei Stunden innerhalb von 24 Stunden angewendet werden. Die Anwendung von Sumatriptan bei Patienten über 65 Jahre wird nicht empfohlen, da die Daten begrenzt sind.
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Während der Schwangerschaft sollte eine akute Migräneattacke zunächst mit Analgetika wie Paracetamol und NSAR (Ibuprofen, Naproxen) behandelt werden. NSAR dürfen jedoch nicht nach der 28. SSW eingenommen werden. Es wurde gezeigt, dass Sumatriptan nach subkutaner Anwendung in die Muttermilch übergeht. Die Exposition des Säuglings kann minimiert werden, indem das Stillen für 12 Stunden nach der Anwendung vermieden wird.
Migräneprophylaxe
Wenn Migräne häufig auftritt und die Lebensqualität beeinträchtigt, kann eine vorbeugende Behandlung in Betracht gezogen werden. Hierfür stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung, darunter Betablocker, Calciumkanalblocker und Antidepressiva.
In den letzten Jahren haben sich zudem CGRP-Antikörper (Calcitonin Gene-Related Peptide) zur Migräneprophylaxe bewährt. CGRP ist ein wichtiger Neurotransmitter bei Migräne. CGRP-Antikörper blockieren diesen Botenstoff und reduzieren so die Häufigkeit von Migräneattacken. In Europa sind bisher vier Migräne-Antikörper zugelassen worden. Während der erste Antikörper als Infusion über die Vene verabreicht werden muss, können die anderen drei vom Patienten mit einem Fertig-Pen selbst unter die Haut gespritzt werden.
Erenumab ist zugelassen zur Migräne-Prophylaxe bei Erwachsenen mit mindestens vier Migränetagen pro Monat. Die empfohlene Dosis beträgt 70 mg Erenumab alle vier Wochen. Manche Patienten können von einer Dosis mit 140 mg alle vier Wochen profitieren, welche in Form von zwei subkutanen Injektionen mit jeweils 70 mg verabreicht wird. Bei Patienten, die nach drei Monaten noch kein Ansprechen zeigen, sollte die Behandlung nicht weitergeführt werden. Die Behandlung sollte kontinuierlich evaluiert werden. Die Injektionen erfolgen mit Hilfe eines Autoinjektors im Abstand von vier Wochen. Die Injektion kann am Bauch, am Oberschenkel oder an der Außenseite des Oberarms verabreicht werden. Bei jeder Folge-Injektion sollte eine andere Injektionsstelle verwendet werden.
Als Nebenwirkungen werden bei 70 mg bzw. 140 mg Erenumab Reaktionen an der Injektionsstelle, Obstipation, Muskelspasmen und Pruritus berichtet. Die meisten dieser Nebenwirkungen sind von leichter oder mittlerer Schwere.
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Seit kurzem ist auch Atogepant (Aquipta) verfügbar, ein sogenanntes Gepant, das ebenfalls den CGRP-Rezeptor blockiert. Aquipta ist zugelassen zur Migräneprophylaxe bei erwachsenen Patientinnen und Patienten mit 4 oder mehr Migränetagen pro Monat und kann sowohl bei episodischer als auch bei chronischer Migräne verschrieben werden. Betroffene nehmen das Präparat einmal täglich als Tablette ein.
Clusterkopfschmerz: Wenn der Schmerz unerträglich wird
Clusterkopfschmerz ist eine seltene, aber extrem schmerzhafte Kopfschmerzerkrankung. Betroffene leiden unter sehr starken, einseitigen, attackenförmigen Kopfschmerzen in der Augen- und Schläfengegend. Die Schmerzen werden oft als bohrend, stechend oder brennend beschrieben. Begleitende Symptome sind ein gerötetes und tränendes Auge, eine verstopfte Nase, ein geschwollenes Augenlid und vermehrtes Schwitzen der betroffenen Gesichtshälfte. Die Attacken dauern zwischen 15 Minuten und drei Stunden und können mehrmals täglich auftreten.
Akuttherapie des Clusterkopfschmerzes
Zur Kupierung der Attacken kann in erster Linie reiner Sauerstoff eingesetzt werden. Bei über 80% der Betroffenen wirkt Sauerstoff sehr rasch und zuverlässig. Sauerstoff verengt die Gefäße, wirkt also vasokonstriktiv und die erweiterten Gefäße werden wieder zusammengezogen, wobei der Druck auf den schmerzempfindlichen Plexus caroticus nachlässt. Man sollte daher darauf achten, nicht unter der Sauerstoffinhalation einzuschlafen.
Ebenfalls zur Attackenkupierung können Triptane verwendet werden. Beim Einsatz von Triptanen sollte aber eine solche Darreichungsform gewählt werden, die einen schnellen Wirkungseintritt sicherstellt. Dies sind in erster Linie Spritzen bzw. Injektoren und in zweiter Linie Nasalsprays.
Sumatriptan ist in Deutschland ausschließlich zur Behandlung des Clusterkopfschmerzes zugelassen. Die empfohlene Dosis beträgt 6 mg Sumatriptan, die subkutan injiziert wird. Falls bereits abgeklungene Symptome wieder auftreten, kann frühestens nach zwei Stunden eine weitere Dosis subkutan injiziert werden.
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Clusterkopfschmerzprophylaxe
Die Prophylaxe bei Clusterkopfschmerz ist zunächst davon abhängig, ob episodischer oder chronischer Clusterkopfschmerz vorliegt. Beim episodischen Clusterkopfschmerz kommen sehr häufig sogenannte Calciumantagonisten zum Einsatz, beim chronischen Clusterkopfschmerz wird eher Lithium verwendet.
Beim episodischem Cluster sollte Verapamil und Lithium vier Wochen nach der letzten Attacke ausgeschlichen bzw. abgesetzt werden, damit diese Medikamente bei der nächsten Episode wieder wirkungsvoll eingesetzt werden können. Abhängig vom individuellem Krankheitsverlauf können auch Medikamente wie Valproinsäure oder Cortison verordnet werden.
Verapamil ist ein Calciumantagonist, der vorwiegend bei episodischem Clusterkopfschmerz als Mittel der ersten Wahl zur Prophylaxe eingesetzt wird. Häufig wird die Therapie mit zunächst dreimal 80 mg/Tag begonnen, in Abhängigkeit vom Therapieerfolg können bis zu 1200 mg/Tag eingesetzt werden. Da Verapamil langsam aufdosiert werden muss und erst nach zwei bis vier Wochen Wirkung zeigt, kann eine Übergangsbehandlung mit Kortison in einer absteigenden Dosierung, bei etwa 100 mg/Tag beginnend, angezeigt sein.
Lithium kann bei episodischem Clusterkopfschmerz eingesetzt werden, wirkt sich insbesondere bei chronischen Clusterkopfschmerz-Patienten positiv aus. Da die Gefahr der Intoxikation besteht, muss der Blutserumspiegel regelmäßig überwacht werden, wobei der Serumspiegel 1,2 mmol/l nicht übersteigen soll, in der Regel soll ein Serumspiegel von 0,7 - 1,0 mmol/l eingehalten werden.
Galcanezumab (Emgality®) ist ein CGRP-Antikörper, der in den USA zur Therapie von episodischem Clusterkopfschmerz zugelassen ist. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass Galcanezumab im Vergleich zu Placebo die Anzahl der Clusterkopfschmerzattacken verringert. Clusterkopfschmerzpatienten erhalten 300 mg Galcanezumab initial, wenn die Clusterepisode startet, und sodann ebenfalls einmal monatlich 300 mg für die Dauer der Clusterepisode. Die Dosierung ist somit bei Clusterkopfschmerzen deutlich höher als in der Vorbeugung von Migräne. Zu den häufigsten unerwünschten Arzneimittelwirkungen während der Therapiephase zählten Reaktionen an der Injektionsstelle, Entzündungen im Nasen- und Rachenraum und Rückenschmerzen.
Medikamentenübergebrauch und alternative Therapieansätze
Ein wichtiger Aspekt bei der Behandlung von Kopfschmerzen ist der Medikamentenübergebrauch. Werden Schmerzmittel oder Migränemittel regelmäßig über einen längeren Zeitraum eingenommen, kann ihre Wirkung ins Gegenteil umschlagen und zu einem Medikamentenübergebrauchskopfschmerz führen. Um diesem Effekt vorzubeugen, sollte die Einnahme von Kopfschmerz- und Migränemedikamenten auf maximal 10 Tage pro Monat und drei Tage hintereinander begrenzt werden.
Neben medikamentösen Therapien können auch alternative Ansätze wie Entspannungsübungen, Akupunktur oder Physiotherapie bei der Behandlung von Kopfschmerzen hilfreich sein.
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