Manche ältere Menschen leben im Krankenhaus regelrecht auf, da sie sich endlich umsorgt fühlen. Für andere hingegen, sowohl jüngere als auch ältere, kann ein Krankenhausaufenthalt traumatisch sein. Während jüngere Menschen dies oft leichter verarbeiten, können ältere Menschen mit Verwirrung reagieren. Geschichten wie die von Lara Marquardt (Name von der Redaktion geändert), die nach einem Rippenbruch im Krankenhaus Halluzinationen entwickelte, sind keine Seltenheit. Ihre Kinder beteuerten, dass sie zu Hause völlig klar gewesen sei. Nach der Entlassung blühte sie in ihren eigenen vier Wänden wieder auf, doch etwas blieb zurück.
Die Problematik der krankenhausbedingten Verwirrung
Viele Angehörige berichten von ähnlichen Erlebnissen: Geistig klare ältere Menschen werden nach wenigen Tagen im Krankenhaus verwirrt und bauen ab. Diese Verwirrung ist oft eine Folge des Krankenhausaufenthalts selbst und nicht allein altersbedingt. Wenn diese Zusammenhänge nicht erkannt werden, kann dies zu Fehldiagnosen wie altersbedingter Demenz und Verlegung in ein Pflegeheim führen, wo die Patienten möglicherweise unnötige Medikamente erhalten.
Ursachen der krankenhausbedingten Verwirrung
Die Ursachen für diese Verwirrung sind vielfältig und oft miteinander verbunden:
1. Medikamente und ihre Wechselwirkungen
Wer im Krankenhaus liegt, hat meist ein Gesundheitsproblem. Die Kombination aus Schmerz- und Beruhigungsmitteln kann zu Verwirrtheitszuständen führen. Sedativa, wie Benzodiazepine (z. B. Diazepam, Oxazepam, Nitrazepam), können paradoxe Effekte auslösen und im Blut anreichern, was zu Verwirrung führt. Diuretika, die bei Bluthochdruck, Herzschwäche oder Niereninsuffizienz eingesetzt werden, können ebenfalls Verwirrtheitszustände, Demenzsymptome und Delirium hervorrufen. Anticholinergika, die bei Inkontinenz, Morbus Parkinson und chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen gegeben werden, können die Blut-Hirn-Schranke überwinden und Verwirrtheit auslösen oder verstärken. Weitere Medikamente mit anticholinerger Wirkung sind Antihistaminika, Antidepressiva (Trizyklika), Antipsychotika und bestimmte Schmerzmittel.
Ältere Menschen nehmen oft viele Medikamente gleichzeitig ein, wobei mögliche Wechselwirkungen nicht immer beachtet werden. Dies kann die Wirkung einzelner Medikamente verstärken und zu Verwirrung führen. Es ist daher wichtig, eine Liste aller eingenommenen Medikamente, Dosen und Einnahmezeitpunkte zu erstellen und diese ins Krankenhaus mitzunehmen. Auch der Entzug gewohnter Medikamente kann zu Problemen führen.
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Besonders in den Tagen nach einer Operation ist eine Verwirrung häufig, da Medikamente in dieser Phase oft hoch dosiert werden. Neue und ungewohnte Medikamente können neue Neben- und Wechselwirkungen verursachen. Gegenanzeigen werden im Krankenhaus nicht immer beachtet, und auch der Entzug bisher eingesetzter Medikamente kann zu Verwirrung führen.
2. Weitere Auslöser für Delirium
Abgesehen von Medikamenten können auch andere Faktoren ein Delirium auslösen, die selten mit einer tatsächlichen Störung im Gehirn zu tun haben. Dazu gehören Infektionen, die man sich besonders gerne im Krankenhaus einfängt. Harnkatheter, die oft bei älteren Menschen gelegt werden, erhöhen das Risiko für Verwirrung und Harnwegsinfekte. Vorerkrankungen wie Demenz, Parkinson oder Schlaganfall können die Wahrscheinlichkeit einer Verwirrung im Krankenhaus erhöhen.
3. Krankenhausroutine und Umgebung
Die im Krankenhaus üblichen Untersuchungen und Anwendungen können für ältere Menschen belastend sein. Es wird oft keine Rücksicht auf die natürliche Scham der Patienten genommen. Die Krankenhausroutine während der Nacht, mit häufigen Weckungen zur Medikamentengabe oder Blutdruckmessung, stört den Schlaf, der für die Genesung so wichtig ist. Zimmerkollegen, Lärm und ungewohnte Umgebung tragen ebenfalls zur Verwirrung bei. Ältere Menschen sind oft nur von wenigen Menschen umgeben, während sie im Krankenhaus permanent von fremden Menschen umgeben sind. Jede Änderung ihrer Routine kann sie aus dem Gleichgewicht bringen.
Für manche ältere Menschen können all diese Erlebnisse im Krankenhaus langfristig zu einer posttraumatischen Belastungsstörung führen. Die krankenhausbedingte Verwirrtheit kann Monate nach der Krankenhausentlassung anhalten und das Risiko für eine tatsächliche Demenz erhöhen oder eine schon begonnene Demenz beschleunigen.
Präventionsmaßnahmen und Lösungsansätze
Es gibt jedoch Möglichkeiten, die Risiken der krankenhausbedingten Verwirrung zu minimieren:
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HELP-Programm
Einige Kliniken haben spezielle Programme entwickelt, um älteren Menschen den Krankenhausaufenthalt zu erleichtern. Ein Beispiel ist das HELP-Programm (Hospital Elder Life Program), das in über 200 Kliniken weltweit eingesetzt wird. Im Rahmen dieses Programms wird darauf geachtet, dass Risikogruppen für krankenhausbedingte Verwirrung nach dem Krankenhausaufenthalt wieder ihr gewohntes Leben zu Hause aufnehmen können. An den Betten befinden sich Uhren und Anzeigen mit dem Namen der diensthabenden Schwester, um die Patienten zu informieren. Die Patienten werden ermutigt, möglichst bald wieder das Bett zu verlassen, sich zu bewegen oder an einer Physiotherapie teilzunehmen. Studien zeigen, dass es wichtig ist, dass der Patient sowohl körperlich als auch geistig aktiv bleibt.
Aktivitäten und Betreuung nach dem Krankenhausaufenthalt
Es ist wichtig, einen Patienten, der im Krankenhaus plötzlich verwirrt wurde, zu Hause nicht wie einen Dementen zu behandeln. Stattdessen sollten so viele Aktivitäten wie möglich unternommen werden. In manchen Ländern ist es üblich, dass jeder stationär aufgenommene Patient einen Familienangehörigen mitbringt, der sich um ihn kümmert.
Vermeidung von Verwirrtheit
Es sollte sich niemand einreden lassen, dass die Verwirrtheit in Kliniken unvermeidbar sei. Angehörige sollten auf genaue Angabe der verabreichten Medikamente bestehen und sich erkundigen, ob diese ein Grund für die Verwirrung sein könnten. Es ist wichtig, so viel Zeit wie möglich bei dem kranken Angehörigen im Krankenhaus zu verbringen und für viel Zuwendung und Abwechslung zu sorgen. Angehörige sollten dem Patienten das Gefühl geben, dass jemand da ist, der aufpasst, der mit den Ärzten spricht, mit dem Pflegepersonal ein gutes Verhältnis aufbaut, der sich kümmert und das Familienmitglied nicht einfach fremden Händen überlässt.
Entlassung und Nachsorge
Auf keinen Fall sollte man sich einreden lassen, dass das Familienmitglied ab sofort dement sei und in ein Pflegeheim müsse. Wenn das Familienmitglied vor dem Krankenhausaufenthalt geistig völlig klar war, sollte man es nach der Entlassung mit nach Hause nehmen, ihm nur die wirklich genau überprüften, notwendigen und verträglichen Medikamente geben und auf Medikamente bestehen, die NICHT zu Verwirrtheitszuständen führen können. Angehörige sollten ihr Familienmitglied die ersten Tage, Wochen oder auch Monate in dessen eigenen vier Wänden betreuen, wo sich die Person zu Hause und geborgen fühlt.
Medikamentenliste
Vor einem geplanten Krankenhausaufenthalt sollte eine Medikamentenliste für den Angehörigen angefertigt werden. Auch wenn kein Krankenhausaufenthalt geplant ist, aber ein älteres Familienmitglied zahlreiche Medikamente nimmt, kann eine medikamentenbedingte Verwirrung entstehen. In den meisten Fällen wird sich der Patient spätestens nach einem halben Jahr oder oft schon nach wenigen Tagen wieder erholen.
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Harnblasenkatheter und ihre Risiken
Die Indikation für einen Harnblasenkatheter wird oft unüberlegt gestellt, und alternative Behandlungsoptionen werden häufig nicht erwogen. Einmal gelegt, begleitet die Drainage die Patienten meist bis ans Lebensende. Die Anlage eines Harnblasenkatheters bei geriatrischen Patienten wird oft eher im Sinne einer vorübergehenden pflegerischen Maßnahme denn als medizinischer Eingriff mit weitreichenden Folgen angeordnet.
Zu den bekannten Beeinträchtigungen durch einen suprapubischen bzw. transurethralen Katheter gehören Hautprobleme, Infektionen, Lazeration der Harnröhre, Geruch, Mobilitätseinschränkungen und eine als belastend empfundene Abhängigkeit vom Pflegepersonal. Weniger bekannt sind geriatrische Komplikationen der Langzeitharnblasendrainage. Die Kombination von bakterieller Besiedlung der Blase und mechanischer Irritation durch die Drainage kann zu Symptomen einer überaktiven Blase führen. Die Tenesmen sind für Patienten quälend und lassen sie unruhig werden. Dazu steigt vor allem bei kognitiv eingeschränkten Patienten die Tendenz zur Autodislokation, was schlimmstenfalls Verletzungen nach sich zieht. Studien zufolge ist auch das Sturzrisiko erhöht.
Vor diesen Hintergründen weist die Leitlinie „Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten“ explizit darauf hin, vor der Entscheidung für eine Langzeitharndrainage in einem strukturierten Vorgehen alle anderen Therapieoptionen abzuwägen. Dazu gehören vor allem Verhaltensinterventionen mit festgelegten oder individuellen Entleerungszeiten sowie das Blasentraining.
Vorhofflimmern und Demenzrisiko
Menschen mit Vorhofflimmern haben ein geringeres Risiko für Demenz, wenn sie sich einer Katheterablation unterziehen. Frühere Arbeiten zeigten, dass Vorhofflimmern mit einem erhöhten Demenzrisiko verbunden war - selbst bei Menschen, die keinen Schlaganfall erlitten hatten. Die neuen Ergebnisse zeigen, dass die Katheterablation die Inzidenz von Demenz bei Patienten mit Vorhofflimmern um fast ein Drittel (27%) verringerte, verglichen mit denen, die versuchten, ihren Zustand während der Nachbeobachtung allein mit Medikamenten zu kontrollieren.
Eine erfolgreiche Ablation war signifikant mit einem um 44% verringerten Demenzrisiko verbunden. Wenn die Ablation jedoch fehlschlug, konnte keine signifikante Verringerung des Risikos festgestellt werden.
Delir bei Demenzpatienten im Krankenhaus
Fast die Hälfte aller Menschen mit Demenz, die ins Krankenhaus kommen, haben auch ein Delir, bis zu 20 Prozent erleiden selbiges während des Aufenthaltes. Faktoren, die ein Delir begünstigen können, sind unter anderem mehr als drei neu verordnete Medikamente, Schmerzen, Operationen, Fieber, Mehrfacherkrankungen, eine Minderfunktionen der Organe, Fixierungen, Mangelernährung, Seh- und Hörbehinderungen, Reizüberflutung oder Reizarmut.
In Folge eines Delirs kann es zu gefährlichen Stürzen und anderen Komplikationen kommen, die in der Regel die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus verlängern. Manchmal verschlechtern sich auch die geistigen Fähigkeiten. Es kann dann Monate dauern, bis der Zustand vor dem Delir wieder erreicht ist, in einigen Fällen wird sogar nie mehr das vorherige Leistungsniveau erreicht.
Ursachen eines Delirs sorgfältig abklären
Die Ursachen für ein Delir bei Menschen mit Demenz können vielfältig sein und sich sogar gegenseitig bedingen oder verstärken. Zur Abklärung sind körperliche, neurologische und auch psychiatrische Untersuchungen notwendig. Ebenfalls wichtig ist es, die aktuell verordneten Medikamente und die Laborwerte zu prüfen. Auch Angehörige können wichtige Hinweise auf mögliche Ursachen liefern. Ob weiterführende Untersuchungen notwendig sind (zum Beispiel bildgebende Verfahren wie eine Computertomographie), entscheidet dann eine Ärztin oder ein Arzt.
Hypoaktives und hyperaktives Delir
Grundsätzlich unterscheidet man das sogenannte hypoaktive und das hyperaktive Delir. Diese beiden Typen können sich im Verlauf mischen oder abwechseln. Beim hyperaktiven Delir sind die Betroffenen sehr unruhig, reagieren empfindliche auf Reize aus ihrer Umgebung, können verbal und körperlich aggressiv werden, fallen auf durch zupfen, nesteln an Kleidung und Gegenständen oder auch Mobiliar oder zeigen gar eine sogenannte Hinlauftendenz, also den Versuch zum Beispiel das Krankenhaus zu verlassen, um einen Ort ihrer Vorstellung zu erreichen.
Das hypoaktive Delir hingegen ist das „stille Delir“. Betroffene sind ausgesprochen passiv, sitzen oder liegen überwiegend. Die starke Verwirrtheit und Desorientierung fällt nur bei intensiverem Kontakt auf. Dies trägt dazu bei, dass das Delir häufig gar nicht als solches erkannt wird.
Behandlung eines Delirs
Ist ein Delir offenbar, sind verschiedene Maßnahmen angezeigt, um es optimal zu behandeln. Es gilt:
- die Ursachen des deliranten Zustandes zu beseitigen.
- die Überprüfung der aktuell verordneten Medikamente gehört dazu, insbesondere, wenn diese cerebral (das Gehirn betreffend) wirksam sind.
- Elektrolytstörungen auszugleichen und eine ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr sicherzustellen.
- die Betroffenen engmaschig zu begleiten, damit sie nicht stürzen oder sich und Dritte anderweitig in Gefahr bringen.
- Fixierungen und andere Zwangsmaßnahmen zu unterlassen.
- möglichst auf Katheter und Infusionen zu verzichten, da diese meist nicht ohne Zwangsmaßnahmen durchgeführt werden können.
- Bewegung zuzulassen und zu fördern.
- Ärztliches und pflegerisches Handeln durch orientierende Maßnahmen zu begleiten.
- Lärm und andere Reize auf ein Minimum zu reduzieren.
- Im Kontakt mit den Betroffenen auf eine langsame, ruhige und klare Sprache zu achten, geduldig Dinge immer wieder zu erklären und ein Gefühl der Sicherheit zu vermitteln.
Vorbeugung deliranter Zustände
Demenzformen und delirante Zustände stehen in Beziehung. Aber nicht nur eine Demenz als solche, auch ein fortgeschrittenes Lebensalter, Multimorbidität, Immobilität und akute Ereignisse sind Faktoren, die das Risiko für ein Delir erhöhen. Bislang gibt es keine Strategien, um das Auftreten deliranter Zustände sicher zu verhindern. Aber der Verlauf lässt sich positiv beeinflussen, wenn Angehörige, Ärztinnen und Ärzte und Betreuerinnen und Betreuer bereits im Vorfeld dafür sorgen, dass Patientinnen und Patienten mit Demenz beweglich bleiben, sich ausgewogen und ausreichend ernähren und genug trinken.
Demenz und Freiheitsentzug
Vereinzelte Skandale in Kliniken und Heimen haben das Bewusstsein und die Rechtsprechung geschärft und Pflegekräfte, Ärztinnen und Ärzte für das Thema Fixierung sensibel gemacht. Ein Betreuungsverfahren setzt bestimmte Schritte voraus, um eine Fixierung zu genehmigen. Auch als betreuende Angehörige beziehungsweise betreuender Angehöriger oder gesetzliche Betreuerin beziehungsweise gesetzlichen Betreuer mit einer entsprechenden Vollmacht dürfen Sie nicht einfach eine Fixierung veranlassen oder vornehmen.
Jeder Mensch hat ein Recht auf Selbstbestimmung. Ein Bettgitter kann vor einem Sturz aus dem Bett schützen und manche Menschen wünschen dies ausdrücklich. Zu einer Fixierung wird das Bettgitter, wenn zum Beispiel infolge eines Delirs der Drang besteht, das Bett zu verlassen. Das Bettgitter schränkt dann die Bewegungsfreiheit ungewollt ein.
Psychopharmaka-Einsatz sorgfältig abwägen
Ärztinnen und Ärzte setzen Psychopharmaka ein, um „psychomotorische Unruhe“ zu behandeln. Vor der Behandlung gilt es, die Ursachen für die Unruhe abzuklären. Bei der Therapie sollte dann das Psychopharmaka die letzte Möglichkeit darstellen. Im Mittelpunkt steht die Heilbehandlung und nicht die Freiheitseinschränkung. Informieren Sie die Pflegenden, die Ärztin oder den Arzt, wenn Ihnen Ihr Angehöriger nach der Einnahme solcher Medikamente apathisch oder verwirrter vorkommt.
Pflicht zur Sicherheit versus Recht auf ein allgemeines Lebensrisiko
Ärztinnen, Ärzte, Angehörige sowie Betreuerinnen und Betreuer stehen immer wieder vor dem ethischen Dilemma zwischen den Freiheitsrechten und Schutzinteressen von Menschen mit Demenz. Die aktuelle Rechtsprechung geht in die Richtung, dass ein Sturzrisiko als Grund für eine Fixierung nicht ausreichend ist und stärkt so das Recht auf ein allgemeines Lebensrisiko.
Demenz und künstliche Ernährung
Eine fortgeschrittene Demenz kann Schluckstörungen auslösen, die Essen und Trinken erschweren. Ob eine PEG-Magensonde (Perkutane endoskopische Gastrostomie-Magensonde) medizinisch sinnvoll ist oder andere Behandlungsmethoden besser greifen, muss von Fall zu Fall entschieden werden. Zumal mittlerweile erwiesen ist, dass Menschen mit Demenz mit einer PEG-Magensonde nicht länger leben als ohne. Bei einer PEG-Magensonde ist außerdem die Zustimmung der Patientin beziehungsweise des Patienten wichtig. Bei Menschen mit Demenz ist die Einholung dieser oft nicht mehr möglich. Maßgeblich für die ärztliche Entscheidung für oder gegen eine künstliche Ernährung ist deshalb der mutmaßliche Patientenwille - also ob noch ein starker Lebenswille erkennbar ist.