Die Beurteilung der Nagelfalzkapillaren mittels Kapillarmikroskopie ist ein nicht-invasives bildgebendes Verfahren, das in der Diagnostik der systemischen Sklerose (SSc) eine bedeutende Rolle spielt. Es ermöglicht die Visualisierung und Beurteilung der Mikrozirkulation im Nagelfalzbereich und kann somit frühzeitig mikroangiopathische Veränderungen aufdecken. Die Kapillarmikroskopie ist ein etabliertes Verfahren in der rheumatologischen und dermatologischen Diagnostik mit hoher Aussagekraft, insbesondere bei Raynaud-Phänomen und systemischer Sklerose.
Historischer Hintergrund
Schon vor über 100 Jahren kam man auf die Idee, bei der Suche nach Mikrozirkulationsstörungen die Kapillaren durch ein Mikroskop zu betrachten. Dann geriet das Verfahren in Vergessenheit. In den letzten Jahren hat die Kapillarmikroskopie jedoch eine Renaissance erlebt und ist heute ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik von Kollagenosen, insbesondere der systemischen Sklerose.
Vorteile der Kapillarmikroskopie
Die Kapillarmikroskopie punktet mit wenig Aufwand und keinem Risiko. Sie erlaubt die Untersuchung großer Populationen sowie die Schulung vieler Anwender. Außerdem gibt es inzwischen standardisierte Begriffe und Zuordnungen, die den breiten Einsatz des Verfahrens und eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse ermöglichen. Die Kapillarmikroskopie ist eine nichtinvasive, einfach durchzuführende optische Untersuchungsmethode mit hoher Aussagekraft. Mithilfe von hochwertigen, preisgünstigen und mobilen Geräten ist es möglich, die Methode zunehmend in den klinischen Alltag zu integrieren.
Indikationen für die Kapillarmikroskopie
Als klassische Indikation gilt das Raynaud-Phänomen, vor allem, wenn es neu auftritt. Dabei geht es darum, eine zugrunde liegende Kollagenose aufzuspüren. Bei Patienten mit SSc kann ein Raynaud-Phänomen der eigentlichen Krankheitsmanifestation oft Jahre vorausgehen und ist häufig auch die Ursache, dass diese Patienten einen Arzt aufsuchen. Die Kapillarmikroskopie ist für die Differenzierung zwischen primärem und sekundärem Raynaud-Phänomen unerlässlich. Sie liefert wichtige Informationen für die Differenzialdiagnose mikrovaskulärer Pathologien der Haut, insbesondere bei Kollagenosen.
Durchführung der Kapillarmikroskopie
Für eine orientierende Untersuchung genügen Ophthalmoskope oder Dermatoskope mit einer 10-15-fachen Vergrößerung sowie preisgünstige USB-Mikroskope, die jedoch in der Regel schlechtere Bildqualitäten und eine geringere Speicherkapazität aufweisen und im Fall der Dermatoskope bestimmte Details (Verzweigungen, Sludge-Phänomen) nicht erkennen lassen. Der „Goldstandard“ ist das Videokapillarmikroskop, das auch für klinische Studien genutzt wird. Die Geräte sollten eine einfache Bildspeicherung ermöglichen und eine geeignete Software zur Messung beinhalten.
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Die Beurteilung der Nagelfalzkapillaren erfolgt in der ersten Gefäßreihe, da hier die Kapillaren parallel zur Oberfläche verlaufen und somit in der gesamten Länge beurteilbar sind. Um einen Überblick zu erlangen (wide-field capillaroscopy) genügt eine circa 20-50-fache Vergrößerung. Zur Beurteilung von Details ist eine 100-200-fache Vergrößerung erforderlich. Untersucht werden jeweils die 2.-5. Finger beider Hände. Um die Kapillardichte beurteilen zu können, sollte als Bezugsmaßstab 1 mm angegeben und auf den Aufnahmen eingeblendet werden. Zur Sichtbarkeit der Kapillaren müssen vor Beginn der Untersuchung die äußeren Hautschichten mit Öl transparent gemacht werden. Eine Bilddokumentation sollte patientenbezogen mit 4 Aufnahmen/Finger (Mitte des Nagelfalzes), die jeweils 1 mm abdecken, erfolgen.
Benötigte Ausstattung
Um eine Mikroskopie der Nagelfalzkapillaren durchzuführen, werden folgende Dinge benötigt:
- Videokapillarmikroskop
- Oder Dermatoskope mit einer 10-15-fachen Vergrößerung
- USB-Mikroskope
- Immersionsöl
- Eine Person, die unter stabiler Raumtemperatur untersucht werden kann.
- Eine Bilddokumentation mit Größenangabe
Normalbefund
Ein Normalbefund liegt vor bei normaler Kapillardichte (> 7/mm), einem Apexdurchmesser < 20 µm, normaler Kapillarmorphologie („Haarnadel“-Form, kreuzender oder gewundener Form, sofern der Scheitel der Kapillare konvex ist) und beim Fehlen von Blutungen. Alle anderen Formen werden als „abnormal“ definiert. Geringe unspezifische Veränderungen sind anzunehmen, wenn moderate Abweichungen einzelner Kapillaren oder geringe Abweichungen aller Kapillaren vorliegen. Ein pathologischer Befund zeichnet sich durch eine schwere Störung der Kapillararchitektur (Dichte, Durchmesser und Morphologie) aus.
Kapillarmikroskopische Befunde bei Systemischer Sklerose
Mikrovaskuläre Auffälligkeiten sind typisch für die systemische Sklerose (SSc) und können mit verschiedenen klinischen SSc-Merkmalen assoziiert sein, wie der pulmonal-arteriellen Hypertonie, dem RP, Teleangiektasien und Finger-/Zehenkuppenulzerationen. Bei 80% der SSc-Patienten treten charakteristische Anomalien an den Kapillaren auf. Diese mikroangiopathischen Veränderungen sind hier schon Jahre vor Erstmanifestation sichtbar. Weiterhin erweisen sie sich als unabhängige Prädiktoren für eine spätere Entwicklung der systemischen Sklerose.
Typische Veränderungen der Nagelfalzkapillaren, die suggestiv für eine SSc sind, umfassen:
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- Riesenkapillaren (Megakapillaren): Kapillaren mit einem Durchmesser >50 μm. Gerade Megakapillaren mit mehr als 50 µm Durchmesser deuten auf eine frühe systemische Sklerose als Grunderkrankung hin, vor allem, wenn gleichzeitig spezifische Antikörper z.B. gegen Zentromer (ACA) oder Topoisomerase (Scl-70-Antikörper) vorliegen.
- Rarefizierungen: Verminderung der Kapillardichte bis hin zu avaskulären Feldern. Sinkt die Kapillardichte ab, muss man mit einem baldigen klinischen Ausbruch rechnen.
- Mikroblutungen: Punktförmige Einblutungen im Bereich der Nagelfalz.
- Dysangiogenesezeichen: Abnorme Kapillarstrukturen, wie Büschelkapillaren. Büschelkapillaren zeigen ebenfalls eine Schädigung der Mikrozirkulation an, sind aber einfach Zeichen einer Neoangiogenese und damit unspezifisch.
Cutolo teilte die SSc-typischen Befunde in 3 verschiedene Muster ein, „früh“, „aktiv“ und „spät“.
- Frühes Muster: Vorhandensein von ektatischen Kapillaren, vereinzelten Hämorrhagien, noch erhaltener Kapillardichte und eventuell vereinzelt Megakapillaren.
- Aktives Muster: Megakapillaren und Mikroblutungen mit einer moderat reduzierten Kapillardichte.
- Spätes Muster: Ausgeprägter Kapillarverlust mit großen avaskulären Bereichen. Megakapillaren sind selten. Die Architektur des Kapillarbettes ist stark gestört. Das späte Muster spiegelt fortgeschrittene vaskuläre Schäden wider, welche häufig mit dem Auftreten von Fingerkuppenulzera, Organmanifestationen oder einem schweren Verlauf der Erkrankung assoziiert sind.
Der Kapillarverlust scheint hierbei der bedeutendste Prädiktor sowohl für einen schnellen Krankheitsprogress als auch für eine erhöhte Mortalität der SSc zu sein.
Bedeutung für die Risikoabschätzung digitaler Ulzerationen
Darüber hinaus wird die Kapillarmikroskopie aber auch immer häufiger als Risikoabschätzung für das Auftreten digitaler Ulzerationen verwendet. Beispielsweise haben Patienten mit deutlicher Rarefizierung der Kapillaren ein erhöhtes Ulkusrisiko.
Kapillarmikroskopische Befunde bei anderen Kollagenosen und Erkrankungen
Bei der Mischkollagenose, ebenso auch beim systemischen Lupus erythematodes oder bei einer Dermatomyositis können erweiterte, deformierte Kapillarschlingen und Blutungen beobachtet werden. Eine Rarefizierung der Kapillardichte ist ebenfalls möglich. Das kapillarmikroskopische Bild unterscheidet sich bei den verschiedenen Bindegewebserkrankungen. Wegen fehlender krankheitsspezifischer Muster kann man aber bislang nicht sicher zwischen den verschiedenen Formen unterscheiden.
Vaskulitiden zeichnen sich durch unspezifische nagelfalzkapillarmorphologische Befunde aus. Kutane Vaskulitisherde finden sich häufiger an der übrigen Haut als am Nagelfalz und sind dort gut mit dem Dermatoskop (Auflichtmikroskop) zu beurteilen.
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Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit kommt es zu stadienabhängigen kapillarmorphologischen Veränderungen und einem progredienten Kapillarverlust. Die Untersuchung erfolgt in der Regel als Auflichtmikroskopie am Fuß. Bei der chronischen venösen Insuffizienz entwickeln sich auf der Haut stadienabhängig ebenfalls charakteristische kapillarmorphologische Veränderungen und ein progredienter Kapillarverlust, der wesentlich zur Entstehung von Ulzera und Ulcusrezidiven beiträgt.
Die Rolle der Kapillarmikroskopie in der Diagnostik der Systemischen Sklerose
Die frühe Diagnose der systemischen Sklerose (Sklerodermie) konnte in den vergangenen Jahren deutlich verbessert werden. Während früher die Erkrankung vorwiegend in fortgeschrittenen Stadien mit Schäden an Haut und inneren Organen erkannt wurde, ist es heute möglich, die Diagnose bei Patienten mit Raynaud-Phänomen zu stellen, wenn Sklerodermie-assoziierte antinukleäre Antikörper und/oder Sklerodermie-typische kapillarmikroskopische Veränderungen nachgewiesen werden können. Die EULAR/ACR-Klassifikationskriterien von 2013 sind hier ein wichtiger Fortschritt. Die frühe Diagnose ermöglicht den frühzeitigen Einsatz der heutigen Therapiemöglichkeiten und kann Schäden verhindern. Sie erlaubt darüber hinaus ein besseres Monitoring des Krankheitsverlaufs auf der Grundlage der Organdiagnostik und der nachgewiesenen Autoantikörper.
Die von der EULAR und vom ACR gemeinsam entwickelten Klassifikationskriterien der systemischen Sklerose umfassen folgende Punkte:
- Raynaud-Phänomen
- Spezifische SSc-Antikörper (Anti-Centromer-AK, Anti-Polymerase III-AK, Anti-Scl70-AK)
- Pathologische Kapillarmikroskopie
- Puffy Fingers: geschwollene Finger, Pitting Skars: punktförmige Narben
- Teleangiektasien
- PAH (pulmonalarterielle Hypertonie: Lungenhochdruck) und/oder ILD (interstitielle Lungenbeteiligung)
Weitere diagnostische Maßnahmen bei Systemischer Sklerose
Ebenso wichtig, weil den Verlauf bestimmend und damit Einfluss auf die Sterblichkeit habend, ist eine möglichst frühe und genaue Erfassung krankhafter Veränderungen an inneren Organen. Dies erfolgt hauptsächlich durch bildgebende Verfahren. Sonographie (Ultraschall), Spirometrie und Bodyplethysmographie (Lungenfunktionsprüfung) gehören zu den Routine Untersuchungen. Röntgen, (HR)CT und MRT werden ebenfalls zur Kontrolle veranlasst.
Lungenfunktion
Die apparative Lungenfunktionsprüfung dient der Bestimmung der Ausprägung der Lungenbeteiligung. Sie besteht optimalerweise aus der Spirometrie, der Bodyplethysmographie und der Messung der CO-Diffusionskapazität.
CT-Thorax
Sie ermöglicht durch die Herstellung von 1-2 mm dünnen Schichten und Bildberechnung mit einem hochauflösenden Faltungskern, die Früherkennung, Detektion, morphologische Charakterisierung und Quantifizierung selbst diskreter krankhafter Lungenveränderungen. Dies erweist sich als sehr hilfreich bei der Früherkennung einer Alveolitis (Entzündung der Lungenbläschen). Die HRCT hilft hierbei das Ausmaß sowie das Verteilungsmuster zu bestimmen.
Bronchoskopie (Lungenspiegelung) und Bronchoalveoläre Lavage (BAL) (Bronchenspülung)
Im klinischen Alltag stellt die Bronchoskopie eine häufig angewandte Untersuchung dar. Bei SSc wird sie oft zur Gewinnung der Bronchoalveolären Flüssigkeit durch die BAL durchgeführt. Letztere erlaubt Zell-Analysen sowie den Ausschluss von Infektionen. Weitere Analysen der gewonnenen BAL-Flüssigkeit erlauben in Verbindung mit der Klinik prognostische Rückschlüsse zu ziehen. Bei Alveolitis ergibt die Zytologie (Zellanalyse) das Vorhandensein von Neutrophilen, Eosinophilen Granulozyten, Lymphozyten oder gemischten Zellen. Erstere sind mit erhöhter Sterblichkeit verbunden.
Bariumbreischluck und Ösophagoduodenoskopie (ÖGD) (Speiseröhren- und Magenspiegelung)
Die Symptome der Speiseröhre mit Schluckstörungen und Sodbrennen erweisen sich oft als richtungsweisend bei der Beurteilung der Magen-Darm-Beteiligung. Bei V.a. Mitbeteiligung wird der Bariumbreischluck und/oder die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) veranlasst. Hiermit lassen sich Bewegungsstörungen und Erweiterung röntgenmorphologisch darstellen. Zusätzlich können Refluxösophagiditen (Rückfluss der Magensäure in die Speideröhre) durch die ÖGD diagnostiziert werden.
Weitere Untersuchungen
- Doppler der Carotiden, Linksherzkatheter
- Dopplersonografie
Bedeutung der interdisziplinären Betreuung
Aufgrund der Komplexität der systemischen Sklerose und der möglichen Beteiligung verschiedener Organsysteme ist eine interdisziplinäre Betreuung der Patienten von großer Bedeutung. Folgende Fachdisziplinen sollten in die Behandlung eingebunden werden:
- Rheumatologe: Kontinuierliche Betreuung, Lotsenfunktion, Erfassung der Laborwerte, Komplikationen, Komorbiditäten, Therapieeinleitung und -überwachung (alle 3 Monate)
- Pulmologe: Lungenfunktion, ggf. Bronchoskopie mit BAL (mind. einmal jährlich)
- Kardiologe: Echokardiografie, ggf. 6-Minuten-Gehtest oder Spiroergometrie (einmal jährlich, ggf. häufiger z.B. bei PAH)
- Gastroenterologe: Ausschluss HP-Entzündung, Erfassung von Malignomen, strukturellen Veränderungen z.B. Wassermelonenmagen, Reflux (bei Bedarf, ggf. initial)
- Dermatologe: Therapie Juckreiz, u.a. (bei Bedarf)
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