Symptomatische Epilepsie nach hämorrhagischem Infarkt: Ein umfassender Überblick

Ein Schlaganfall ist eine der Hauptursachen für Epilepsie nach dem 60. Lebensjahr. Die symptomatische Epilepsie nach einem hämorrhagischen Infarkt stellt in der klinischen Praxis ein immer häufiger zu beobachtendes Phänomen dar, das es zu behandeln gilt. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte dieser spezifischen Form der Epilepsie, von Definitionen und Inzidenz bis hin zu Risikofaktoren, Diagnose und Behandlungsstrategien. Dabei werden sowohl die akut symptomatischen Anfälle (ASA) als auch die unprovozierten Spätanfälle betrachtet.

Einführung

In den letzten Jahren hat das Interesse an Epilepsien nach Schlaganfall zugenommen, da diese eine Basis für ein Modell darstellen könnten, welcher pathophysiologische Prozess die Bereitschaft des Gehirns zu wiederholten epileptischen Anfällen determiniert (Epileptogenese). Daran knüpft sich die Frage, ob durch Medikamente dieser Prozess verhindert werden kann. Unprovozierte epileptische Anfälle, die den Beginn einer Epilepsie darstellen, müssen dabei von akut symptomatischen Anfällen im Rahmen des akuten Schlaganfalls unterschieden werden. In den letzten Jahren wurden die Definitionen dafür vereinheitlicht und bessere epidemiologische Daten generiert.

Definitionen und Klassifikation

Es ist wichtig, zwischen verschiedenen Arten von Anfällen nach einem Schlaganfall zu unterscheiden:

• Akut symptomatische Anfälle (ASA): Diese treten in engem zeitlichen Zusammenhang mit dem Schlaganfall auf, definiert als innerhalb von 7 Tagen nach dem Ereignis. Circa 50 % der ASA manifestieren sich innerhalb der ersten 24 Stunden. Sie sind eine Folge der akuten Reizung des Gehirns durch den Schlaganfall selbst.
• Unprovozierte Anfälle (Spätanfälle): Diese treten mehr als 7 Tage nach dem Schlaganfall auf und sind definiert als epileptischer Anfall ohne engen zeitlichen Bezug zu einer systemischen Veränderung oder einer akuten ZNS-Schädigung.
• Epilepsie: Gemäß der neuen ILAE-Definition liegt eine Epilepsie vor, wenn die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivrisikos innerhalb von 10 Jahren bei mindestens 60 % liegt. Dies ist äquivalent dem Risiko nach 2 unprovozierten Anfällen. Nach dieser Definition erfüllen Schlaganfallpatienten bereits nach einem unprovozierten Anfall die Kriterien einer Epilepsie.

Epidemiologie

Die Inzidenz von Schlaganfällen in Österreich beträgt etwa 24.000 Fälle pro Jahr. Davon sind 85 % ischämische Infarkte, 10 % primäre intrazerebrale Blutungen (IZB), 5 % Subarachnoidalblutungen (SAB) und 0,5-1 % zerebrale venöse Thrombosen. Die altersstandardisierte Inzidenz (nur Erstereignisse) in den deutschsprachigen Ländern beträgt ca. 150/100.000 Einwohner pro Jahr.

Die Inzidenz von epileptischen Anfällen nach zerebrovaskulären Erkrankungen in der Rochester-Kohorte in Minnesota zwischen 1935 und 1984 betrug 11 %. In der Altersgruppe über 65 Jahre fanden sich in dieser Population in 55 % zerebrovaskuläre Erkrankungen als Ursache für alle neu diagnostizierten Anfälle.

Lesen Sie auch: Diagnosemethoden bei symptomatischer Epilepsie

Die Inzidenz von ASA nach jeglichem Schlaganfall beträgt 3-6 %, wobei die Inzidenz für arterielle Blutungen (IZB und SAB) mit 10-16 % höher liegt und bei zerebralen venösen Infarkten mit kortikaler Beteiligung bis zu 40 % ausmachen kann. Die Inzidenz für einen unprovozierten Anfall mehr als 7 Tage nach einem zerebrovaskulären Ereignis beträgt 10-12 % innerhalb eines Zeitraumes von 5 bis 10 Jahren. Dabei ist die Inzidenz gleich bezüglich der Art des Schlaganfalls (Blutung oder Ischämie).

Risikofaktoren

Mehrere Faktoren erhöhen das Risiko für das Auftreten von Anfällen nach einem Schlaganfall:

• Kortikale Lokalisation: Infarkte oder Blutungen, die die Hirnrinde betreffen, sind stärker mit Anfällen assoziiert.
• Blutung: Sowohl primäre intrazerebrale Blutungen als auch hämorrhagische Transformationen ischämischer Infarkte erhöhen das Anfallsrisiko.
• Größe und Schwere des Schlaganfalls: Größere Läsionen und schwerere neurologische Defizite sind mit einem höheren Risiko verbunden.
• Lokalisation im vorderen Stromkreislauf: Infarkte im Versorgungsgebiet der A. carotis interna (vordere Strombahn) gehen häufiger mit Anfällen einher.
• Akut symptomatische Anfälle (ASA): Das Auftreten von ASA innerhalb der ersten 7 Tage nach dem Schlaganfall erhöht das Risiko für spätere unprovozierte Anfälle.
• Junges Alter: ASA nach Schlaganfall ist bei Kindern wesentlich häufiger als im Erwachsenenalter und beträgt 20-30 %.

Galovic et al. konnten anhand eines prädiktiven Scores mit 5 Parametern („severity of stroke“, „large-artery atherosclerotic aetiology“, „early seizures“, „cortical involvement“ und „territory of middle cerebral artery involvement“ - SeLECT) in der Gruppe mit der höchsten Punkteanzahl ein Risiko von bis zu 63 % für einen unprovozierten Anfall innerhalb eines Jahres vorhersagen.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie der Post-Schlaganfall-Epilepsie ist komplex und multifaktoriell. Nach einem Schlaganfall kommt es zu einer Reihe von Veränderungen im Gehirn, die die Entstehung von Anfällen begünstigen können. Dazu gehören:

• Perilesionale metabolische und neuronal-exzitatorische Störungen: Im Bereich um den Infarkt oder die Blutung entstehen Ungleichgewichte im Stoffwechsel und der Erregbarkeit von Nervenzellen.
• Gliose und meningozerebrale Narbenbildung: Die Reparaturprozesse nach dem Schlaganfall führen zur Bildung von Narbengewebe, das die normale neuronale Funktion stören und die Entstehung von Anfällen fördern kann.
• Veränderungen in der neuronalen Konnektivität: Der Schlaganfall kann die Verbindungen zwischen verschiedenen Hirnregionen verändern und so die Ausbreitung von epileptischen Aktivitäten begünstigen.

Diagnose

Die Diagnose einer symptomatischen Epilepsie nach hämorrhagischem Infarkt umfasst in der Regel:

Lesen Sie auch: Leitlinien zur MS-Symptomtherapie

• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, einschließlich des zeitlichen Zusammenhangs zwischen Schlaganfall und Anfallsbeginn.
• Neurologische Untersuchung: Beurteilung neurologischer Defizite und anderer Auffälligkeiten.
• Elektroenzephalographie (EEG): Aufzeichnung der Hirnströme, um epileptiformePotenziale zu identifizieren.
• Bildgebung des Gehirns (MRT, CT): Darstellung der Läsion nach dem Schlaganfall, um Lokalisation und Ausdehnung zu beurteilen und andere mögliche Ursachen für die Anfälle auszuschließen.

Behandlung

Die Behandlung der symptomatischen Epilepsie nach hämorrhagischem Infarkt zielt darauf ab, Anfälle zu verhindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Die wichtigsten Behandlungsstrategien sind:

Akut symptomatische Anfälle (ASA)

• Akuttherapie: ASA werden in der Regel mit Antiepileptika behandelt, um die Anfallsaktivität zu stoppen.
• Sekundärprophylaxe: Eine primärprophylaktische Anwendung eines antiiktalen Medikaments wird nach den Leitlinien der amerikanischen Herz-Schlaganfall-Assoziation selbst bei hämorrhagischen Infarkten nicht empfohlen. Ebenso wird eine dauerhafte Sekundärprophylaxe für ASA nach Schlaganfall nicht empfohlen, da das Rezidivrisiko zu gering ist. Stattdessen kann ein Antiepileptikum für 3-6 Monate verschrieben und dann ausgeschlichen werden.

Unprovozierte Anfälle (Spätanfälle)

• Antiepileptische Therapie: Bei Auftreten von 2 unprovozierten epileptischen Anfällen ist das Risiko mit 57 % (1 Jahr) und 73 % (4 Jahren) hoch, und es wird empfohlen, dann eine antiiktale Therapie einzuleiten.
• Wahl des Antiepileptikums: Für die Wahl der Anfallsmedikation in der Folge eines unprovozierten Anfalls nach Schlaganfall gibt es keine klaren Empfehlungen. Klinische Studien sprechen insgesamt dafür, dass neuere antiiktale Substanzen aufgrund ihrer besseren Verträglichkeit für epileptische Anfälle nach Schlaganfall vorzuziehen sind. Substanzen wie Levetiracetam oder Valproinsäure werden empfohlen.
• Monotherapie vs. Polytherapie: Die meisten Patienten werden erfolgreich mit Monotherapie behandelt.
• Behandlungsdauer: Normalerweise sollte eine antikonvulsive (antiepileptische) Therapie ein Leben lang erfolgen, doch in individuellen Fällen kann man die Medikamente auch absetzen. Jedoch sollte man hierbei die sozialen Risiken eines Anfallsrezidivs im Auge behalten. Eine Beendigung der Therapie kommt in Frage bei mindestens zwei-jähriger Anfallsfreiheit, bei zu Beginn niedriger Anfallsfrequenz und kurzer Epilepsiedauer.

Medikamentöse Therapie

Von den neueren antiiktalen Substanzen sind Lamotrigin (LTG,) Levetiracetam (LEV) und Gabapentin (GBP) bei PSE untersucht worden. Dabei zeigten sich eine relativ gute Verträglichkeit und günstiges Interaktionsprofil.

• Levetiracetam (LEV): Levetiracetam ist die erste Wahl zur Dauertherapie bei fokalen und generalisierten Anfällen und bei einem Status epilepticus. Levetiracetam verhindert die Ausschüttung spezifischer Hirnbotenstoffe und verhindert dadurch einen Anfall. Levetiracetam zeigt eine sehr gute Verträglichkeit.
• Lacosamid: Lacosamid dient als Zusatz Therapie bei allen Anfällen mit als Einzeltherapie bei begrenzen /fokalen) epileptischen Anfällen.
• Lamotrigin (LTG): Lamotrigin ist zwar ein älteres Medikament, aber sehr effektiv und gut verträglich für ältere (geriatrische) Patienten. Dadurch, dass sie sehr wenige Nebenwirkungen hat, ist sie einer der häufigsten verwendeten Medikamente bei einer Epilepsie. Sehr wichtig ist das langsame Einschleichen, denn falls man mit einer sehr hohen Anfangsdosierung startet, kann es zu gefährlichen Haut- und Schleimhautreaktionen kommen.
• Carbamazepin, Phenytoin und Valproat: Carbamazepin, Phenytoin und Valproat gehören bei älteren Patienten mit Komorbidität durch weniger gute Verträglichkeit und deutliches Interaktionspotenzial nicht zur ersten Wahl. Hier sind insbesondere die Interaktion von Carbamazepin mit Antikoagulanzien sowie mögliche Erniedrigung von Simvastatin durch Carbamazepin oder Eslicarbazepin zu bedenken. Carbamazepin, Oxcarbazepin und Eslicarbazepin können v. a.

Spezielle Situationen

• Status epilepticus: Bei Postschlaganfall-Status epilepticus (SE) ist das Risiko für neurologische Folgeschäden 2‑ bis 3‑fach nach 10 Jahren Verlaufsbeobachtung erhöht, was für eine Langzeittherapie spricht.
• Therapieresistenz: Falls ein Patient nach mindestens 2 maximal verträglichen Dosen an Antikonvulsiva nicht auf die Therapie anspricht, spricht man von einer therapierefraktären Epilepsie. Im Vergleich zu Patienten mit Hippocampussklerose und assoziierter kortikaler Läsion im Temporallappen (duale Pathologie) mit einer medikamentösen Therapieresistenz in 97 % fand sich diese bei Epilepsie nach Schlaganfall in nur 46 %.

Thrombolyse und Anfallsrisiko

Die Frage, ob eine Thrombolyse-Behandlung das Anfallsrisiko nach Schlaganfall beeinflusst, ist Gegenstand aktueller Forschung. Einige Studien deuten darauf hin, dass die Thrombolyse das Risiko für Frühanfälle erhöhen kann, während andere keinen signifikanten Einfluss feststellen konnten. Es wird diskutiert, ob die Anfälle ein Anzeichen einer erfolgreichen Reperfusion nach Thrombolyse seien. Eine Metaanalyse von Gasparini [20] verwies auf eine PSE-Prävalenz von 7 %. Kortikale Läsionen, hämorrhagische Komponente, Frühanfälle (ES) und jüngeres Alter begünstigten PSE, Akuttherapie mit rt-PA nicht.

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose zwischen akutem Hirninfarkt und Todd-Parese kann schwierig sein, wenn andere motorische Anfallssymptome der Beobachtung entgangen sind. Unter 539 Patienten mit Thrombolysetherapie befanden sich 11 Patienten, bei denen retrospektiv die beobachtete Lähmung auf eine Todd-Parese und nicht auf einen Schlaganfall zurückzuführen war.

Prognose

Die Prognose der symptomatischen Epilepsie nach hämorrhagischem Infarkt hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Schwere des Schlaganfalls, die Art der Anfälle und das Ansprechen auf die Behandlung. Im Allgemeinen ist die Epilepsie nach Schlaganfall gut zu behandeln. Allerdings können Anfälle die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen und das Risiko für weitere Komplikationen erhöhen.

Lesen Sie auch: Epilepsie im Alter: Ein umfassender Überblick

Alltagrelevanz

Nach einem Schlaganfall Epilepsie zu entwickeln ist leider eine häufige Langzeitfolge bei Hirninfarkt oder Blutung und ein emotionaler Rücksetzer für Betroffene. Ein epileptischer Anfall nach Schlaganfall kann Wochen, Monate oder Jahre nach dem Schlaganfall auftreten und wird dann als strukturelle Epilepsie (früher auch symptomatische Epilepsie) genannt. Ein epileptischer Anfall, umgangssprachlich auch Krampfanfall genannt, kommt durch eine vorübergehende und synchronen elektrischen Entladung von Nervenzellen und Nervenzellverbänden der Hirnrinde zustande.

Je nachdem welches Hirnareal betroffen ist, können die Symptome motorisch (mit klassischem Zucken), sensorisch (mit Wahrnehmungsstörungen wie Gerüche), sensibel (mit Ameisenläufen) oder eine Kombination davon sein. Ein epileptischer Anfall ist von einer „Epilepsie“ zu unterscheiden. Ein Schlaganfall lässt sich unterscheiden in ischämisch und hämorrhagisch. Bei einem ischämischen Schlaganfall kommt es zu einer Blockade einer Arterie, während man bei einem hämorrhagischen Schlaganfall von einer geplatzten Arterie im Gehirn spricht. Beide Fälle führen zu einer neurologischen Verletzung aufgrund von Sauerstoffmangel im jeweiligen Bereich des Gehirns. Nun kann dieses Narbengewebe nach Schlaganfall gekommen ist, den elektrischen Fluss zwischen Neuronen negativ beeinflussen.

tags: #symptomatische #epilepsie #bei #subakutem #hamorrhagischem #infarkt