Die Entscheidung, ob bei einem geriatrischen Patienten mit Blasenfunktionsstörung ein Katheter kausal oder palliativ eingesetzt wird, ist von großer Tragweite und oft lebenslang. Es ist wichtig, die Erfolgsaussichten, Nebenwirkungen und potenziellen Gefahren einer kausalen Therapie gegen die Komplikationen des Katheters und seine Auswirkungen auf die Lebensqualität abzuwägen. Erstaunlicherweise wurde dieser letzte Punkt bisher kaum systematisch untersucht.
Indikation und Alternativen
Die Anlage eines transurethralen Harnblasendauerkatheters (DK) oder suprapubischen Katheters (SPK) in lebenslanger, palliativer Absicht kann auch heute noch leitliniengerecht bei Harninkontinenz oder subvesikaler Obstruktion in Betracht gezogen werden, trotz der Existenz vieler minimal-invasiver Methoden zur Beseitigung einer solchen Obstruktion. Bei geriatrischen Patienten wird eine palliative Kathetereinlage bei Harninkontinenz bei "Versagen, Nichtanwendbarkeit oder Ablehnung aller anderen Verfahren" und bei Blasenentleerungsstörung "in Abhängigkeit von dem Restharnvolumen, der Symptomatik und der Koinzidenz mit Infekten oder Hämaturien" indiziert sein kann.
Auch bei Patienten, die im Eingangsscreening (ISAR-Screening) als "geriatrisch" mit Blasenentleerungsstörung eingestuft werden, kann eine suprapubische Kathetereinlage häufig vermieden werden, wenn der ambulante Sektor einbezogen wird. Dennoch bleibt eine Gruppe von Patienten, bei denen die lebenslange Katheterisierung die einzig sinnvolle Option zur Behandlung schwerer Harninkontinenz, subvesikaler Obstruktion oder anderer schwerwiegender Probleme darstellt.
Unabhängig von der Diskussion, welche Form der Katheterableitung bei welchen Kontraindikationen (wie Blutverdünnung, Adipositas per magna, Voroperationen im Unterbauch) indiziert sein könnte und welche Bedeutung das Geschlecht des Patienten spielt, stellt sich die Frage, auf welcher Datengrundlage die Aufklärung des Betroffenen oder seiner Angehörigen über die Auswirkungen des Katheters auf das weitere Leben beruht.
Risiken und Komplikationen
Die Mortalität der Ersteinlage eines SPK wird mit 1,8 % angegeben, während das Risiko einer Darmverletzung als schwerwiegendste Komplikation, die eine Revision erfordert, mit 2,4 % angegeben wird. Das Risiko einer komplikativen transurethralen Kathetereinlage wird mit 6,7 pro 1000 Katheterisierungen angegeben. Angesichts dieses relevanten Risikos ist es erstaunlich, dass bisher keine Daten über die psychosozialen Folgen einer lebenslangen Kathetereinlage vorliegen.
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Bisherige Studien zur Lebensqualität bei Katheterableitung konzentrierten sich auf kurzfristige Katheterableitungen nach gynäkologischen Operationen, nach radikaler Prostatektomie oder auf selektierte Patientengruppen mit neurogener Blasenfunktionsstörung, wie z. B. bei Tetraplegie. Eine einzige Studie, die sich mit ambulant versorgten Katheterträgern befasste, basierte auf der Befragung von 27 Katheterträgern (14 weiblich, 13 männlich) mit 10 transurethralen und 17 suprapubischen Kathetern und kann nicht als systematische Untersuchung gelten. Ein Review, der 14 Studien mit unterschiedlichen Patientengruppen und Katheterliegezeiten einschloss, berührte den Aspekt der Lebensqualität nur am Rande.
Im Gegensatz dazu existiert ein validiertes Assessment mit 25 Items zur Untersuchung der Lebensqualität bei Katheterträgern, das in einer Studie im postoperativ-gynäkologischen Setting Anwendung fand. Ziel einer neueren Untersuchung war es, diese Lücke zu schließen und die Lebensqualität von Katheterträgern als lebenslange Dauerversorgung zu untersuchen.
Studiendesign und Methodik
In dieser weltweit ersten Studie zur Lebensqualität von Langzeit-Katheterträgern wurde das von Wilde et al. entwickelte Assessment zur Messung der Lebensqualität von Katheterträgern verwendet. Es handelt sich um eine Adaptation eines Assessments zur Untersuchung der Lebensqualität bei Harninkontinenz. Nach der Übersetzung ins Deutsche wurde das Assessment Patienten vorgelegt, die bereits seit mindestens 3 Monaten einen transurethralen oder suprapubischen Katheter (DK bzw. SPK) in lebenslanger Intention trugen. Dies geschah in der Regel durch die Autoren der Studie im Rahmen eines Katheterwechsels in der Praxis oder der Klinikambulanz.
Zusätzlich zum Fragebogen wurden Daten zur Demographie, Art und Größe des Katheters, seiner Liegedauer und der entsprechenden Indikation erhoben. Der Fragebogen selbst enthält insgesamt 25 Items in 5 Domänen:
- Kathetermanagementprobleme (Angst vor Nässe, Geruch, Infektionen, Herausrutschen des Katheters und Probleme, eine Toilette zu finden)
- Interpersonelle Probleme (Konflikte in Bezug zum Pflegepersonal, zu Ärzten, Angst vor Schmerzen, Probleme in Bezug auf Sexualität und Kleidung)
- Psychosoziale Probleme (Gefühl von Krankheit, Hilflosigkeit, eingesperrt sein)
- Katheterbezogene technische Probleme (Angst vor Urinverlust, Lecks, Schmerzen bei Wechsel)
- Haut- sowie Schleimhautprobleme (Sorge vor Haut- bzw. Schleimhautproblemen im Intimbereich)
Die Patienten wurden gebeten, die entsprechenden Aussagen (z. B. "Ich bin besorgt, wegen einer Katheterundichtigkeit nass zu werden") abgestuft mit 5 Punkten zu bewerten: 1 = extreme Zustimmung, 2 = leichte Zustimmung, 3 = moderate Zustimmung, 4 = wenig Zustimmung, 5 = überhaupt keine Zustimmung. Hohe Werte zeigten eine unbeeinträchtigte Lebensqualität bzw. eine fehlende Besorgnis in diesem Punkt an, niedrige Werte analog eine stark beeinträchtigte Lebensqualität bzw. Besorgnis.
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Ausschlusskriterien waren kognitive Veränderungen, die es unmöglich machten, auch mit Unterstützung valide Angaben zu erhalten. Die statistische Auswertung wurde durch ein externes Institut vorgenommen.
Studienergebnisse
Zwischen Mai 2018 und September 2020 wurden insgesamt 357 Patienten (260 männlich, 97 weiblich) rekrutiert. Das Alter aller Patienten betrug im Mittel 76,5 ± 12,2 Jahre, das der Träger eines SPK 74,4 ± 12,6 Jahre, eines DK 78,9 ± 11,1 Jahre. Die Dauer der Katheterableitung betrug zum Zeitpunkt der Datenerfassung median 24 Monate (MW 36,46 ± 42,96 Monate).
Die Indikation für die Anlage der Harnableitung in lebenslanger Intention war bei den Trägern eines SPK in 13,6 % eine Harninkontinenz, in 51,6 % eine Blasenentleerungsstörung, bei 33,2 % waren es andere Gründe wie Mobilitätsdefizite, Demenz oder Kontrakturen, bei weiteren 1,6 % war die Indikation unbekannt. Analog ergaben sich für Träger eines DKs als Grund für seine Anlage 19,4 %, 53,8 %, 21,9 % und 5 %.
Die gewählten Kathetergrößen betrugen bei liegendem SPK in 39,2 % ≤ 14 Ch, 28 % 16 Ch und 32,8 % ≥ 18 Ch, analog ergaben sich für die einliegenden DK 8,4 %, 47,1 % und 44,5 %. Während damit für den SPK die Kathetergrößen in den gewählten Kategorien nahezu gleich verteilt waren, wurden für die transurethralen Katheter überwiegend 16 Ch oder 18 und mehr Ch eingesetzt. Es zeigte sich ein signifikanter Einfluss der Kathetergröße nach dem Typ des verwendeten Katheters.
Insgesamt ließ sich für alle Fragen der 5 Domänen (außer dem hinzugefügten Fragenkomplex bzgl. eventueller Stürze) ein kumulativer Lebensqualitätsscore von median 4,4 und im Mittel von 4,1 ± 0,9 ermitteln. Damit liegt der mittlere Lebensqualitätsscore in der vorliegenden Untersuchung höher als in einer früheren Arbeit.
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Bezogen auf die Einzeldomänen zeigte sich für die Kathetermanagementdomäne ein kumulativer Lebensqualitätsscore von median 4,3 (im Mittel 4,0 ± 0,9), für die Domäne der interpersonellen Probleme von 4,7 (im Mittel 4,4 ± 0,8), für die psychosozialen Probleme von 4,6 (MW 4,1 ± 1,2), für die katheterbezogene Lebensqualität von 4,0 (MW 3,8 ± 1,2) und die Haut- bzw. Schleimhautprobleme von 5,0 (MW 4,2 ± 1,3). Im Median liegen die stärksten Einschränkungen der Lebensqualität in den Domänen der Kathetermanagementprobleme und der katheterbezogenen Lebensqualität.
Die Betrachtung der Ergebnisse der Einzelfragen im Vergleich zu dem Gesamtscore der einzelnen Domäne zeigte, dass - mit unterdurchschnittlichem Punktwert im Vergleich zum Domänenscore - v. a. Sorgen im Kontext einer möglichen Urinleckage mit Angst davor, dass andere Uringeruch wahrnehmen könnten, bestehen. Es wurde eine Angst vor Harnwegsinfektionen und Sorge um die damit verbundene erforderliche Trinkmenge angegeben. Katheterträger haben zusätzlich vermehrt Sorgen, dass sich die Probleme im Alter vergrößern könnten und äußern, ihr Leben wegen des Katheters weniger genießen zu können. Sie sind frustriert, dass sie der Katheter davon abhält, zu tun, was sie mögen. Es besteht das Gefühl, dass die Auswahl ihrer Kleidung begrenzt ist. Katheterträger äußern vermehrt Angst vor möglicherweise schmerzhaften Katheterwechseln und geben auch an, dass sie sich durch den Katheter als kranke Person fühlen.
Die Unterschiede in der Beurteilung der einzelnen Fragen gruppiert nach Geschlecht zeigten nur geringe Unterschiede in der Beurteilung der Lebensqualität bei weiblichen und männlichen Katheterträgern. Es ergab sich eine Geschlechterabhängigkeit in Bezug auf die Suche nach einer geeigneten Toilette, die Sorge vor Uringeruch und die Sorge vor größeren Katheterproblemen im Alter. Ebenso fand sich eine Geschlechterabhängigkeit bei dem Gefühl, das Zuhause wegen des Katheters nicht mehr für längere Zeit verlassen zu können, bei unfreiwilligem Urinverlust und bei Hautproblemen im Unterbauch/Intimbereich.
Die Gesamtauswertung aller Fragen in den Domänen 9-13 zeigte gruppiert für die transurethrale und suprapubische Harnableitung aller Patienten, dass im Mittel der Gesamtlebensqualitätsscore bei Patienten mit DK sehr gering schlechter als im Vergleich zu SPK-Patienten ist.
Stratifiziert nach Geschlecht zeigte sich für weibliche Träger eines suprapubischen Katheters eine schlechtere Beurteilung der Lebensqualität als für Männer. Dahingegen fiel die Beurteilung der Lebensqualität, wenn ein transurethraler Katheter getragen wurde, für Männer und Frauen ähnlich aus. Offenbar bewerteten damit im Mittel Trägerinnen eines SPK ihre globale Lebensqualität schlechter als Männer mit einem SPK, während sich solche Unterschiede bei Trägern eines DK nicht nachweisen ließen. Frauen mit einem suprapubischen Katheter gaben tendenziell für alle Domänen mit Ausnahme der Domäne 13 ("Haut/Schleimhautprobleme") niedrigere Punktwerte, d. h. eine schlechtere Beurteilung der domänenbezogenen Lebensqualität als Männer mit SPK an. Dahingegen bestanden nur marginale Unterschiede in der Angabe der Lebensqualität auf Domänenebene bei männlichen bzw. weiblichen Trägern eines transurethralen Katheters.
Die statistische Analyse zeigte eine Abhängigkeit der Antworten bestimmter Fragen vom Geschlecht. Beim Vergleich der relativen Häufigkeiten der Antworten in den Gruppen Männer und Frauen wurden bei den Frauen häufiger eine Zustimmung gegeben als bei den Männern und damit eine Einschränkung der entsprechenden Lebensqualität signalisiert.
Die Gesamtauswertung der Lebensqualitätsscores in Abhängigkeit von der Indikation demonstrierte, dass Patienten mit anderen Indikationen wie z. B. Immobilität oder Multimorbidität im Vergleich im Mittel eine leicht bessere Lebensqualität haben. Auf der Domänenebene fanden sich in bestimmten Domänen höhere mediane Lebensqualitätsscores für die Indikation der Katheteranlage mit "anderen Gründen" im Vergleich zu Harninkontinenz und Blasenentleerungsstörung.
Alltag mit einem Katheter
Wenn der Körper nicht mehr in der Lage ist, Urin selbst abzuleiten, muss diese Aufgabe ein Katheter übernehmen. Dies kann bei Blasenentleerungsstörungen oder nach Operationen erforderlich sein, aber auch bei neurologischen Erkrankungen wie Parkinson. Katheter sind medizinische Produkte, die dazu dienen, Flüssigkeiten in den Körper hinein- oder aus ihm herauszuleiten. Es gibt verschiedene Katheterarten, um den Harn abzuleiten. Neben schwerer Harninkontinenz gibt es weitere therapeutische Gründe, die einen harnableitenden Katheter notwendig machen. So kann eine neurologische Erkrankung wie Multiple Sklerose ein Grund für einen Katheter sein.
Ein Katheter stellt immer eine künstliche Öffnung in den Körper dar - unabhängig davon, ob der Schlauch durch die Harnröhre oder durch die Haut (perkutan) verläuft. Bei einem suprapubischen Katheter erfolgt die Anlage durch Punktion der Bauchdecke direkt in die Harnblase. Die Pflege der Katheterumgebung und die regelmäßige Reinigung sind entscheidend, um Komplikationen zu vermeiden.
Hygiene und Pflege
Bei der Verwendung von Kathetern können Bakterien und andere krankheitserregende Keime zu Komplikationen führen. Daher ist Hygiene in der häuslichen Pflege besonders wichtig. Es sollte täglich die Katheter-Umgebung gereinigt und Verkrustungen entfernt werden. Auch beim Duschen oder Baden gelten die gleichen Regeln wie bei der täglichen Körperpflege.
Ablagerungen, die sich im Katheterschlauch sammeln, können zu unerwünschten Komplikationen führen. Um dies zu vermeiden, sollte ausreichend getrunken und der Urinbeutel regelmäßig geleert werden. Bei hartnäckigen Ablagerungen kann eine professionelle Spülung durch eine Pflegefachkraft oder einen Arzt erforderlich sein.
Katheterwechsel und Liegezeit
Ein Blasenkatheter bzw. Dauerkatheter wird in der Regel nach fünf Tagen bis etwa vier Wochen gewechselt. Die Liegedauer hängt vom Material ab. Ein suprapubischer Katheter oder Bauchdeckenkatheter muss mindestens alle drei Monate gewechselt werden. Der Wechsel eines Blasendauerkatheters darf mit entsprechender ärztlicher Anordnung von einer examinierten Pflegekraft durchgeführt werden. Alle weiteren Katheter wie Nierenkatheter und suprapubische Blasenkatheter werden ausschließlich von einem Arzt gelegt.
Komplikationen und Risikofaktoren
Bei 40 bis 50 Prozent aller Patienten mit Blasenkathetern treten Komplikationen auf - in der Regel in Form eines Harnweginfekts. Je länger der Katheter getragen wird, desto wahrscheinlicher ist das Risiko für eine Komplikation. Zu den bekannten Beeinträchtigungen durch einen suprapubischen bzw. transurethralen Katheter gehören Hautprobleme im Fistelstoma oder im Bereich des Hautareals unter dem Urinbeutel, Infektionen, parastomaler Urinabgang, Lazeration der Harnröhre, Geruch, Mobilitätseinschränkungen durch das Ableitungssystem, Hämaturien und eine als belastend empfundene Abhängigkeit vom Pflegepersonal, das den Wechsel vornimmt.
Weniger bekannt sind geriatrische Komplikationen der Langzeitharnblasendrainage. So kann die Kombination von bakterieller Besiedlung der Blase und mechanischer Irritation durch die Drainage zu Symptomen einer überaktiven Blase führen. Die Tenesmen sind für Patienten quälend und lassen sie unruhig werden. Dazu steigt vor allem bei kognitiv eingeschränkten Patienten die Tendenz zur Autodislokation, was schlimmstenfalls Verletzungen nach sich zieht. Zusätzlich ist Studien zufolge das Sturzrisiko erhöht. Die Urologen führen das zum einen auf die Tenesmen zurück, die vor allem Demenzpatienten zu überhasteten (oft nächtlichen) Toilettengängen drängen, zusätzlich kann auch das Ableitungssystem selbst den Bewegungsfluss und die Koordination stören.
Besondere Aspekte bei Demenzpatienten
Demenzkranke haben oft eine Harninkontinenz, die meist mit ein Grund dafür ist, die Patienten im Heim unterzubringen. Unter demenzkranken Menschen ist die Inkontinenzrate mindestens doppelt so hoch wie bei altersentsprechenden nichtdementen Personen. Dies liegt daran, dass zerebrale Läsionen überwiegend eine Enthemmung des Detrusorreflexes verursachen. Weitere Ursachen tragen zur Inkontinenz bei, zum Beispiel physiologische Altersveränderungen, bestimmte Arzneimittel oder Multimorbidität.
Bei Demenzpatienten mit Harninkontinenz ist eine erweiterte Basisdiagnostik zur Klärung der Ursachen empfehlenswert. Diese kommt in der Regel ohne technisch-invasive Maßnahmen aus. Neben der urologischen Anamnese und Untersuchung müssen zusätzlich die weiteren Erkrankungen sowie die aktuelle Medikation analysiert und der Demenzgrad bestimmt werden, und es muss eine funktionelle Einschätzung des Patienten (geriatrisches Assessment) erfolgen.
Gerade im Anfangsstadium sind Patienten mit demenzbedingter Dranginkontinenz gut zu behandeln. Dazu müssen die Begleit- und Grunderkrankungen mit beachtet und muss gegebenenfalls die Medikation geändert werden. Die nichtmedikamentöse urologische Therapie besteht in einem Miktionstraining, das vor allem bei beginnender Demenz Erfolg versprechend ist. Bei fortgeschrittener Demenz sollte eher ein Toilettentraining erfolgen, also ein regelmäßiges Aufsuchen der Toilette zu bestimmten Uhrzeiten oder in bestimmten Abständen zu den Mahlzeiten. Zur medikamentösen Behandlung bei Dranginkontinenz sollten quaternäre Amine wie Trospiumchlorid bevorzugt werden, da sie keine zentralnervösen Nebenwirkungen haben und nicht das cholinerge Defizit bei Morbus Alzheimer verschlechtern.
Die Indikation für einen Harnblasenkatheter wird oft unüberlegt gestellt. Alternative Behandlungsoptionen werden häufig nicht erwogen. Einmal gelegt, begleitet die Drainage die Patienten meist bis ans Lebensende. Vor der Entscheidung für eine Langzeitharndrainage sollten in einem strukturierten Vorgehen alle anderen Therapieoptionen abgewägt werden. Dazu gehören vor allem Verhaltensinterventionen mit festgelegten oder individuellen Entleerungszeiten sowie das Blasentraining.
Delir und weitere Komplikationen im Krankenhaus
Wenn Menschen mit Demenz im Krankenhaus wegen anderer Erkrankungen behandelt werden, können zahlreiche Probleme auftreten. Wichtig ist, dass Ärztinnen und Ärzte, Pflegekräfte, Angehörige und Betreuende diese frühzeitig erkennen und dann die richtigen Entscheidungen treffen. Fast die Hälfte aller Menschen mit Demenz, die ins Krankenhaus kommen, haben auch ein Delir. Faktoren, die ein Delir begünstigen können, sind unter anderem mehr als drei neu verordnete Medikamente, Schmerzen, Operationen, Fieber, Mehrfacherkrankungen, eine Minderfunktionen der Organe, Fixierungen, Mangelernährung, Seh- und Hörbehinderungen, Reizüberflutung oder Reizarmut.
In Folge eines Delirs kann es zu gefährlichen Stürzen und anderen Komplikationen kommen, die in der Regel die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus verlängern. Die Ursachen für ein Delir bei Menschen mit Demenz können vielfältig sein und sich sogar gegenseitig bedingen oder verstärken. Zur Abklärung sind körperliche, neurologische und auch psychiatrische Untersuchungen notwendig.
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