Stent im Gehirn: Komplikationen und Risiken

Die Behandlung von verengten Blutgefäßen im Gehirn mittels Stents ist ein komplexes Thema mit potenziellen Risiken und Komplikationen. Dieser Artikel beleuchtet die aktuelle Studienlage, mögliche Komplikationen und alternative Behandlungsmethoden, um ein umfassendes Bild dieser Therapieform zu vermitteln.

Hintergrund: Stents zur Vermeidung von Schlaganfällen

Verengte oder verschlossene Blutgefäße im Gehirn können einen Schlaganfall auslösen. Patienten, die bereits einen Schlaganfall oder eine vorübergehende Durchblutungsstörung (TIA) erlitten haben, tragen ein erhöhtes Risiko für weitere Ereignisse. Neben gerinnungshemmenden Medikamenten kann eine Gefäßaufweitung in Betracht gezogen werden. Häufig wird hierfür ein Ballon verwendet (perkutane transluminale Angioplastie, PTA). Da jedoch auch nach einer PTA erneut Verengungen (Restenosen) auftreten können, wurde die Stent-Behandlung (perkutane transluminale Angioplastie mit Stenteinlage, PTAS) entwickelt. Stents sind kleine Drahtnetzröhrchen, die das Gefäß stützen und Restenosen verhindern sollen.

Aktuelle Studienlage: Zweifel am Nutzen der Stent-Behandlung

Eine Veröffentlichung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) aus dem Jahr 2014 kommt zu dem Schluss, dass Studien keine Anhaltspunkte für einen Nutzen der PTAS-Behandlung liefern. Im Gegenteil, das Risiko für erneute Schlaganfälle scheint höher zu sein, wenn zusätzlich zu gerinnungshemmenden Medikamenten Stents eingesetzt werden.

Die SAMMPRIS-Studie als maßgebliche Grundlage

Die SAMMPRIS-Studie ist die größte verfügbare Studie zum Thema PTAS im Vergleich zur rein medikamentösen Behandlung. Sie liefert Daten zu Sterblichkeit, Nebenwirkungen und Schlaganfällen in allen Hirnarealen. Die Ergebnisse zeigen, dass Patienten, die einen intrakraniellen Stent erhalten, häufiger einen erneuten Schlaganfall erleiden als Patienten, die lediglich Medikamente einnehmen (26,3 % vs. 18,5 %). Dieser Unterschied ist vor allem auf hämorrhagische Schlaganfälle zurückzuführen, die oft in zeitlicher Nähe zum Eingriff auftreten und möglicherweise durch die mechanische Manipulation beim Einlegen des Stents verursacht werden.

Fehlende Daten zu patientenrelevanten Endpunkten

Ein Problem vieler Studien ist, dass wichtige patientenrelevante Endpunkte wie gesundheitsbezogene Lebensqualität, Klinikaufenthalte oder körperliche Belastbarkeit nicht vollständig erfasst werden.

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Einschränkungen und Unsicherheiten der Studien

Die Studienlage ist durch Unsicherheiten und mögliche Verzerrungen aufgrund von Unklarheiten bei der Randomisierung und vorzeitigen Studienabbrüchen belastet. Auch die SAMMPRIS-Studie wurde vorzeitig gestoppt, da in der PTAS-Gruppe mehr Todesfälle und Schlaganfälle auftraten.

Medikamenteneinsatz außerhalb der Zulassung

Ein weiterer Kritikpunkt an der SAMMPRIS-Studie ist, dass die Medikamente nicht gemäß der deutschen Fachinformation eingesetzt wurden. Die Patienten erhielten eine Kombination aus Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel (duale Plättchenhemmung), die bei Schlaganfall nicht zugelassen ist, da sie das Blutungsrisiko erhöht. Es ist möglich, dass diese Kombination in Wechselwirkung mit den Stents das Auftreten von Blutungen beeinflusst.

Risiko für Schlaganfälle: Gefahr durch Stents

Stents sollen Patienten vor Schlaganfällen schützen, bewirken aber offenbar genau das Gegenteil: Sie erhöhen das Risiko für einen Schlaganfall enorm.

Doris Pfeiffer, Vorsitzende des GKV, des Spitzenverbandes der Krankenkassen, ist alarmiert von den "besorgniserregenden Studiendaten" und warnt: "Für uns steht fest: Die Leistung muss aus Gründen des Patientenschutzes ausgeschlossen werden. Die Hoffnungen haben sich nicht erfüllt. Das Gegenteil ist der Fall: Die Stents verursachen selbst Schlaganfälle und schädigen Patienten."

Komplikationen bei Stent-Implantationen im Gehirn

Die Implantation von Stents im Gehirn ist ein komplexer Eingriff, der mit verschiedenen Risiken verbunden ist. Zu den möglichen Komplikationen gehören:

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• Schlaganfall: Durch die Manipulation im Gefäßsystem können Blutgerinnsel entstehen oder sich lösen und zu einem Schlaganfall führen.
• Hirnblutungen: Insbesondere während des Eingriffs kann es zu Blutungen im Gehirn kommen.
• Gefäßverschluss: Der Stent selbst kann durch ein Blutgerinnsel verstopfen (Stent-Thrombose).
• Gefäßverletzungen: Es kann zu einer Durchbohrung des Gefäßes mit lebensbedrohlichem Blutverlust kommen.
• Herzrhythmusstörungen: Während des Eingriffs können Herzrhythmusstörungen auftreten.
• Infektionen und Wundheilungsstörungen: Wie bei jedem operativen Eingriff können Infektionen und Wundheilungsstörungen auftreten.

Die Komplikationsrate hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie dem Ort der Stent-Implantation und den Vorerkrankungen des Patienten.

Alternative Behandlungsmethoden

Bevor ein Stent eingesetzt wird, sollten konservative und medikamentöse Behandlungsoptionen ausgeschöpft werden. Dazu gehören:

• Gerinnungshemmende Medikamente: Diese Medikamente verhindern die Bildung von Blutgerinnseln und reduzieren das Risiko eines Schlaganfalls.
• PTA (perkutane transluminale Angioplastie): Bei dieser Methode wird das verengte Gefäß mit einem Ballon aufgeweitet.
• Optimierung der Risikofaktoren: Eine gesunde Lebensweise mit ausgewogener Ernährung, regelmäßiger Bewegung, Nichtrauchen und Stressreduktion kann das Fortschreiten der Arteriosklerose verlangsamen.

Tiefe Hirnstimulation (THS) als alternative Behandlungsmethode

Bei der tiefen Hirnstimulation (THS) werden 1 oder 2 ins Gehirn eingesetzte Elektroden elektrische Impulse an Nervenzellen gesendet, die bestimmte Bewegungen beeinflussen. Dies kann Parkinson-Beschwerden lindern. Ein solcher „Hirnschrittmacher“ kann aber auch Nebenwirkungen haben und eignet sich nur für bestimmte Menschen mit Parkinson.Parkinson wird in der Regel mit Medikamenten behandelt. Sie wirken in den ersten Jahren der Erkrankung meist sehr gut, später lässt ihre Wirkung jedoch nach. Dies macht sich vor allem durch Bewegungsstörungen bemerkbar: Phasen der Muskelsteifheit wechseln sich mit Phasen ab, in denen es zu unkontrollierten Bewegungen kommt. Auch anhaltendes Zittern (Tremor) kann auftreten. Wenn diese Beschwerden trotz Medikamenten sehr belastend sind, wird unter Umständen eine tiefe Hirnstimulation (umgangssprachlich: Hirnschrittmacher) angeboten. Sie kann die Beschwerden lindern, die Krankheit aber nicht heilen. Bei einer Operation werden 1 oder 2 Elektroden an den äußeren Enden unter der Kopfhaut befestigt und durch die Schädeldecke tief in das Gehirn eingeführt. Über die Elektroden sendet das Gerät regelmäßig schwache Stromstöße (elektrische Impulse) an ganz bestimmte Zentren im Gehirn - deshalb der Name „tiefe Hirnstimulation“. Die Elektroden sind über feine, unter der Haut liegende Kabel mit dem eigentlichen „Schrittmacher“ verbunden. Dieser Schrittmacher wird beispielsweise unter der Haut am Schlüsselbein eingesetzt.Über bestimmte Regelkreise im Gehirn beeinflussen die Impulse die Muskelaktivität und können dadurch auch die Bewegungsfähigkeit verbessern. Wie die tiefe Hirnstimulation genau wirkt, ist bislang aber noch ungeklärt. Die tiefe Hirnstimulation eignet sich nur für bestimmte Menschen mit Parkinson. Von ihnen erhalten in Deutschland jedes Jahr einige Hundert einen Hirnschrittmacher.Die wichtigste Voraussetzung ist, dass die Beschwerden trotz Medikamenten sehr belastend sind. Dazu gehören vor allem anhaltendes Zittern sowie der Wechsel zwischen unkontrollierten Bewegungen und Muskelsteifheit. Eine klare Altersgrenze gibt es zwar nicht - der Gesundheitszustand sollte aber so gut sein, dass der Eingriff nicht zu riskant ist. So sollten beispielsweise keine schweren Herz- oder Lungenkrankheiten bestehen. Bei psychischen Erkrankungen wie einer Psychose oder einer Demenz kommt eine tiefe Hirnstimulation ebenfalls nicht infrage.Um zu klären, ob der Eingriff infrage kommt, sind zuerst verschiedene Untersuchungen nötig: eine allgemeine körperliche Untersuchung, eine Kernspintomografie des Kopfes, Gedächtnistests und eine psychiatrische Untersuchung. Zudem wird mithilfe eines bestimmten Tests geprüft, wie gut bestimmte Parkinson-Medikamente wirken (L-Dopa-Test genannt). Dadurch kann der Effekt der tiefen Hirnstimulation abgeschätzt werden.Die Ergebnisse der Untersuchungen bespricht man mit der Ärztin oder dem Arzt. Dabei werden auch die Chancen und Risiken eines Eingriffs abgewogen. Bei den Gesprächen sollten, wenn möglich, auch Angehörige dabei sein. Besonders wichtig ist es, die eigenen Erwartungen an den Eingriff zu klären und die Erfolgsaussichten realistisch einzuschätzen. Dies hilft, einer Enttäuschung vorzubeugen, falls die Hirnstimulation nicht so wirkt wie erhofft. Operiert wird in zwei Schritten, insgesamt dauert der Eingriff etwa 6 bis 8 Stunden. Zunächst wird eine Computertomografie des Gehirns gemacht, um den Weg der Elektrode zum „Zielort“ festzulegen. Der „Zielort“ hängt davon ab, welche Beschwerden man hat.Der Eingriff findet, wenn möglich, unter örtlicher Betäubung und einer leichten Narkose statt, sonst unter Vollnarkose. Während der Operation wird der Kopf in einer Halterung fixiert, damit er sich nicht bewegt. Die Kopfhaut wird teilweise oder ganz rasiert und an 1 oder 2 Stellen eingeschnitten. Dann werden 1 oder 2 kleine Löcher in die Schädeldecke gebohrt. Durch die Löcher wird jeweils eine Elektrode tief in das Gehirn eingeführt. Die äußeren Enden der Elektroden werden später am Schädel befestigt und liegen unter der Haut.Kurz bevor die Elektrode den Zielort erreicht, wird die Narkose beendet, sodass man aufwacht und mit den Ärztinnen und Ärzten sprechen kann. Dies ist wichtig, weil die Wirkung der Elektroden getestet werden muss. Dazu werden Testimpulse gegeben und die Ärztin oder der Arzt überprüft, ob sich die Beschwerden dadurch bessern. Testimpulse können auch Nebenwirkungen auslösen wie Sprechstörungen, Muskelkrämpfe oder Kribbeln an den Händen. Der Schrittmacher wird unter Vollnarkose unter die Haut implantiert - meist unterhalb des Schlüsselbeins. Danach werden die dünnen Verbindungskabel unter der Haut zu den Elektroden vorgeschoben und angeschlossen.Das Einsetzen des Schrittmachers ist meist an einem Tag zusammen mit dem Einsetzen der Elektroden möglich. Bei weiteren Untersuchungsterminen stellt die Ärztin oder der Arzt den Schrittmacher über ein Programmiergerät ein. Die elektrischen Impulse können verstärkt oder verringert werden.Als Patientin oder Patient erhält man zudem ein eigenes kleines Handgerät, mit dem sich der Schrittmacher eigenständig an- und ausschalten und bis zu einem gewissen Grad steuern lässt. Die Elektroden und der Schrittmacher schränken im Alltag nur wenig ein. Man sollte aber Sportarten vermeiden, bei denen der Kopf stark erschüttert wird. Manche Menschen spüren den Schrittmacher unter der Haut des Schlüsselbeins, die meisten stört das jedoch nicht.Technische Geräte beeinflussen den Schrittmacher normalerweise nicht. Man muss also keine Sorgen haben, dass sich die Impulse des Schrittmachers beispielsweise durch Handys oder Mikrowellen verändern. Auch die Sicherheitsscanner am Flughafen sind in der Regel unbedenklich. Dennoch wird bislang meist empfohlen, den Schrittmacher-Ausweis beim Sicherheitspersonal vorzuzeigen. Dann kann man mit dem Metalldetektor oder per Hand überprüft werden.Allerdings sind Behandlungen oder Untersuchungen nicht oder nur eingeschränkt möglich, bei denen stärkere elektromagnetische Felder wirken. Dazu zählt beispielsweise die Kernspintomografie (MRT), die nur mit modernen Schrittmachern und in spezialisierten Zentren möglich ist. Studien zeigen, dass die Hirnstimulation Parkinson-Beschwerden lindern kann. Sowohl Steifheit als auch unkontrollierte Bewegungen nehmen ab - die Lebensqualität und die Selbstständigkeit nehmen zu. Das kann zum Beispiel bedeuten, dass Alltagstätigkeiten wie Körperpflege oder Kochen wieder einfacher werden - oder bestimmte Hobbys wieder möglich sind. Zudem erleichtert es sehr, wenn das Zittern abnimmt und die Krankheit dadurch weniger sichtbar ist. Ihr Fortschreiten wird dadurch aber nicht aufgehalten, deshalb können die Beschwerden nach einiger Zeit wieder zunehmen.Ein Hirnschrittmacher kann Medikamente nicht ersetzen. Aber ihre Dosis kann verringert werden, wodurch es seltener zu Nebenwirkungen kommt.Auf Sprechprobleme oder die Gedächtnisleistung hat die tiefe Hirnstimulation dagegen keinen oder nur wenig Einfluss. Bis der Hirnschrittmacher optimal eingestellt ist, dauert es einige Wochen oder Monate.Bislang werden meist Menschen mit fortgeschrittenem Parkinson operiert, denen Medikamente kaum noch helfen. Bei etwa 2 von 100 Operationen kommt es zu einer Hirnblutung, die leicht bis schwer ausfallen kann. Es wird geschätzt, dass etwa 1 von 100 Operierten dauerhafte Folgeschäden wie Lähmungen oder Sprachstörungen durch den Eingriff davonträgt.Nach der Operation kann es zu Problemen an den eingesetzten Elektroden und am Schrittmacher kommen. So kann eine Hirnelektrode verrutschen, der Schrittmacher kann aussetzen, außerdem sind Entzündungen oder Hautreizungen möglich. Solche Probleme gehen entweder von selbst wieder weg oder können weitere Behandlungen wie einen Austausch der Elektroden nötig machen. Es ist möglich, dass die Hirnstimulation Verhaltensänderungen wie einen gesteigerten Antrieb oder Stimmungsschwankungen bis hin zu Depressionen auslöst. Auch Bewegungsprobleme wie eine Verschlechterung des Ganges, Gleichgewichtsstörungen, eine verwaschene Sprache und vorübergehende Verwirrtheit können auftreten. Sie lassen sich oft durch eine veränderte Programmierung des Geräts oder eine Umstellung der Medikamente beheben. Manchmal sind solche Symptome aber auch Folgen der Parkinson-Erkrankung. Um sie von Nebenwirkungen der Hirnstimulation zu unterscheiden, ist eine sorgfältige Untersuchung wichtig.Die Hirnstimulation kann auch das Empfinden, die Beziehungen und den Familienalltag beeinflussen. Neben positiven Auswirkungen sind auch belastende Situationen oder Konflikte möglich. Nach der Operation bleibt man etwa zehn Tage in der Klinik. Danach schließt sich ein Aufenthalt in einer Rehaklinik an. Während der Rehabilitation werden die Einstellungen des Hirnschrittmachers solange angepasst, bis er die Parkinson-Beschwerden am besten lindert. Meist werden dann bereits die Medikamente neu angepasst. Zur Reha gehören außerdem Angebote wie Bewegungstherapie und Entspannungsverfahren.Größere körperliche Anstrengungen sollten in den ersten Wochen nach der Operation vermieden werden - ebenso Schwimmen und Baden, um die Wundheilung nicht zu stören.Zur Nachsorge gehören auch regelmäßige Untersuchungen: Alle 3 bis 6 Monate wird geprüft, wie sich die Parkinson-Beschwerden entwickeln und ob das Gerät einwandfrei funktioniert. Nach 3 bis 5 Jahren kann die Batterie des Schrittmachers nachlassen und muss gewechselt werden. Dies ist über einen kleinen Hautschnitt in örtlicher Betäubung möglich, die Elektroden im Gehirn müssen hierfür nicht neu gesetzt werden. Es gibt auch Geräte, die beispielsweise wöchentlich über ein Ladegerät aufgeladen werden.Von der Klinik erhält man einen Implantatausweis, den man immer bei sich tragen sollte.

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