Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat nach Fazialisparese: Ein umfassender Überblick

Eine Gesichtsnervenlähmung (Fazialisparese) kann eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität darstellen. Sie entsteht durch Schädigungen des Nervus facialis, der für die Steuerung der Gesichtsmuskulatur verantwortlich ist. In diesem Artikel werden die Ursachen, Diagnose und insbesondere die chirurgische Behandlung der Fazialisparese mittels direkter Nervenrekonstruktion mit Transplantaten detailliert beleuchtet.

Ursachen der Fazialisparese

Die Ursachen für eine Fazialisparese sind vielfältig:

• Entzündungen: Nervenentzündungen oder Ohrentzündungen können den Nerv beschädigen.
• Tumoren: Bösartige Tumoren des Ohres oder der Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis) können den Nervus facialis beeinträchtigen.
• Trauma: Unfälle und Verletzungen im Verlauf des Nervs sowie Operationen am Gesichtsnerv selbst können zu einer Lähmung führen.
• Operationen: Insbesondere Operationen am Akustikusneurinom (Vestibularis-Schwannom), bei denen der Gesichtsnerv in unmittelbarer Nähe des Hörnervs liegt, können zu Verletzungen führen.

Das Ausmaß der Gesichtsnervenlähmung hängt jedoch nicht primär von der Ursache, sondern von der Schwere der Schädigung ab. Der Nerv ist wie ein Kabel aufgebaut: Er besteht aus leitenden Fasern (Axone) und einer Isolierung (Myelinscheide). Eine Schädigung der Isolierung führt in der Regel zu einer vorübergehenden Lähmung, die sich innerhalb von 2 bis 4 Monaten erholt. Werden jedoch die leitenden Fasern oder sogar Fasern und Isolierung geschädigt, wie bei einer kompletten Durchtrennung des Nervs, ist eine bleibende Schädigung wahrscheinlich.

Diagnose der Fazialisparese

Die Diagnose der Fazialisparese umfasst verschiedene Schritte:

• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte und der möglichen Ursachen der Lähmung.
• Klinische Untersuchung: Beurteilung der Gesichtsmuskelfunktion und anderer neurologischer Ausfälle.
• Elektrophysiologische Untersuchung (Elektromyographie): Messung der elektrischen Aktivität der Gesichtsmuskeln zur Beurteilung der Nervenschädigung.

Insbesondere die Elektromyographie (EMG) hilft, den Schweregrad der Schädigung zu beurteilen.

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Folgen einer Schädigung des Nervus facialis

Eine Verletzung des Nervus facialis führt zu einer Störung seiner natürlichen Funktionen. Der Nerv versorgt die mimischen Muskeln des Gesichts, ist aber auch für den Geschmack auf der zugehörigen Zungenseite, die Tränenproduktion und einen Mittelohrmuskel zuständig. Daher kann eine Fazialisparese folgende Symptome verursachen:

• Gesichtsmuskellähmung: Störung der Mimik, Schwierigkeiten beim Augenschluss (mit Austrocknung und Entzündung des Auges) sowie Beeinträchtigung des Essens und Sprechens. Die Lähmung ist sowohl bei Bewegungsversuchen als auch in Ruhe sichtbar.
• Geschmacksstörungen: Beeinträchtigung des Geschmacksempfindens auf der betroffenen Zungenseite.
• Störung der Tränenbildung: Verminderte oder übermäßige Tränenproduktion.
• Hörstörungen: Beeinträchtigung der Funktion des Mittelohrmuskels.

Spontanverlauf und Defektheilung

Selbst bei einer kompletten Durchtrennung des Nervs können Nervenfasern wieder aussprossen. Allerdings ist der Defekt oft so groß, dass der Nerv die Gesichtsmuskulatur nicht wieder erreicht. Häufiger wachsen Nervenfasern aus und nehmen Kontakt zu mimischen Muskeln auf, was zu Erholungszeichen wie verbesserter Muskelspannung oder Bewegung im Gesicht führen kann. Die ursprüngliche normale Funktion wird jedoch nie wieder erreicht.

Dies liegt daran, dass:

• Nie wieder so viele Nervenfasern auswachsen wie ursprünglich vorhanden waren.
• Die auswachsenden Nervenfasern sich mehrfach teilen und zufällig zu irgendeinem Gesichtsmuskel sprossen.

Dieses fehlerhafte Aussprossen führt zu Synkinesien, ungewollten Mitbewegungen. Beispielsweise kann sich beim Versuch, das Auge zu schließen, gleichzeitig der Mund bewegen. Weitere Folgen von Fehlaussprossungen sind:

• Ungewollter Augenschluss bei Mundbewegungen.
• Rhythmische Zuckungen am Mund.
• Augentränen (Krokodilstränen).

Alle diese Folgen einer Fehlaussprossung werden als Defektheilung bezeichnet.

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Chirurgische Optionen bei Fazialisparese

Wenn eine Fazialisparese vorliegt, gibt es verschiedene chirurgische Optionen, um die Funktion des Gesichtsnervs wiederherzustellen oder die Symptome zu lindern. Die Wahl der geeigneten Methode hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Ursache und der Schweregrad der Lähmung, der Zeitpunkt der Diagnose und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten.

Direkte Nervenrekonstruktion

Bei einer offensichtlichen, kompletten Durchtrennung des Gesichtsnervs, wie sie beispielsweise bei der Operation eines Speicheldrüsentumors vorkommen kann, ist eine sofortige Behandlung anzustreben.

• Direkte Naht: Ist eine Wiederherstellung des Gesichtsnervs sofort oder innerhalb weniger Tage möglich, ist die direkte Naht des Nervs die Behandlung der Wahl.
• Nerventransplantat: Besteht durch die Schädigung eine Lücke im Verlauf des Nervs, so wird ein Nerventransplantat verwendet, das in die Lücke eingenäht wird. Als Spendernerv dient meist ein Gefühlsnerv vom Hals oder vom Bein. Die Entnahme dieser Spendernerven ist mit keinem wichtigen Funktionsverlust für den Patienten verbunden, lediglich mit einem geringen Gefühlsverlust in der Entnahmeregion.

Alle Nervenrekonstruktionen erfolgen unter dem Operationsmikroskop, da der Nerv nur einen Durchmesser von 0,5 - 1 mm hat. Mit einer frühen Rekonstruktion durch eine direkte Naht oder ein Nerventransplantat lassen sich die besten Ergebnisse erzielen. Die Regeneration verläuft langsam und dauert 6 bis 12 Monate, selten auch bis 18 Monate. In dieser Zeit kann der Patient mit Änderungen der Gesichtsfunktion rechnen.

Mit einer direkten Nervenrekonstruktion oder einer Nerventransplantation wird in der Regel wieder eine gute Ruhespannung der Gesichtsmuskulatur erreicht. Nach Abschluss der Regeneration ist in Ruhe bei den Patienten kein wesentlicher Unterschied mehr zur gesunden Gegenseite zu erkennen. In Bewegung wird ein ausreichender Augenschluss und Mundschluss erreicht.

Spätere Rekonstruktion

Ist eine unmittelbare Wiederherstellung nicht möglich, so kann nach einigen Monaten bis 18 Monaten (in Einzelfällen bis 24 Monate oder länger nach Auftreten der Lähmung) nur selten eine Wiederherstellung durch eine direkte Naht oder eine Nerventransplantation erfolgen. Je länger die mimische Muskulatur nicht durch einen Nerv versorgt wird, umso mehr schrumpft die Muskulatur (Muskelatrophie).

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Entscheidend ist, ob die mimische Muskulatur auf der betroffenen Seite noch soweit vorhanden ist, dass ein Ansprechen des Muskels durch einen Nerv noch möglich ist. Dies wird durch eine Elektromyographie (EMG) und eine Ultraschall-Untersuchung der Gesichtsmuskulatur beurteilt.

Zeigen Elektromyographie und Ultraschall ausreichend Muskulatur, dann kann noch eine Operation mit Nervenanschluss vorgenommen werden. Das Verfahren der Wahl ist in der HNO-Klinik des Universitätsklinikums in Jena eine Rekonstruktion durch den gleichseitigen Zungennerv (Nervus hypoglossus). Bei dieser so genannten Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose wird der gleichseitige Zungennerv durchtrennt und der Nerv an den Gesichtsnerv jenseits der Schädigungsstelle angenäht.

Dieses Verfahren wird auch zu einer sofortigen Rekonstruktion angewandt, wenn der Gesichtsnerv über eine so lange Strecke zerstört ist, dass eine Nerventransplantation nicht mehr möglich ist. Die Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose ist ein sehr sicheres Verfahren. Binnen 12 Monaten kommt es zu einer Erholung der Ruhespannung des Gesichtes und zu einer deutlichen Besserung der Beweglichkeit.

Die kräftige Wiederherstellung der Gesichtsbeweglichkeit hat aber auch Nachteile. Die Patienten klagen möglicherweise über starke Synkinesien. Zwangsläufig tritt zudem eine leichte bis im schlimmsten Fall deutliche Lähmung der gleichseitigen Zungenhälfte auf. Daher wird heutzutage die klassische Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose dahingehend verändert, dass der Zungennerv nicht ganz durchtrennt wird, sondern nur gespalten wird, und so nur ein Teil des Nervs für die Wiederherstellung der Gesichtsbeweglichkeit genutzt wird (sogenannte Hypoglossus-Fazialis-Jump-Nervenanastomose). In diesem Fall ist nur selten eine wesentliche Zungenlähmung zu beobachten. Da weniger Nervenfasern zur Rekonstruktion zur Verfügung stehen, läuft die Erholung der Gesichtsbewegung langsamer ab - Veränderungen stellen sich bis 18 bis 24 Monate nach Operation ein. Insgesamt ist die Gesichtsbeweglichkeit geringer als nach einer klassischen Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose mit dem Vorteil, dass aber möglicherweise die Synkinesien geringer ausgeprägt sind.

Nach einer Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose muss der Patient durch eine intensive Übungsbehandlung lernen, durch (gedachte) Bewegungen der Zunge das Gesicht zu bewegen. Zunächst müssen sehr bewusst Zungenbewegungen vollführt werden, um eine Gesichtsbewegung zu erzeugen. Mit zunehmender Übung werden im besten Fall die Gesichtsbewegungen ohne bewussten Einsatz der Zunge vollbracht.

Weitere rekonstruktive Maßnahmen

• Cross-Face-Nerventransplantation (CFNG): Hierbei werden Nervenfasern von der gesunden Gesichtshälfte auf die gelähmte Seite verpflanzt. Oft wird dieses Verfahren mit einem V-to-VII-Nerventransfer kombiniert.
• V-to-VII-Nerventransfer: Umlagerung von Nervenfasern aus der Kaumuskulatur (Nervus massetericus), um die Gesichtsmuskulatur zu reaktivieren und Bewegungen wiederherzustellen.
• Muskelplastiken: Verlagerung von Muskeln, beispielsweise des Kaumuskels, um die Gesichtsmuskulatur zu unterstützen.
• Statische Maßnahmen: Aufhängung des Mundwinkels oder Einsetzen eines Goldgewichts ins Oberlid, um die Gesichtssymmetrie und den Augenschluss zu verbessern.
• Selektive Neurektomie: Gezielte Entfernung von Nervenästen zur Reduktion von Synkinesien.

Rehabilitation und Nachsorge

Unabhängig von der gewählten Operationsmethode ist eine intensive Übungsbehandlung unerlässlich. Krankengymnastik und andere physikalische Übungsbehandlungen sind von großer Bedeutung, sobald die ersten Bewegungen nach einer Nervenrekonstruktion eintreten. Eine intensive Übungsbehandlung verbessert das endgültige Ergebnis dauerhaft. Werden ausschließlich Muskelplastiken vorgenommen, so kann mit der Übungsbehandlung unmittelbar nach Abschluss der Wundheilung begonnen werden. Von einer Reizstrom-Behandlung wird abgeraten, da es keinen Beweis für eine Besserung gibt.

Die Bedeutung der Expertise und des ganzheitlichen Ansatzes

Die Behandlung der Fazialisparese ist komplex und erfordert eine umfassende Expertise. Spezialisierte Zentren bieten einen multidisziplinären Service mit führenden Spezialisten aus verschiedenen Fachbereichen, darunter plastische und rekonstruktive Gesichtschirurgie, plastische Augenchirurgie, Kopf-Hals-Chirurgie, (Neuro-)Otologie, Neurologie und Neurochirurgie sowie Kinderheilkunde.

Ein ganzheitlicher Ansatz berücksichtigt sowohl funktionelle als auch ästhetische Aspekte, um optimale Ergebnisse für den Patienten zu erzielen.

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