Strahlentherapie bei Meningeomen: Ursachen, Diagnose und Behandlungsansätze

Meningeome sind überwiegend gutartige Hirntumoren, die von den Hirnhäuten ausgehen. In den letzten Jahren werden sie immer häufiger zufällig bei bildgebenden Verfahren entdeckt. Dies stellt Betroffene und Ärzte vor die Herausforderung, die geeignete Therapie zu wählen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen von Meningeomen, die Rolle der Strahlentherapie und gibt einen Überblick über aktuelle Behandlungsansätze.

Was sind Meningeome?

Die Hirnhaut (Meningen) umgibt Gehirn und Rückenmark. Meningeome sind Tumoren, die von den Meningealzellen der weichen Hirnhäute ausgehen. Es handelt sich um die häufigsten Tumoren im Gehirn und machen etwa ein Drittel aller primären intrakraniellen Neoplasien (Gehirntumoren) bei Erwachsenen aus. Die Ursprungszelle soll die sogenannte arachnoidale Deckzelle sein.

Meningeome sind meist gutartig (benigne) und wachsen langsam. In 90 % der Fälle handelt es sich um langsam wachsende Tumoren, die gutartig sind. Sie können jedoch eine beträchtliche Größe erreichen, bevor Symptome auftreten. Seltener sind aggressiv wachsende Meningeome (maligne), die schnell größer werden. Die meisten Meningeome grenzen sich von den umgebenden Hirnstrukturen ab und wachsen nicht in anderes Gewebe ein.

Ursachen und Risikofaktoren

Die genauen Ursachen für die Entstehung von Meningeomen sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass eine Kombination aus genetischen Faktoren und bestimmten Umweltbedingungen eine Rolle spielt.

Zu den bekannten Risikofaktoren gehören:

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• Vorangegangene Strahlentherapie: Ein bekannter Risikofaktor für die Entstehung eines Meningeoms ist eine vorangegangene Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich. Die Tumoren können Jahrzehnte nach einer Bestrahlung auftreten. Ionisierende Strahlung gilt als wichtiger Risikofaktor. Patienten, die als Kinder bei Leukämie eine Schädelbestrahlung erhalten haben, haben ein vielfach erhöhtes Risiko, an einem Meningeom zu erkranken. Auch Atombombenüberlebende haben ein erhöhtes Risiko zur Ausbildung eines Hirnhauttumors, insbesondere eines bösartigen Hirnhauttumors Grad III.
• Genetische Faktoren: Am häufigsten sind genetische Veränderungen bestimmter Tumorsuppressorproteine verantwortlich. Diese Proteine sind dafür zuständig, die Wahrscheinlichkeit zu senken, dass sich aus einer Zelle eine Tumorzelle entwickelt. Auch seltene Krebs-Syndrome wie die Neurofibromatose Typ 2 (NF2) sind mit einem erhöhten Risiko für Meningeome verbunden. Meningeome können im Einzelfall im Rahmen erblicher Syndrome auftreten, z.B. bei der Neurofibromatose Typ II (NF2). Die NF2-Erkrankung ist aber sehr selten. Inzwischen sind eine Vielzahl genetischer Risikofaktoren bekannt geworden, die aber jeder für sich nur einen sehr geringen Einfluss haben. Meningeome werden also nicht einfach von den Eltern auf die Kinder vererbt.
• Hormonelle Einflüsse: Weibliche Geschlechtshormone wie Progesteron (Gestagen) und Östrogen beeinflussen das Wachstum von Meningeomzellen - darauf deuten sowohl wissenschaftliche Daten aus Laborversuchen als auch Fallberichte hin. Klare Hinweise gibt es beispielsweise zum Zusammenhang von hoch dosiertem Cyproteronacetat (CPA) und der Entstehung von Meningeomen. Für andere hormonelle Kontrazeptiva bzw. eine Hormonersatztherapie gibt es bislang keine einheitlichen Studienergebnisse.
• Weitere Faktoren: Es konnte auch ein Zusammenhang zu bestimmten genetischen Erkrankungen wie der Neurofibromatose Typ II hergestellt werden. Zudem wurde in den letzten Jahren ein gehäuftes Auftreten von Meningeomen bei Menschen mit einer Chromosomenstörung, der Monosomie 22, bei der das Chromosom 22 nur einmal vorhanden ist, festgestellt.

Ein erhöhtes Risiko für Hirntumoren wie das Meningeom durch die Nutzung von Mobilfunkgeräten gilt heute als unwahrscheinlich - das legen auch aktuelle Daten einer großen internationalen Kohortenstudie aus Schweden nahe.

Symptome

Meningeome können lange Zeit symptomfrei verlaufen. Die Symptome hängen von der Lage, Größe und Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors ab.

Mögliche Symptome sind:

• Kopfschmerzen
• Epileptische Anfälle
• Neurologische Ausfälle (z.B. Schwäche, Taubheitsgefühl, Sehstörungen, Sprachstörungen, Lähmungen)
• Gedächtnisverlust oder Verwirrtheit
• Veränderungen der Persönlichkeit oder des Verhaltens
• Schwindel oder Gleichgewichtsprobleme
• Hörverlust oder Tinnitus
• Übelkeit und Erbrechen
• Demenz (bei älteren Patienten mit Mittellinientumoren)
• Hirndruckzeichen (Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit)

In der Schwangerschaft kann das Wachstum der Meningeome beschleunigt verlaufen.

Diagnose

Die Diagnose von Meningeomen erfolgt in der Regel durch bildgebende Verfahren:

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• Magnetresonanztomographie (MRT): Goldstandard für die Diagnostik ist die MRT. Die MRT dient der Beurteilung und Ausbreitung des Tumors in den Hirnhäuten. In MRT-Scans werden oft nach außen verlaufende Verdickungen der harten Hirnhaut, das sogenannte „Dural Tail Sign“, sichtbar. Auch kann hier eine eventuelle Verwachsung (Invasion) des umgebenden Hirngewebes und die den Tumor umgebende Wassereinlagerung (Hirnödem) sehr gut dargestellt werden.
• Computertomographie (CT): Eine Computertomografie (CT) nach Kontrastmittelgabe kann den Tumor sehr gut nachweisen. Wichtig ist in der CT die Begutachtung des knöchernen Schädels, das Meningeom dort durch Einwachsen oder Reizung zu Knochenveränderungen führen kann. Auf CT-Aufnahmen können Verkalkungen und sekundäre Veränderungen an den Knochen besonders gut erkannt werden.
• Weitere Untersuchungsmethoden: Zur genaueren Bestimmung des Tumors können weitere Untersuchungsmethoden wie eine Magnetresonanzspektroskopie (MRS) oder eine Durchblutungsmessung des Gehirns angezeigt sein. Manchmal muss zusätzlich eine Darstellung der Hirngefäße gemacht werden (Angiographie), hier lässt sich oft eine besonders intensive Blutversorgung des Tumors erkennen. Wenn erforderlich kann ein PET-MRT oder PET-CT ergänzt werden.

Bei eindeutigen Hinweisen auf einen gutartigen Tumor kann auf eine Biopsie verzichtet werden.

Therapie

Die Therapie von Meningeomen hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z.B. der Größe, Lage, Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors, dem Vorhandensein von Symptomen und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten.

Beobachtung (Watch and Wait)

Kleine Meningeome, die keine Symptome verursachen und keine Nachbarstrukturen gefährden, können zunächst beobachtet werden. In manchen Fällen beschränkt man sich auf eine MRT-Verlaufsbeobachtung. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen (MRT) sind wichtig, um ein Wachstum des Tumors frühzeitig zu erkennen.

Operation

Standardtherapie eines symptomatischen Meningeoms ist die vollständige operative Entfernung des Tumors samt der mitbetroffenen Strukturen wie Hirnhaut oder Schädelknochen. Ziel ist die komplette Entfernung des Tumors inklusive seines Ansatzes im Bereich der Hirnhäute und eines eventuell vom Meningeom auch befallenden Knochens, wobei man natürlich das hiermit verbundene OP-Risiko gegen den Nutzen abzuwägen hat. Eine Operation sollte stets angestrebt werden, wenn das Meningeom Beschwerden macht, rasch größer wird oder darüber hinaus in der Bildgebung Hinweise für ein aggressives Tumorwachstum vorliegen. Die meisten Meningeome (über 85 %) sind dem Schweregrad I zuzuordnen. Sie sind gutartig und lassen sich meistens operativ komplett entfernen.

Eine besondere chirurgische Herausforderung stellen Meningeome der Schädelbasis dar, da in diesem Bereich diese Tumore häufig wichtige Nerven und Gefäße umwachsen. Die am Klinikum vorhandene Verfügbarkeit modernster Geräte (präoperative Diagnostik mittels CT, MRT und Angiographie, intraoperative Neuronavigation und intraoperatives elektrophysiologisches Monitoring) sowie die enge Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Fachdisziplinen (Neurochirurgie, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Augenheilkunde, Radiologie, Strahlentherapie und Onkologie) schaffen die Voraussetzungen, Patienten mit diesen komplexen Tumorerkrankungen nach den neuesten Erkenntnissen optimal zu versorgen.

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Strahlentherapie

Alternativ zur Operation kann man Meningeome auch bestrahlen. Je nach Größe und Lage kann alternativ auch eine stereotaktische Strahlentherapie bzw. eine Radiochirurgie (SRS) erfolgen. Die Strahlentherapie ist heute ein unverzichtbarer Bestandteil der Behandlung von Meningeomen. Während gutartige Meningeome (WHO-Grad I) in der Regel operativ entfernt werden, kommt die Strahlentherapie bei unvollständiger Entfernung, höhergradigen Tumoren oder Rückfällen zum Einsatz.

Wirkmechanismus: Die Strahlentherapie verursacht DNA-Doppelstrangbrüche (Schäden an der Erbsubstanz) und stört die Zellteilung, was zur Apoptose (programmierter Zelltod) und Wachstumshemmung der Tumorzellen führt.

Anwendungsformen:

• Konventionelle fraktionierte Strahlentherapie: Standardverfahren bei großen Tumoren oder in der Nähe empfindlicher Strukturen. Gesamtdosis: 54-60 Gy, aufgeteilt in 1,8-2,0 Gy pro Tag über ca. 6 Wochen.
• Radiochirurgie (z. B. Gamma Knife, Cyberknife): Radiochirurgische Verfahren bieten bei kleinen, tief gelegenen Tumoren eine schonende Alternative zur Operation. Hierbei handelt es sich in den meisten Fällen um eine präzise Einmalbestrahlung, die eine hohe Tumorkontrolle erreicht.

Indikationen für eine Strahlentherapie:

• Unvollständige Tumorentfernung
• Höhergradige Meningeome (WHO-Grad II und III)
• Rezidiv (Wiederauftreten) des Tumors
• Inoperable Tumoren

Kleine Tumoren oder Tumorreste können je nach Lage häufig mit sehr gutem Erfolg strahlenchirurgisch behandelt werden. Das spielt v.a. bei Schädelbasistumoren eine sehr große Rolle. Speziell die Cyberknife-Technologie behandelt das Meningeom ambulant und ohne chirurgischen Eingriff. Es entstehen damit keine Komplikationen durch eine Fixierung oder eine offene Operation. Ob ihr Meningeom behandelt werden muss, wird von uns anhand Ihrer MRT- Befunde und des klinischen Verlaufs individuell mit Ihnen besprochen. Eine zusätzliche Besprechung Ihres Falls in der Tumorkonferenz kann zur Entscheidungsfindung beitragen. Die Radiochirurgie mit dem Cyberknife kann als primäre Therapieform bei kleineren, schwer operativ zu entfernenden Meningeomen (z.B. im Bereich des Sinus cavernosus, Optikusscheide, Keilbeinflügel mit Gefäßummauerung), bei multiplen Meningeomen, wenn medizinische Gründe gegen eine Operation sprechen oder bei Patientenpräferenz eingesetzt werden.

Der Nachteil der Strahlentherapie: Eine endgültige histologische Untersuchung ist dann nicht möglich.

Chemotherapie

Eine sicher wirksame Chemotherapie für Meningeome ist bisher nicht bekannt. Trotzdem bieten bzw.

Molekulare Veränderungen

Neben der histologischen Einteilung der Meningeome in WHO-Grad 1 (gutartig) und WHO-Grad 2 und 3 (nicht-gutartig) spielen zunehmend auch molekulare Veränderungen in den Tumorzellen eine Rolle: Molekulare Veränderungen helfen dabei, das Rezidivrisiko noch besser einzuschätzen. Eingesetzt werden dafür vor allem eine sogenannte DNA-Methylierungsanalyse sowie eine Panel-Gensequenzierung. Einige molekulare Veränderungen sind bereits für die Klassifikation entscheidend: Mutationen in den Genen KLF4/TRAF7 definieren ein gutartiges Meningeom, Mutationen im TERT-Promoter sowie die homozygote Deletion CDKN2A/B einen aggressiven Tumor.

Prognose

Die Prognosen bei einem Meningeom hängen vom Schweregrad der Erkrankung ab. Die allermeisten Meningeome sind gutartige Tumoren und werden, wenn das Tumorgewebe untersucht wird, histologisch als WHO-Grad-1-Tumoren eingeteilt. Sie wachsen in der Regel sehr langsam, sind scharf begrenzt und sitzen der harten Hirnhaut (Dura mater) breitbasig auf. Sie werden entweder zunächst beobachtet oder aber operiert oder stereotaktisch bestrahlt und haben eine gute Prognose. Die vollständige Entfernung eines gutartigen Meningeoms kommt meist einer Heilung gleich. Aggressiv wachsende Meningeome wie beispielsweise das atypische Meningeom (WHO-Grad 2) oder das anaplastische Meningeom (WHO-Grad 3) sind selten. Sie machen insgesamt weniger als 10 Prozent aller Meningeome aus. Sie haben ein höheres Risiko, nach Entfernung erneut zu wachsen. Neben einer Operation können dann auch eine adjuvante Strahlentherapie und gegebenenfalls eine Chemotherapie oder zielgerichtete Medikamente infrage kommen.

Da Grad-I-Tumore häufig bei einer Operation komplett entfernt werden können, sind hier die Erfolgsaussichten gut. Bei einem Meningeom vom Typ II ist nach der Operation die Gefahr gegeben, dass der Tumor nachwächst - dann muss erneut operiert werden. Ein Grad-III-Meningeom ist potenziell gefährlich, da der Tumor metastasieren kann. Die Chancen auf Heilung sind gering. Gutartige Meningeome gelten durch eine vollständige Operation meist als geheilt. Je bösartiger der Tumor, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens (Rezidiv) des Meningeoms, welches dann erneut operiert bzw. zusätzlich strahlentherapiert werden müsste. Rund 80 bis 90 Prozent der Meningeome gelten als gutartig und damit als Grad I. Sie lassen sich operativ meist komplett entfernen und haben dann eine günstige Prognose - nach vollständiger Entfernung ist die Lebenserwartung i. d. R. normal.

Nachsorge

Alle Meningeompatienten sollten mehrere (z.B. >10) Jahre verlaufskontrolliert werden. Nach der Operation eines gutartigen Hirntumors wird in der Regel eine neurologische Reha durchgeführt. stehen Diagnose und Behandlung der durch den Hirntumor hervorgerufenen Beeinträchtigungen im Vordergrund, also geistige Ausfälle, Beeinträchtigungen der Motorik, Störungen der Sprache oder des Gleichgewichts oder Lähmungen. hat den Schwerpunkt auf körperliche und psychische Stärkung nach der Krebs-OP und Chemotherapie. /Strahlentherapie).

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