Das Glaukom, umgangssprachlich als "Grüner Star" bekannt, ist eine der häufigsten Ursachen für Erblindung weltweit und betrifft den Sehnerv. Charakteristisch ist ein kontinuierlicher Nervenfaserverlust, der sich am Sehnervenkopf als zunehmende Aushöhlung bemerkbar macht. Infolgedessen entstehen Gesichtsfeldausfälle, die zunächst unbemerkt bleiben. Erst im fortgeschrittenen Stadium bemerkt der Patient den Gesichtsfeldausfall.
Was ist ein Glaukom?
Glaukom ist ein Sammelbegriff für verschiedene Augenerkrankungen, die meist lange Zeit unbemerkt bleiben, jedoch den Sehnerv schädigen und auf Dauer das Sehvermögen einschränken. Schlimmstenfalls erblindet das Auge. Beide Augen können (zeitversetzt) erkranken.
Der Sehnerv und seine Funktion
Das Auge ist unser wichtigstes Sinnesorgan, und der Sehnerv ist das zentrale Bindeglied zwischen Auge und Gehirn. Seine Aufgabe ist es, Informationen des Auges an das Gehirn weiterzuleiten. Der Nerv verbindet den hinteren Teil des Auges durch eine Öffnung im Schädelknochen mit dem Gehirn. Im Gehirn verlaufen die Nervenstränge als sogenannte Sehbahn. Sie leiten die Sehinformationen an bestimmte Bereiche im Gehirn weiter, wobei sich das visuelle Zentrum im Hinterkopf befindet, wo die Signale analysiert und interpretiert werden.
Ursachen eines stark vergröberten Sehnervs
Ein Glaukom ist in Deutschland die häufigste Ursache einer dauerhaften Erblindung. Als Ursache für den kontinuierlichen Verlust von Nervenfasern und zunehmende Gesichtsfeldausfälle gilt ein zu hoher Augeninnendruck.
Augeninnendruck und Kammerwasser
Der Augeninnendruck resultiert aus dem Verhältnis zwischen der Produktion des Kammerwassers des Auges und dem Kammerwasserabfluss über das Trabekelwerk mit Schlemm-Kanal und den augapfelnahen Venen. Der normale Augeninnendruck liegt zwischen 10 mm und 21 mmHg. Das Risiko für die Entstehung eines Glaukoms steigt mit erhöhten Augeninnendruckwerten an. Es gibt jedoch auch Patienten, die trotz einigermaßen normaler Augeninnendruckwerte glaukomatöse Schäden aufweisen (Normaldruckglaukom).
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Im vorderen Bereich des Auges, der mit Flüssigkeit gefüllt ist, entsteht ständig frisches Kammerwasser - eine Art Nährlösung, die die Linse versorgt. Durch die Pupille gelangt das Wasser in die vordere Augenkammer, wo sich das Trabekelwerk befindet. Dieses besteht aus vielen kleinen Kanälen, die das Kammerwasser aus dem Auge in den sogenannten Schlemm-Kanal leiten. Durch diesen verlässt das Kammerwasser das Auge und fließt nach außen ab, wo es in den Blutkreislauf aufgenommen wird. Ist der Abfluss durch das Trabekelwerk gestört oder wird zu viel Flüssigkeit produziert, kommt es zu einem Stau des Kammerwassers.
Der Augeninnendruck wird durch die Zirkulation des Kammerwassers aufrechterhalten. Dieses wird laufend erneuert und versorgt Linse und Hornhaut mit Nährstoffen. Das Kammerwasser wird vom Ziliarkörper in der hinteren Augenkammer gebildet und fließt durch das Trabekelwerk und den Schlemm-Kanal im Kammerwinkel ab, wodurch der Augeninnendruck reguliert wird. Normalerweise wird so ein konstanter Druck aufrechterhalten.
Der Sehnerv, der mit dem Gehirn verbunden ist, kann durch erhöhten Druck im Augeninnern stark belastet werden. Die empfindlichen Axone (Nervenzellen) des Sehnervs sind der Gefahr ausgesetzt, zu degenerieren und in ihrer Kontinuität unterbrochen zu werden. Letzteres kann durch die Unterbrechung des sogenannten axoplasmatischen Flusses passieren, eine Grundlage der Stoffwechselfunktion einer Nervenzelle.
Vaskuläre Ursachen
Auch eine Durchblutungsstörung der Retina, der Netzhaut und/oder des Sehnervs können eine vaskuläre Ursache sein, wobei die Kombination aus unzureichender Durchblutung und erhöhtem Augeninnendruck als besonders krankheitsfördernd gilt. Experten gehen davon aus, dass eine primäre vaskuläre Dysregulation (PvD) oder eine Regulationsstörung der Gefäße Gründe sind. Ersteres kann mit einem stark schwankenden Blutdruck in Verbindung stehen, welcher dem Sehnervengewebe schadet. Betroffene, hauptsächlich Frauen, haben meist eine veränderte Kreislaufregulation. Andere Untersuchungen weisen auf, dass eine gestörte Autoregulation der Netzhaut Ursache für Durchblutungsstörungen ist.
Die Durchblutung der Netzhautblutgefäße ist autoreguliert, das heißt, durch automatische chemische Prozesse geregelt. Gründe für diese Störung der Durchblutung können sein, dass der Augeninnendruck zu hoch ist, der Blutdruck zu stark abfällt oder sich etwa die Gefäße im Alter verändern. Des Weiteren kann der autoregulierende Mechanismus defekt sein durch Schädigungen der Gefäßmuskulatur, Prozesse, die von Sklerose herrühren, oder Vasospasmen. Auch kann die Reizübertragung beeinträchtigt sein. Vasospasmen, die auf das vasospastische Syndrom zurückzuführen sind, werden schon seit Längerem im Zusammenhang mit Erkrankungen des Grünen Stars diskutiert.
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Risikofaktoren
Das Risiko, an einem Glaukom zu erkranken, steigt neben dem Augeninnendruck mit dem Lebensalter deutlich an. Das Risiko für eine Glaukomerkrankung ist für einen 80-jährigen bis zu achtmal höher als für einen 40-jährigen. Wenn ein Elternteil am Glaukom erkrankt ist, ist das Glaukomrisiko doppelt so hoch wie bei der Normalbevölkerung, und bei einer Erkrankung von Geschwistern erhöht sich die Wahrscheinlichkeit für eine Erkrankung um den Faktor 4. Risikofaktoren für das Normaldruckglaukom sind Migräne, niedriger Blutdruck und Durchblutungsstörungen.
Weitere Risikofaktoren sind:
- Starke Kurzsichtigkeit oder Weitsichtigkeit mit Werten über 4 Dioptrien
- Erkrankungen an Grünem Star bei leiblichen Verwandten
- Erhöhter Augeninnendruck
- Erkrankung an Grauem Star
- Nikotinkonsum
- Eine dunkle Hautfarbe
Glaukomformen
Je nach Art der zugrundeliegenden Fehlfunktion entstehen unterschiedliche Formen des Grünen Stars. Man spricht übergreifend von einem primären Glaukom. Bei sekundären Glaukomen sorgt dagegen eine andere Erkrankung für die Störung im Stoffwechsel des Kammerwassers oder einen erhöhten Augeninnendruck. In der Regel genügt in diesen Fällen die Behandlung der Grunderkrankung für die erfolgreiche Therapie sekundärer Glaukome.
Folgende Augenkrankheiten werden unter dem Begriff "Glaukom" oder "Grüner Star" zusammengefasst:
- Offenwinkelglaukom: Etwa 90 Prozent aller Glaukom-Patienten leiden an einem Offenwinkelglaukom. Diese häufigste Form des Grünen Stars entsteht durch eine unzureichende Absorbierung von Kammerwasser.
- Engwinkelglaukom: Wenn die vordere Augenkammer besonders flach ausgebildet ist, kann es vorkommen, dass die Iris den Augenwinkel verengt oder sogar völlig verschließt.
- Normaldruckglaukom: Selbst bei einem niedrigen Augeninnendruck oder bei einem Innendruck im Normalbereich kann Grüner Star entstehen.
- Angeborenes Glaukom: Bei diesem kongenitalen Glaukom besteht die Belastung des Sehnervs durch erhöhten Augendruck schon von Geburt an.
- Sekundärglaukom: Tritt ein Glaukom infolge einer anderen Erkrankung oder Verletzung des Auges oder im Rahmen einer Allgemeinerkrankung auf.
Symptome eines Glaukoms
Anfangs verursacht ein Grüner Star in der Regel kaum Symptome, im weiteren Verlauf kommt es zu Gesichtsfeldausfällen (Skotomen), Augenschmerzen oder Kopfschmerzen. Um den Verlust des Sehvermögens abzuwenden, muss ein Glaukom möglichst früh erkannt und behandelt werden. Tückisch ist, dass die Betroffenen von einem Glaukom nichts spüren. Es fällt erst bei der Untersuchung beim Augenarzt auf.
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Die Erkrankung verläuft chronisch und ist normalerweise schmerzlos. Nur bei sehr hohem Augeninnendruck können Stirnkopfschmerz und bunte Ringe (Halos) um Lichtquellen ein Hinweis auf ein Glaukom sein. Der Patient bemerkt leider erst im späten Stadium den fortgeschrittenen Gesichtsfeldausfall (Orientierungsprobleme im Raum, Tunnelblick).
Symptome bei fortgeschrittenem Grünen Star:
- Augenrötungen
- Augen- und Kopfschmerzen
- Nachlassende Sehkraft an den Rändern des Sichtfeldes
- Auf Tunnelblick eingeschränktes Gesichtsfeld
- Erscheinung farbiger Kreise um Lichtquellen
- Bei akutem Glaukom auch verhärteter Augapfel und starre Pupille, die kaum auf Lichteinfall reagiert sowie Übelkeit und Erbrechen
Symptome bei angeborenem Grünen Star (Kongenitales Glaukom):
- Hornhauttrübung
- Verdickte Hornhaut
- Vergrößerte Augäpfel
- Lichtempfindlichkeit
- Tränende Augen
Akuter Glaukomanfall
Ein Winkelblock ("Glaukomanfall") dagegen ist ein akutes Krankheitsbild mit starken Schmerzen, Rötung und Sehstörungen des betroffenen Auges. Häufig kommt es zu ausgeprägten Begleitsymptomen wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Wegen Erblindungsgefahr ist ein Glaukomanfall immer eine Notlage, die umgehend in die Hand des Augenarztes gehört.
SOS - Erste Hilfe bei einem Glaukomanfall:
Der akute Winkelblock ist ein medizinischer Notfall, der durch einen plötzlich erhöhten Augeninnendruck entsteht. Es muss sofort der Rettungsdienst gerufen oder auf der Stelle eine Fahrt zum Arzt oder besser Augenarzt organisiert werden. Ansonsten kann der Glaukomanfall zur Erblindung des betroffenen Auges führen. Die Patienten leiden unter ausgeprägten Symptomen:
- Starker, dumpfer Augenschmerz
- Schmerzen auch um das Auge herum
- Starke Rötung des Auges
- Erweiterte Pupille
- Der Augapfel erscheint verhärtet
- Sehstörungen: farbige Kreise rund um Lichtquellen, vernebelte Bilder
- Einschränkung des räumlichen Sehens
- Vereinzelt Hornhauttrübung
- Teilweise Übelkeit und Erbrechen
- Unter Umständen auch erhöhter Blutdruck
Diagnose eines Glaukoms
Da es nicht immer einfach ist, ein Glaukom im Frühstadium zu erkennen, sollten folgende Untersuchungen durchgeführt werden, um die Diagnose zu sichern:
- Sehtest
- Messung des Augeninnendrucks (Tonometrie): Mittels Spiegelung des Augenhintergrunds durch die Pupille hindurch kann der Augenarzt den Sehnervenkopf beurteilen
- Beurteilung des Sehnervs (Funduskopie): Überprüfung des Gesichtsfeldes (nur bei mutmaßlichem Glaukom; dann schließen sich meist weitere Untersuchungen an)
- Tagesdruckprofil: Mehrere Augeninnendruckmessungen über den Tag verteilt, um die Amplitude der tageszeitlichen Schwankungen zu bestimmen
- Messung der Hornhautdicke (Pachymetrie): Einmalig sollte die Hornhautdicke bestimmt werden.
- Optische Kohärenztomographie (OCT): Die Optische Kohärenz Tomographie (OCT) ist ein modernes bildgebendes Verfahren, das Schichtaufnahmen der Netzhaut und des Sehnerven erstellt.
- Gesichtsfeldmessung (Perimetrie): Bei dieser Untersuchung wird getestet, wie hell ein Lichtpunkt an verschiedenen Stellen Ihres Gesichtsfeldes sein muss, damit Sie diesen Punkt gerade noch wahrnehmen.
- Gonioskopie: Mit dem Gonioskop sind Platzverhältnisse, Ablagerungen oder Verwachsungen des Gewebes erkennbar.
- Floureszenzangiografie: Mit der Floureszenzangiografie kann der Augenarzt beurteilen, ob es Probleme mit der Durchblutung von Augennerv und Netzhaut gibt.
Im Alter ab 40 sollte der Augeninnendruck deshalb alle drei Jahre kontrolliert werden, bei Glaukomen in der Familie bereits ab 35 Jahren und in kürzeren Abständen.
Behandlungsmöglichkeiten
Ziel der Glaukomtherapie ist es, dass keine weiteren Schäden am Sehnerven auftreten. Die Therapie des Grünen Stars besteht in der dauerhaften Absenkung des Augeninnendrucks. Denn ein zu hoher Augeninnendruck behindert die Durchblutung von Sehnerv und Netzhaut und kann so zum Absterben von Gewebe führen.
Medikamentöse Therapie
Zur Behandlung von Glaukomen gibt es gut wirksame Medikamente in Form von Augentropfen. Wenn sie regelmäßig und korrekt nach ärztlicher Verordnung angewendet werden, können sie den Augeninnendruck senken und das Fortschreiten der Erkrankung aufhalten oder stoppen. Neue Abgabesysteme mit Medikamenten zum Einlegen ins Auge werden zur Zeit beforscht.
Die verabreichten Medikamente, meist sind es Augentropfen, senken entweder die Überproduktion von Kammerwasser oder verbessern die Absorbierung von überschüssigem Kammerwasser. Beides führt zur Absenkung des Augeninnendrucks. Die aufgelisteten Präparate werden für die Therapie des Grünen Stars teilweise auch kombiniert:
- Carboanhydrasehemmer senken die Produktion von Kammerwasser.
- Betablocker
- Sympathomimetika
- Alpha-Agonisten. Sie verbessern zudem den Kammerwasser-Abfluss.
- Prostaglandine tragen zur Aufnahme überschüssigen Kammerwassers bei.
- Cholinergika steigern ebenfalls den Kammerwasser-Abfluss.
- Parasympathomimetika verengen die Pupillen und erweitern so einen verengten Kammerwinkel.
Operative Eingriffe
Augentropfen, Lasereingriffe und OPs können bei zu hohem Augeninnendruck helfen. Ein Eingriff mit dem Laser oder eine Augenoperation ist meist nur bei sehr ausgeprägten Krankheitsbildern erforderlich. Neue Operationstechniken (sogenannte minimalinvasive Glaukomchirurgie) erweitern auch hier die Behandlungsmöglichkeiten.
Zur Absenkung des Augeninnendrucks werden auch Operationen genutzt. Bei angeborenem Grünen Star ist die Operation sogar die bevorzugte Therapie. Verschieden Verfahren sind derzeit üblich:
- Die "Iridektomie" verbessert bei Vorliegen eines Engwinkelglaukoms die Versorgung der vorderen Augenkammer mit Kammerwasser.
- Die "Trabekulektomie" schafft zusätzliche Abflussmöglichkeiten für das Kammerwasser.
- Bei der Trabekuloplastik wird das schwammartige Gewebe im Kammerwinkel per Lasereinsatz durchlässiger für die Aufnahme des Kammerwassers gemacht.
Bei einigen Erkrankten können winzige Röhrchen (Stents) den Augendruck senken und dadurch die Ursache des Glaukoms beseitigen. Die Lasertherapie ist eine Alternative zur Tropfentherapie beim Grünen Star. Eine davon ist die sogenannte selektive Lasertrabekuloplastik (SLT). Nach einer Glaukom-Operation ist eine sorgfältige Nachbehandlung wichtig, sonst wächst die Bindehaut schnell wieder zu. Um den Erfolg der Operation dauerhaft zu erhalten, ist es wichtig, den Augeninnendruck regelmäßig zu kontrollieren. Ein neuartiger Chip, der ins Auge implantiert wird, könnte das künftig erleichtern.
Behandlung des angeborenen Glaukoms
Anders als beim Erwachsenen-Glaukom lassen sich angeborene und kindliche Glaukome sehr gut und mit hoher Erfolgsrate operativ korrigieren. Die wirksamste Therapie ist die Trabekulotomie, bei der wir eine Spezialsonde von außen in den Abflusskanal (Schlemm’scher Kanal) einführen und den Kammerwinkel nach innen eröffnen.
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