Taubheitsgefühl im Fuß? Entdecken Sie die Ursachen und wie Pregabalin effektiv hilft!

Jeder zweite Diabetiker kennt das Gefühl: Kribbeln, Schmerzen oder Brennen in den Füßen, Unterschenkeln oder Händen. Diese sehr unangenehme Polyneuropathie kann die Betroffenen stark einschränken. Die diabetische Polyneuropathie ist eine der wichtigsten Folgeerkrankungen des Diabetes. Mindestens jeder vierte Diabetiker ist von einer klinisch relevanten distal-symmetrischen Polyneuropathie (DSP) betroffen.

Was ist Polyneuropathie?

Neuropathie bedeutet wörtlich übersetzt "Nervenkrankheit". Bei einer Polyneuropathie sind mehrere Nerven im peripheren Nervensystem betroffen. Typische neuropathische Symptome sind stechende oder bohrende Schmerzen, Kribbeln in den Beinen, Missempfindungen und Taubheitsgefühl, bevorzugt an Füßen und Unterschenkeln. Diese Symptome beeinträchtigen nachhaltig die Lebensqualität, insbesondere weil sie Schlafstörungen verursachen und die Leistungsfähigkeit herabsetzen.

Die häufigste Form ist die vorwiegend distale sensible symmetrische Neuropathie (DSP). Sie beginnt schleichend und verläuft ohne Behandlung chronisch fortschreitend. Sie tritt bevorzugt am Fuß und Unterschenkel auf, offensichtlich weil längere Nervenfasern verletzlicher sind (längenbezogene Verteilung), seltener auch der oberen Extremitäten (strumpf- bzw. handschuhförmige Verteilung) mit typischen Symptomen wie Schmerzen, Kribbeln, Überempfindlichkeit und Taubheitsgefühl, die sich in der Regel von unten (Zehen, Füße, Unterschenkel) nach oben ausbreiten. Fachsprachlich nennt man dies dying-back-neuropathy, welches bedeutet, dass die Nervenfasern von dem körperfernen Ende aus rückwärts in ihren Leistungen nachlassen. Häufig werden die Schmerzen als brennend (burning feet= brennende Füße), bohrend, einschießend, krampfartig oder stechend (lanzinierend) typisiert. Charakteristisch ist, dass die Schmerzen des Nachts stärker werden sowie sich beim Gehen bessern. Schmerzen können auch durch Berührung ausgelöst (Allodynie) oder verstärkt (Hyperalgesie) werden.

Ursachen von Taubheitsgefühl im Fuß

Die Ursachen für Taubheitsgefühl im Fuß können vielfältig sein. Bei Diabetes mellitus liegt der Grund für die Beschwerden bei Polyneuropathie in der Stoffwechselstörung. Dabei spielt es keine Rolle, ob Typ 1 oder 2 vorliegt. Der veränderte Zuckerstoffwechsel beeinträchtigt die Mikrozirkulation des Blutes, stört den Mitochondrien- und den Fettstoffwechsel und führt zur Bildung neurotoxischer glykierter Proteine. Weil die Nervenzellen in den Füßen, Unterschenkeln und Händen die längsten Axone aller Neuronen im menschlichen Körper besitzen, sind sie in diesen Bereichen auch besonders empfindlich gegenüber den schädlichen Proteinen. Auch der Genstoffwechsel ist verändert. Besonders stark hochreguliert wird bei Polyneuropathie ein Gen für die α2δ-Untereinheit von N-Typ-Calciumkanälen. Diese Kanäle regulieren die Übertragung von Schmerzen im Nervensystem.

Weitere mögliche Ursachen sind:

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Alkoholmissbrauch: Alkohol kann die Nerven schädigen und zu Polyneuropathie führen.
Vitaminmangel: Insbesondere ein Mangel an Vitamin B12 kann Nervenschäden verursachen.
Verletzungen: Unfälle, Stürze, Überlastung oder Verstauchungen können Nerven im Fuß schädigen oder quetschen.
Spinalkanalstenose: Eine Verengung des Wirbelkanals kann Druck auf die Nervenwurzeln ausüben, die zum Fuß verlaufen.
Tarsaltunnelsyndrom: Die Kompression des Nervus tibialis im Tarsaltunnel im Fuß kann zu Taubheitsgefühl und Schmerzen führen.
Vaskuläre Erkrankungen: Erkrankungen, die die Blutgefäße beeinträchtigen, können die Blutversorgung der Nerven stören.
Chemotherapie: Krebspatienten können als Folge der Chemotherapie an Polyneuropathie leiden.
Idiopathische Polyneuropathie: In einigen Fällen kann keine eindeutige Ursache für die Polyneuropathie gefunden werden.

Diagnostik

Die Diagnose von Nervenschmerzen im Fuß erfordert eine sorgfältige Untersuchung durch einen Arzt. Dieser beginnt typischerweise mit einer ausführlichen Befragung der Symptome und der Krankengeschichte. Eine neurologische Untersuchung kann helfen, das Ausmaß und die Art der Nervenschädigung zu bestimmen. Elektromyographie und Nervenleitgeschwindigkeitstests sind ebenfalls nützlich, um das Ausmaß und die Art der Nervenschädigung zu bestimmen. In einigen Fällen kann ein MRT (Magnetresonanztomographie) des Fußes erforderlich sein, um spezifische Probleme genauer zu untersuchen.

Behandlung

Ein Problem bei der Behandlung: Oft erzielen Therapien keine Schmerzfreiheit, selbst eine Linderung ist schwierig. Bedenken sollte man auch, dass jeder Patient anders ist. Die Therapie der schmerzhaften diabetischen Neuropathie kann sich schwierig gestalten, da das direkte Ansprechen auf eine Einzelsubstanz häufig nicht zu erwarten ist. Dies hängt möglicherweise damit zusammen, dass multiple Mechanismen beim Entstehen neuropathischer Schmerzen beteiligt sind. Die therapeutische Palette wurde in den vergangenen Jahren durch die Einführung neuer effektiver Substanzen signifikant vergrößert, so dass zunehmend spezifische differentialtherapeutische Kenntnisse bezüglich der Wirksamkeit und Nebenwirkungen der Substanzen erforderlich sind. Die Wirkungslosigkeit des Medikamentes sollte erst nach mindestens 2 - 4 Wochen Therapie bei ausreichender Dosierung beurteilt werden. Das Therapiearsenal zur Linderung des neuropathischen Schmerzes wurde zuletzt durch das Antidepressivum Duloxetin ( einen sogenannten selektiven Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor SSNRI) und durch das Antikonvulsivum Pregabalin, einen spezifischen Blocker der betimmten Untereinheit der Kalziumkanäle deutlich bereichert. Im Gegensatz zu vielen anderen Substanzen zeichnen sich die beiden Letztgenannten unter evidenzbasierten Gesichtspunkten durch eine gut abgesicherte Datenlage zur Wirksamkeit und Verträglichkeit aus.

Medikamentöse Therapie

Pregabalin

Pregabalin ist ein Medikament, das zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen, Epilepsie und generalisierten Angststörungen eingesetzt wird. Es wirkt, indem es die Freisetzung von Nervenbotenstoffen reduziert und die Übererregbarkeit von Nervenzellen verringert.

Theoretisch, so Schmidtko, sei Pregabalin besser, denn sein Transportsystem ist gegenüber dem von Gabapentin nicht sättigbar. Deshalb liegt seine Bioverfügbarkeit konstant bei rund 90 Prozent. Die Bioverfügbarkeit von Gabapentin schwankt zwischen 30 und 80 Prozent. Außerdem besitzt Pregabalin eine etwas höhere Affinität zum Zielprotein.

Für Pregabalin wurde die therapeutische Wirksamkeit und Sicherheit kürzlich in einer gepoolten Analyse von 6 Studien über 5 - 11 Wochen bei 1.346 Diabetikern mit schmerzhafter Neuropathie untersucht. Die Responder-Raten mit Schmerzreduktion > 50% lagen bei 46 % (600 mg), 39 % (300 mg), 27 % (150 mg) und 22 % (Placebo). Die häufigsten Nebenwirkungen unter 150 - 600 mg/Tag sind Schwindel (22,0 %), Schläfrigkeit (12,1 %), periphere Wassereinlagerung (10,0 %), Kopfschmerzen (7,2 %) und Gewichtszunahme (5,4 %) (6). Da die Studienlage für Pregabalin bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie im Vergleich zu dem Wirkstoff Gabapentin deutlich solider ist und die Anpassung der Dosis erheblich vereinfacht ist, sollte Pregabalin der Vorzug gegeben werden. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass Gabapentin in der Praxis mit 300 - 900 mg/Tag häufig unterdosiert wird.

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Anwendungsgebiete:

Nervlich bedingte (neuropathische) Schmerzen bei Erwachsenen, z.B. als Spätfolge einer Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus vom Typ 1 oder Typ 2), nach einer Nervenentzündung durch Herpes-Viren und nach Rückenmarkverletzungen.
Gegen Epilepsie im Erwachsenenalter wird Pregabalin zusammen mit anderen Antiepileptika eingesetzt. Es ist wirksam bei bestimmten Anfällen, die von Hirnteilen ausgehen (partielle Anfälle), auch solchen, die sich anschließend auf das ganze Gehirn ausbreiten (Generalisierung).
Aufgrund seiner angstlösenden Wirkung ist Pregabalin auch zur Behandlung von allgemeinen Angststörungen bei Erwachsenen zugelassen.

Nebenwirkungen:

Sehr häufige Nebenwirkungen: Benommenheit, Schläfrigkeit. Häufige Nebenwirkungen: Appetitsteigerung, Übersteigerung (Euphorie), Verwirrung, Reizbarkeit, Libido-Verringerung, Haltungsstörungen, Bewegungsstörungen, Gangstörungen, Zittern, Sprechstörungen, Gedächtnisstörungen, Aufmerksamkeitsstörungen, nervliche Missempfindungen, Verschwommensehen, Doppelbilder, Schwindel, Erbrechen, Mundtrockenheit, Verstopfung, Blähungen, Erektionsstörungen, Trunkenheitsgefühl, Abgeschlagenheit, Wasseransammlungen in Armen und Beinen, Wasseransammlungen im Gewebe (Ödeme), Gewichtszunahme.

Wechselwirkungen:

Pregabalin kann die Wirkung von Alkohol und dem Benzodiazepin Lorazepam (Psychopharmakon) verstärken. Nach der Markteinführung des Wirkstoffs traten Fälle von Atembeschwerden und Koma auf, wenn Pregabalin zusammen mit anderen Substanzen eingenommen wurde, die die Gehirntätigkeit abdämpfen. Auch verstärkt Pregabalin bei dem opioiden Schmerzmittel Oxycodon möglicherweise unerwünschte Störungen des Denkens und der Bewegung.

Wichtige Hinweise:

Führt die Einnahme bei Diabetikern zur Gewichtszunahme, müssen die Antidiabetika vom Arzt anders dosiert werden.
Bei Schwellungen im Gesicht, im Mundbereich oder der oberen Atemwege muss die Einnahme beendet und der Arzt verständigt weden.
Zu Behandlungsbeginn sollte sich der Patient vorsichtig verhalten, da es zu Nebenwirkungen auf die Gehirntätigkeit kommen kann.
Nach Therapie-Ende kann es zu Entzugserscheinungen wie Übelkeit, Schmerzen, Schwitzen und anderen kommen. Zur Verhinderung ist die Behandlung mit langsam verminderten Dosen des Medikaments zu beenden.
Das Medikament ist nicht für Kinder und Jugendliche bis 17 Jahre geeignet.
Während der Behandlung mit dem Medikament muss eine Schwangerschaft sicher verhütet werden.
Bei Nierenfunktionsstörungen muss der Arzt die Dosis entsprechend dem Zustand des Patienten vermindern.
Bei Personen mit Sucht oder Abhängigkeit in der Vorgeschichte darf das Medikament nur mit großer ärztlicher Vorsicht verordnet werden.
Das Medikament kann zur Beeinträchtigung des Sehvermögens führen.
Das Medikament kann benommen und schläfrig machen. Dadurch sind Autofahren und das Bedienen von Maschinen gefährlich.

Weitere Medikamente

Tricyclische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin): Sie kommen zum Beispiel dann in Frage, wenn Gabapentin und Pregabalin als Option ausscheiden. Entweder wegen des erhöhten Abhängigkeitspotenzials von vor allem Pregabalin oder, weil die Arzneimittel nicht ausreichend wirken.
Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) (z.B. Duloxetin): Duloxetin ist ein selektiver SSNRI, der zur Therapie der schmerzhaften diabetischen Neuropathie zugelassen ist. Die Substanz wirkt, indem sie bestimmte hemmende absteigende Nervenbahnen aktiviert.
Opioide (z.B. Tramadol, Oxycodon): Mittel der zweiten Wahl sind topisches Capsaicin als Pflaster in hoher Dosierung (8 Prozent!) oder Opioide. Am besten scheint Tramadol zu wirken. Stärkste neuropathische Schmerzen erfordern den Einsatz von starken Opioiden wie Oxycodon.
Alpha-Liponsäure: Bei neuropathischen Schmerzen steht vor allem die Alpha-Liponsäure in Betracht.

Umstellung von Gabapentin auf Pregabalin

Es gibt verschiedene Argumente dafür, dass man bei der Therapie neuropathischer Schmerzen Patienten von Gabapentin auf Pregabalin umstellen sollte. Die rasche Umstellung (innerhalb von zwei Tagen) wurde von den Patienten im Allgemeinen gut vertragen. Patienten, die Pregabalin erhielten, hatten insgesamt eine verbesserte Schmerzkontrolle, verglichen mit den Patienten, die weiterhin unverändert Gabapentin erhielten. Die Umstellung auf Pregabalin führte zu einer verbesserten Schmerzlinderung ohne vermehrte Nebenwirkungen.

Nicht-medikamentöse Therapie

Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): TENS ist eine nicht-invasive Methode, bei der elektrische Impulse über die Haut an die Nerven abgegeben werden.
Ergotherapie: Ergotherapie kann zum Beispiel in der Desensibilierungsbehandlung zur Reduktion von Schmerzen sinnvoll sein.
Physiotherapie: Physiotherapie kann helfen, die Muskelkraft und Koordination zu verbessern.
Akupunktur: Für Akupunktur liegen bislang keine kontrollierten Studien bei neuropathischen Schmerzen vor.
Diabetes-Schulung und Gewichtsreduktion: Eine intensive Diabetesschulung und ein Gewichtsreduktionsprogramm können helfen, den Blutzuckerspiegel zu kontrollieren und die Nervenschäden zu reduzieren.
Vermeidung von Risikofaktoren: Risikofaktoren für die DSP (Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum) und assoziierte Begleiterkrankungen (Nephropathie, Retinopathie, pAVK, Hypertonie, Hyperlipidämie) sollten erfasst und ggf. behandelt werden.

Der Fall Maria M.

Eine 59-jährige Patientin, die seit zehn Jahren an Diabetes mellitus Typ 2 leidet, klagt über unerträgliche Schmerzen in den Beinen bei bekanntem depressivem Zustandsbild. Es wird ein neuropathisches Schmerzsyndrom im Rahmen der diabetischen Neuropathie (DPNP) diagnostiziert.

Therapieplan:

Gabapentin 300mg dreimal täglich.
Nach zwei Wochen Überweisung an die neurologische Schmerzambulanz, da die Therapie nicht greift.
In der neurologischen Schmerzambulanz wird eine genaue Anamnese und Schmerzanamnese erhoben.
Therapieversuch mit Duloxetin 30mg am Morgen in Kombination mit den schon initial empfohlenen 300mg Gabapentin dreimal täglich.
Duloxetin wird langsam (30mg pro Woche) bis zu einer maximalen Dosis von 90mg erhöht. Die Dosierung von Gabapentin bleibt wie gehabt bei 300mg dreimal täglich.
Nach 4 Wochen Kontrolltermin in der Ambulanz. Duloxetin wurde auf 90mg pro Tag erhöht, was zu einer Linderung der Positivsymptome und einer Verbesserung der Stimmungslage der Patientin führte, jedoch die Schmerzen nicht in einem für die Patientin ausreichenden Ausmaß reduzierte, sodass ein Therapieversuch mit Gabapentin (von bis dato 3x 300mg auf 3x 900mg entsprechend 1800mg) eingeleitet wird.
Da der Erfolg von 3x 900mg Gabapentin nach 6 Wochen nur sehr mäßig war, wird Frau M. gemäß dem unten angeführten Schema auf 150mg Pregabalin zweimal täglich umgestellt.
Unter der Kombination von Duloxetin 90mg und Pregabalin 2x 150mg sind die neuropathischen Beschwerden gelindert, aber der Schwindel und die Gangunsicherheit unverändert. Das Schlafverhalten hat sich gebessert, aber die Beinödeme haben zugenommen, sodass die Patientin wegen dieser Nebenwirkung die Medikation absetzen will.

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