Symptomatische Epilepsie im Alter: Ursachen, Symptome, Diagnose und Therapie

Epilepsie, lange als eine Erkrankung des Kindes- und Jugendalters betrachtet, tritt tatsächlich am häufigsten bei Menschen über 75 Jahren auf. Nach Schlaganfall und Demenz ist sie die dritthäufigste neurologische Erkrankung im Alter. Die Altersepilepsie manifestiert sich oft anders als bei jüngeren Patienten, was die Diagnose erschwert. Glücklicherweise ist sie mit modernen Medikamenten gut behandelbar.

Was ist symptomatische Epilepsie im Alter?

Epilepsie im Alter wird meist als das Auftreten einer Epilepsie bei Menschen ≥ 60 Jahre definiert. Die Altersepilepsie ist die dritthäufigste Erkrankung des Nervensystems im Alter nach Demenzen und Schlaganfall. In Deutschland gibt es insgesamt rund 500.000 Epilepsie-Patienten. Die Zahl der Neuerkrankungen liegt bei etwa 10.000 pro Jahr. Am häufigsten sind ältere Menschen von der Erkrankung betroffen.

Ursachen

Das Auftreten einer Epilepsie im fortgeschrittenen Lebensalter kann eine ganze Reihe verschiedener Ursachen haben. Jede Erkrankung des ZNS kann zu epileptischen Anfällen führen. Epilepsien im Alter sind Ausdruck einer zugrunde liegenden Erkrankung des Gehirns. Die Ätiologie ist bei Aussagen zur Prognose von großer Bedeutung. Im höheren Erwachsenenalter sind sie zumeist Ausdruck oder Folge zerebrovaskulärer und neurodegenerativer Erkrankungen. Hirntumoren spielen im Alter eine untergeordnete Rolle und bei einem Drittel der Patienten bleibt die Ätiologie unklar.

Zerebrovaskuläre Erkrankungen sind die wichtigste Ursache von Epilepsien im Alter. Populationsbasierte epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass ein Hirninfarkt das Risiko für einen epileptischen Anfall um den Faktor 23 und für eine Epilepsie um den Faktor 17 im ersten Jahr nach dem Schlaganfall gegenüber der vergleichbaren Allgemeinbevölkerung erhöht. Hierbei muss man sogenannte Früh-Anfälle, die als akute epileptische Reaktion in den ersten Stunden bis zu zwei Wochen nach dem Infarkt auftreten, von Spät-Anfällen unterscheiden. Tierexperimentelle Daten deuten daraufhin, dass frühe Anfälle nach Hirninfarkt auf eine akute biochemische Dysfunktion zum Beispiel durch Exposition mit dem erregenden Neurotransmitter Glutamat zurückzuführen sind. Demgegenüber spielen als Ursachen für die epileptischen Spät-Anfälle, die zwei Wochen oder später nach dem Hirninfarkt auftreten, chronische Prozesse wie der Wegfall hemmender Einflüsse, Vernarbung und die Bildung neuer synaptischer Verbindungen eine Rolle. Besonders Patienten mit Spät-Anfällen, die auch Früh-Anfälle hatten, haben ein sehr hohes Risiko für eine fokale Epilepsie. Weitere Prädiktoren für eine Epilepsie nach Schlaganfall sind der Infarkttyp (hämorrhagisch > kardioembolisch > ischämisch bei Arteriosklerose), die Lokalisation (kortikal > subkortikal) und die Schwere des Schlaganfalles nach Klinik und cranieller Computertomografie.

Epileptische Anfälle können im Alter aber auch der erste Hinweis auf eine vaskuläre Erkrankung des Gehirns sein. Patienten mit dem ersten Anfall nach dem sechzigsten Lebensjahr, sollten daher nach vaskulären Risikofaktoren untersucht werden. Da bei jedem zweiten über 60-jährigen Patienten eine zerebrovaskuläre Veränderung die Ursache für einen ersten epileptischen Anfall ist, gilt es, das vaskuläre Risikoprofil zu analysieren und den Patienten bis zum Beweis des Gegenteils als „schlaganfallgefährdet“ einzustufen.

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Die Inzidenz von epileptischen Anfällen bei Patienten mit Alzheimer-Demenz nimmt mit zunehmender Erkrankung zu und beträgt kumulativ über sieben Jahre 8 %. Außer dem Erkrankungsalter sind für eine Epilepsie typische Potenziale in der Elektroenzephalografie (EEG) und die Schwere der Erkrankung weitere Risikofaktoren für Anfälle. Epileptische Anfälle stehen aber bei Demenzerkrankungen nicht im Vordergrund und stellen auch kein gravierendes therapeutisches Problem dar. Wesentlicher ist, dass sie überhaupt erkannt werden. Bei jeder unklaren und transienten Verwirrtheit älterer Menschen muss an eine fokale Epilepsie gedacht, eine detaillierte Fremdanamnese erhoben und ein EEG angefordert werden.

Symptome

Eine Epilepsie im Alter kann Symptome hervorrufen, die sich von denen jüngerer Patienten unterscheiden. Die Besonderheiten im Erscheinungsbild führen dazu, dass eine Epilepsie im Alter oft nicht erkannt oder gar als Folge des Alterns missverstanden wird. Das kann gesundheitliche Folgen haben, wenn zum Beispiel die Epilepsie als Ursache von Stürzen nicht diagnostiziert und damit künftige Unfälle nicht vermieden werden können. Kommen andere Erkrankungen wie etwa Parkinson oder Demenz hinzu, überdecken die Beschwerden möglicherweise die Symptome der Altersepilepsie.

Symptome eines epileptischen Anfalls bei älteren Menschen können Bewusstseinseintrübungen, die sich beispielsweise durch ein Starren äußern können, eine Sprechblockade, Gedächtnisverlust oder auch Verwirrtheit sein. Die bei jüngeren Menschen häufig auftretenden epileptischen Anfälle mit Muskelkrämpfen, Muskelzuckungen und mitunter auch Bewusstseinsverlust treten bei Senioren eher seltener auf. Weitere Symptome bei älteren Betroffenen können zeitweise auftretende Lähmungserscheinungen oder Missempfindungen sein, aber auch ganz unspezifische Beschwerden wie Kopfschmerzen oder Muskelschmerzen.

Nicht selten bemerken viele der älteren Patienten ihre oft nur kurze Augenblicke bis wenige Minuten dauernden Anfälle gar nicht, solange sie nicht dabei hinfallen und sich verletzen. Aber gerade diese möglichen Stürze und die damit einhergehende Verletzungsgefahr stellen für ältere Epileptiker ein erhebliches Gesundheitsrisiko dar. Ein Sturz kann aufgrund der geringeren Knochendichte im Alter schneller zu Knochenbrüchen führen.

Epilepsien im Alter sind fast immer fokale, das heißt symptomatische Epilepsien, obwohl ein erstes Auftreten einer generalisierten Epilepsie selten auch im Alter vorkommen kann. Bei älteren Patienten werden epileptische Anfälle häufig nicht erkannt und als unklare mentale Veränderungen, Verwirrtheit, Synkopen, Gedächtnisstörungen oder Schwindel eingeordnet. Eine Episode mit gestörtem Bewusstsein und starrem Blick mit nachfolgenden Minuten anhaltenden Verwirrtseins mag das einzige klinische Zeichen eines epileptischen Anfalls eines alten Patienten sein. Anfallsvorgefühle (Auren) kommen bei jungen Erwachsenen mit fokalen Epilepsien in circa 50 % der Fälle vor, sind aber bei älteren Patienten selten. Das Fehlen von Auren erschwert die Einordnung und das frühe Erkennen von epileptischen Anfällen. Der generalisierte tonisch-klonische (Grand-mal-)Anfall wird von den meisten Beobachtern als epileptisch erkannt und führt häufig zu der Diagnose einer Epilepsie. Generalisierte tonisch-klonische Anfälle sind aber bei älteren Patienten seltener (26 %) als bei jüngeren (65 %). Der seltenere Übergang in einen generalisierten tonisch-klonischen Anfall, das häufige Fehlen von motorischen Entäußerungen wie Automatismen und das Fehlen von Auren sind wichtige Gründe, warum epileptische Anfälle bei älteren Patienten häufig nicht erkannt werden. Zudem kann die postiktale Verwirrtheit bei Älteren deutlich länger (Stunden und Tage) dauern, was als Demenz oder Hirninfarkt verkannt werden kann. Daher muss bei einem akut verwirrten älteren Patienten ohne strukturelle Veränderungen in der Computertomografie und ohne eine andere plausible Erklärung für kognitive Ausfälle (zum Beispiel Exsikkose, Infekt, Hyperglykämie) an einen epileptischen Anfall oder einen Status nicht konvulsiver Anfälle gedacht werden und ein Elektroenzephalogramm (EEG) durchgeführt werden.

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Diagnose

Die Symptome einer Spätepilepsie sollten durch eine umfassende Untersuchung bei einem Neurologen abgeklärt werden. Dabei müssen insbesondere andere mögliche Ursachen für die bestehenden Beschwerden, wie beispielsweise kurzzeitige Hirndurchblutungsstörungen, Schwindelursachen, Migräne oder Medikamenten-Nebenwirkungen ausgeschlossen werden.

Nach einer anfallsartigen Episode sind drei wichtige Fragen zu klären:

1. Handelt es sich um einen epileptischen Anfall?
2. Gibt es eine akut zu behandelnde Ursache?
3. Besteht ein erhöhtes Risiko auf weitere Anfälle?

Ob es sich um einen epileptischen Anfall handelt, wird in der Epilepsieambulanz überwiegend anhand des Anfallhergangs beurteilt. Dabei sind die Angaben des Betroffenen wichtig, wobei insbesondere bei eingeschränktem Bewusstsein auf Angaben von Augenzeugen angewiesen sind. Diese haben einen herausragenden Stellenwert, weshalb wir bitten, bei Terminen in der Epilepsieambulanz Augenzeugen - wenn möglich - mitzubringen.

Akut zu behandelnde Ursachen werden mittels akuter Bildgebung (zumeist Computertomographie), Blut- und gegebenenfalls Nervenwasserentnahmen abgeklärt und eine gegebenenfalls notwendige weiterführende Diagnostik und Therapie stationär eingeleitet.

Nach einem ersten Anfall muss anhand durchgeführter Bildgebung (bevorzugt Magnetresonanztomographie) und den Ergebnissen des EEGs festgestellt werden, ob ein erhöhtes Risiko auf weitere epileptische Anfälle besteht. Entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung ist die richtige Diagnose. Anhand der Anfallsbeschreibung und der Ergebnisse der Diagnostik wird die Zuordnung des Epilepsiesyndroms durchgeführt. Hieraus wird auf weitere Empfehlungen bezüglich Therapie und z. B. Fahreignung geschlossen.

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Die Basisdiagnostik in der Abklärung unklarer passagerer Bewusstseinsstörungen umfasst neben der Labordiagnostik (einschl. Elektrolyten, Blutzucker, Nieren- und Leberfunktionsparametern) eine internistische Untersuchung (EKG, Blutdruck, ggf. Langzeit-EKG).

Die Elektroenzephalographie stellt in der Diagnostik epileptischer Anfälle, insbesondere innerhalb der ersten 48 h [36], zur Abgrenzung gegenüber Differenzialdiagnosen ein wichtiges diagnostisches Werkzeug dar. Allerdings gibt das erste EEG auch bei vorliegender epileptischer Genese nur in etwa einem Drittel der Fälle klare Hinweise in Form epileptiformer Potenziale. Unspezifische Veränderungen wie milde fokale Verlangsamungen oder diffuse Veränderungen sind bei älteren Patienten häufig und tragen nicht zur Klärung der Diagnose bei [14].

Eine Bildgebung mithilfe der MRT nach Epilepsieprotokoll sollte auch bei älteren Patienten im Falle der Diagnose einer Epilepsie unklarer Ursache erfolgen. Der Ausschluss einer Autoimmunenzephalitis mithilfe der Liquordiagnostik sollte entsprechend klinischer Präsentation und Bildgebungsbefund erwogen werden.

Therapie

Ältere Patienten mit einer Epilepsie sind heutzutage insbesondere mit modernen Antiepileptika gut zu behandeln. Dabei gilt es jedoch, einige altersbedingte Besonderheiten zu berücksichtigen. Beim Einsatz von Medikamenten muss die Einstellung der Dosierung meist langsam erfolgen. Zudem müssen zusätzliche Erkrankungen des Patienten sowie mögliche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, die der Betroffene einnimmt, berücksichtigt werden. Auch ist Dosierung der Medikamente im Alter in der Regel niedriger als bei jüngeren Menschen, da sich der Stoffwechsel des Organismus mit zunehmendem Alter ändert. Ganz entscheidend für eine erfolgreiche Therapie ist die regelmäßige Einnahme der Antiepileptika.

Die medikamentöse Behandlung alter Patienten mit Antiepileptika ist kompliziert und erfordert besondere Aufmerksamkeit gegenüber altersbedingten Veränderungen der Pharmakokinetik und der Pharmakodynamik. Daher basieren manche Entscheidungen der Antiepileptika-Behandlung im Alter oft auf der Extrapolation von Erfahrungen und Daten bei jungen Erwachsenen und auf dem Wissen über die allgemeinen Prinzipien der Pharmakotherapie im Alter.

Als erste Therapieoption steht eine große Auswahl an Medikamenten zur Verfügung, die über Beeinflussung der Erregbarkeit des Gehirns das Auftreten von Anfällen unterdrücken können. Die Wahl des Medikaments richtet sich zum einen nach dem vorliegenden Epilepsiesyndrom sowie nach den persönlichen Merkmalen, die ein Patient mit sich bringt.

Die Behandlung von Epilepsien im Alter scheint hierbei öfter erfolgreich zu sein, als bei jungen Erwachsenen. Dies setzt allerdings voraus, dass die Medikamente vertragen werden und es nicht zu Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten kommt. Eine antikonvulsive Therapie im Alter ist daher bestimmt durch die Suche nach dem am besten verträglichen und am wenigsten metabolisierten Medikament.

Durch erhöhte Medikamenten-Empfindlichkeit, Einschränkung der therapeutischen Breite und erhöhte Wahrscheinlichkeit von medikamentösen Interaktionen können Probleme entstehen. Aufgrund der vielzähligen Interaktionen die sogenannten enzyminduzierenden Antiepileptika (Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Primidon) im Alter generell nicht empfohlen werden können.

Altersbedingte Veränderungen der Pharmakokinetik spielen bereits bei der Medikamenten-Adsorption eine Rolle, da die Magensekretion, das Blutvolumen und der Blutfluss sowie die Motilität des Gastrointestinaltrakts im Alter reduziert sind. Die Serumkonzentration von Medikamenten wird stark durch die Proteinbindung vor allem an das Serum-Albumin beeinflusst, die im Alter deutlich reduziert ist, sodass der freie Anteil der Medikamente im Serum ansteigt. Dies beeinflusst nicht nur die erwünschten, sondern auch die unerwünschten Wirkungen und ist von besonderer Relevanz bei Antiepileptika mit einer hohen Eiweißbindung wie Valproinsäure, Phenytoin oder Carbamazepin, die daher häufig altersbedingten Veränderungen der Proteinbindung unterliegen

Ältere Patienten sind empfindlicher gegenüber den zentralen und systemischen Nebenwirkungen der Antiepileptka, insbesondere kognitiven Nebenwirkungen, was zum Teil mit den oben erwähnten pharmakokinetischen Veränderungen zusammenhängt.

Wenn trotz Medikamenten weiter zu Anfällen kommt, ist ein Eingriff eine Alternative. Zu den Möglichkeiten zählen:

• Operation: Wenn sich herausfinden lässt, dass ein bestimmter Teil des Gehirns fokale Anfälle auslöst, kann dieser unter Umständen entfernt werden. Das ist aber nicht immer möglich.
• Vagusnerv-Stimulation: Hier soll die Überaktivität der Nervenzellen gehemmt werden. Ein Schrittmacher wird im Brustbereich unter der Haut eingesetzt und gibt elektrische Impulse ab. Das geschieht über Kontakte am Halsbereich, die mit dem sogenannten Vagusnerv verbunden sind. Für den Nutzen dieser Therapie gibt es bisher nur wenige aussagekräftige Studien.

Außerdem kann eine begleitende Psychotherapie sinnvoll sein. Sie kann dabei helfen, mit der Erkrankung zurechtzukommen und die Lebensqualität zu verbessern.

Verhalten bei einem epileptischen Anfall

Wenn man Zeug*in eines epileptischen Anfalls bei einer anderen Person wird, ist es sehr wichtig, ruhig und besonnen zu bleiben. Vor allem sollte man überlegen, wie man die Person vor Verletzungen schützt. Alles andere hängt von der Stärke und der Art der Anfälle ab.

• Leichte epileptische Anfälle mit wenigen Symptomen: Bei kurzen Absencen oder Muskelzuckungen besteht keine unmittelbare Gefahr. Danach können sich die Betroffenen unsicher fühlen und Unterstützung benötigen.
• Anfälle mit eingeschränktem Bewusstsein oder Verhaltensänderungen: Wenn Menschen mit einem epileptischen Anfall verwirrt wirken, ist es wichtig, sie vor Gefahren zu schützen (z. B. im Straßenverkehr). Gehen Sie dabei mit der Person ruhig um und fassen Sie sie nicht hart an. Hektik, Zwang oder Gewalt können zu starken Gegenreaktionen führen. Versuchen Sie dem oder der Betroffenen Halt und Nähe zu vermitteln.
• Große generalisierte epileptische Anfälle: Bei einem großen generalisierten Anfall verkrampft der ganze Körper und die Person verliert das Bewusstsein. In diesen Fällen sollten Sie Folgendes tun:
  • Ein epileptischer Anfall kann verschiedene Ursachen haben und das Symptom eines lebensbedrohlichen Notfalls sein. Wählen Sie daher immer den Notruf 112 und rufen Sie professionelle Hilfe.
  • Sorgen Sie für Sicherheit, indem Sie z. B. gefährliche Gegenstände beiseite räumen.
  • Polstern Sie den Kopf des*r Betroffenen ab.
  • Nehmen Sie seine/ihre Brille ab.
  • Lockern Sie enge Kleidung am Hals, um die Atmung zu erleichtern.
  • Bitten Sie Menschen, die in der Situation nicht helfen können, weiterzugehen.
  • Viele Epileptikerinnen haben eine „Notfalltablette“ dabei, die einen längeren Anfall beenden kann. Diese Tablette sollte demr Betroffenen jedoch von geschulten Hilfspersonen verabreicht werden. Wenn Sie selbst nicht darin geschult sind, warten Sie bis professionelle Hilfe angekommen ist.
  • Bleiben Sie nach dem Anfall bei der Person und bieten Sie Ihre Unterstützung an. Wenn die Person nach dem Anfall erschöpft ist und einschläft, bringen Sie sie in die stabile Seitenlage.

Das sollten Sie in keinem Fall tun:

• Dieden Betroffenen festhalten oder zu Boden drücken
• Der betroffenen Person etwas in den Mund schieben - auch wenn sie sich in die Zunge beißt

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