Die systemische Sklerose (SSc), eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung, die durch Verhärtung der Haut und innerer Organe gekennzeichnet ist, stellt eine therapeutische Herausforderung dar. Neue Studien untersuchen intensiv den Einsatz der Stammzelltransplantation als mögliche Behandlungsoption, insbesondere bei schweren Verlaufsformen. Dieser Artikel beleuchtet die aktuellen Forschungsergebnisse und diskutiert die Vor- und Nachteile dieser Therapie.
Stammzelltransplantation: Ein Überblick
Die autologe Stammzelltransplantation hämatopoetischer Stammzellen (HSCT) hat sich als vielversprechende Therapieoption für Patienten mit schwerer systemischer Sklerose (SSc) etabliert. Bei diesem Verfahren werden dem Patienten eigene Stammzellen entnommen, anschließend eine intensive Immunsuppression durchgeführt und die Stammzellen zurückgegeben, um das Immunsystem neu zu starten.
Klinische Studien und Ergebnisse
Mehrere Studien haben die Wirksamkeit der Stammzelltransplantation bei systemischer Sklerose untersucht.
Vergleich mit Cyclophosphamid
Eine Studie, veröffentlicht im New England Journal of Medicine, verglich die Stammzelltransplantation mit der Behandlung mit Cyclophosphamid, einem Immunsuppressivum. Die Ergebnisse zeigten nach 72 Monaten ein signifikant höheres ereignisfreies Überleben (74 % vs. 47 %) und Gesamtüberleben (86 % vs. 51 %) zugunsten der Transplantation. Zudem benötigten weniger Patienten in der Transplantationsgruppe krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs). Allerdings wiesen die Forscher auch auf das Risiko von Infektionen und niedrigen Blutkörperchenzahlen bei beiden Behandlungen hin.
Eine weitere europäische Studie (ASSIST-Studie) bestätigte, dass die autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation eine Therapieoption bei der diffusen systemischen Sklerose sein kann. Obwohl es im ersten Jahr zu einer erhöhten Anzahl von therapiebedingten Todesfällen kam, war die Mortalität mittelfristig niedriger als nach einer intensiven Immunsuppression mit Cyclophosphamid. Die Studie zeigte auch, dass die Stammzelltherapie günstigere Auswirkungen auf den Zustand der Haut, die Lebensqualität der Patienten und die Lungenfunktion hatte als die Standardtherapie.
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Risiken und Nutzenabwägung
Trotz der vielversprechenden Ergebnisse ist die Stammzelltransplantation mit Risiken verbunden. Die therapieassoziierte Mortalität liegt bei etwa 10 %. Daher ist eine sorgfältige Patientenauswahl entscheidend. Patienten mit schwerer Nieren- oder Herzbeteiligung oder mit pulmonaler Hypertonie sind in der Regel nicht für die Transplantation geeignet. Es sollte versucht werden, die Toxizität der HSCT durch Anpassung der Therapieregime zu reduzieren und Patienten mit einem hohen Mortalitätsrisiko durch die SSc früher die Möglichkeit einer HSCT anzubieten.
CAR-T-Zelltherapie: Ein neuer Ansatz
Neben der klassischen Stammzelltransplantation rückt die CAR-T-Zelltherapie zunehmend in den Fokus der Forschung. Diese Therapie, die ursprünglich für die Behandlung von Leukämien und Lymphdrüsenkrebs entwickelt wurde, wird nun auch bei schwersten rheumatischen Erkrankungen eingesetzt.
Fallbeispiele und erste Erfolge
Medizinern aus Heidelberg gelang es, eine 38-jährige Frau mit systemischer Sklerose durch CAR-T-Zelltherapie vor schweren Lungenschäden zu schützen. Bei der systemischen Sklerose greift das Immunsystem das Bindegewebe an, was zu Verhärtungen führt. Bei der Patientin hatte die Erkrankung im Juni 2021 begonnen und führte rasch zu einer Lungenfibrose. Trotz Behandlung mit Immunblockern und einem Medikament zur Stoppung der Narbenbildung in den Lungen zeigte sich keine Besserung.
Die Ärzte isolierten daraufhin T-Lymphozyten aus dem Blut der Patientin und statteten sie im Labor mit einem chimären Antigenrezeptor (CAR) aus. Dieser Rezeptor ermöglichte es den T-Zellen, B-Zellen aufzuspüren und zu beseitigen, die für die Produktion der krankheitsverursachenden Antikörper verantwortlich sind. Die Behandlung wurde im Oktober 2022 durchgeführt, und bereits nach wenigen Wochen zeigten Laboruntersuchungen, dass die CAR-T-Zellen die B-Zellen beseitigt hatten. Im März 2023 kam es zu ersten Zeichen einer klinischen Besserung.
Langzeitwirkung und Kombinationstherapien
Die Atemwegssymptome der Patientin besserten sich, und ihre körperlichen Kräfte kehrten langsam zurück. Erstaunlich war, dass sich Fibrosen normalerweise nicht oder nur langsam zurückbilden. Der Mediziner führte den Erfolg auf die Kombination der CAR-T-Zell-Therapie mit zwei weiteren Wirkstoffen zurück, welche allein bei dieser Patientin aber zuvor keine ausreichende Wirkung entfaltet hatten. Zudem erwiesen sich die CAR-T-Zellen als langlebig, was die Hoffnung auf eine langfristige Kontrolle der Erkrankung weckt.
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Erlanger CASTLE-Studie
Auch am Uniklinikum Erlangen wird die CAR-T-Zelltherapie bei systemischer Sklerose im Rahmen der CASTLE-Studie untersucht. Dabei werden die Immunzellen der Patienten "umprogrammiert" und ihnen anschließend wieder verabreicht. Erste Ergebnisse zeigen auch hier eine Rückbildung der Erkrankung.
Immunologische Aspekte und Wirkmechanismen
Die genaue Funktionsweise der HSCT und der CAR-T-Zelltherapie bei systemischer Sklerose ist noch nicht vollständig verstanden. Es wird vermutet, dass Veränderungen der regulatorischen T-Zellen eine Rolle spielen. Studien deuten darauf hin, dass die Stammzelltransplantation zu einer Abnahme der TH2-Aktivierung führt, was mit einer Verbesserung des klinischen Zustands der Patienten einhergeht.
Eine Studie untersuchte die Veränderungen der TH1/TH2-Balance bei SSc-Patienten vor und nach Stammzelltransplantation. Es zeigte sich im ersten Jahr nach Transplantation eine signifikante Abnahme des TH2-Weges. Zudem kam es zu einem Verschwinden des TH2-Typs und zu Veränderungen im pro- und antiinflammatorischen Zytokinmuster. In der Analyse der klinischen Daten konnte eine statistisch signifikante Abnahme des modifizierten Rodnan Skin Scores (mRSS) unmittelbar nach HSCT festgestellt werden, die während des gesamten Untersuchungszeitraums anhielt.
Bedeutung früher Diagnose und Therapie
Die Stammzelltransplantation ist nur sinnvoll, solange die systemische Sklerose noch nicht zu weit fortgeschritten ist. Die Therapie kann nur zukünftige Attacken verhindern. Einmal aufgetretene Schäden bleiben bestehen und sie vermindern die Chancen der Patienten, die Strapazen der Therapie zu überleben. Daher ist eine frühe Diagnose und Therapie entscheidend.
Schäden entstehen in den ersten 5 Jahren nach Beginn des Raynaud-Syndroms. Daher sollten Organkomplikationen frühzeitig erkannt und behandelt werden. Regelmäßige Untersuchungen, wie z.B. Holter-EKG, können helfen, Herzbeteiligungen frühzeitig zu erkennen.
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