Tiefe Hirnstimulation bei Parkinson: Eignungsuntersuchung und Therapie

Die Tiefe Hirnstimulation (THS) ist eine etablierte Behandlungsmöglichkeit für Patienten mit Bewegungsstörungen, insbesondere Morbus Parkinson, Dystonie oder Tremor, wenn die medikamentöse Therapie nicht mehr ausreichend wirkt. Diese Therapieform erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Neurologen und Neurochirurgen. Ein sorgfältiges Untersuchungsprogramm in einem spezialisierten Implantationszentrum entscheidet, ob ein Patient für die THS geeignet ist. Die THS kann die Erkrankung nicht heilen, aber die Symptome deutlich und langfristig lindern und somit die Beweglichkeit und Lebensqualität verbessern. Zudem ermöglicht sie oft die Reduktion der Medikamente und ihrer Nebenwirkungen.

Was ist die Tiefe Hirnstimulation (THS)?

Die Tiefe Hirnstimulation (THS) ist eine neurologisch-neurochirurgische Behandlungsmethode, die seit über 20 Jahren zur Behandlung von Bewegungsstörungen eingesetzt wird. Im Jahr 1995 wurde sie für die Behandlung von Tremor und 1998 für die Behandlung von Morbus Parkinson zugelassen.

Der Ablauf der THS-Operation

Bei der THS wird unter örtlicher Betäubung ein kleines Bohrloch in der Schädeldecke angelegt, je nach Symptomausprägung in einer oder beiden Hirnhälften. Mithilfe eines stereotaktischen Rahmens, der um den Kopf des Patienten gespannt wird, wird eine vierpolige Elektrode mit einem Durchmesser von ca. 1,3 mm in das oder die Bohrlöcher eingeführt. Der genaue Zielpunkt wird zuvor durch Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) festgelegt. Nach dem Einführen der Elektrode/n werden über ein Testsimulationsgerät elektrische Signale abgegeben, und die damit zusammenhängenden Effekte werden vom behandelnden Neurologen begutachtet und optimiert.

Bei Parkinson-Patienten wird dieser Eingriff meist unter örtlicher Betäubung vorgenommen, da die Mitarbeit des Patienten erforderlich ist, um mögliche Nebenwirkungen wie Kribbeln, Sprechstörungen, Augenbewegungsstörungen oder Muskelverkrampfungen festzustellen und zu vermeiden. Nur bei optimaler Position der Elektrode kann ein gutes Ergebnis erzielt werden. Ist die optimale Stimulationsposition gefunden, werden die Elektrode/n unter Röntgenkontrolle endgültig platziert.

In einem zweiten Schritt wird dann unter Vollnarkose der Hirnschrittmacher (Impulsgeber=IPG) links oder rechts knapp unter dem Schlüsselbein implantiert. Er wird mit einem dünnen Kabel, das unter der Haut vorgeschoben wird, an die im Gehirn liegende/n Elektrode/n angeschlossen. In einigen Kliniken erfolgt die Implantation des Hirnschrittmachers direkt nach der Elektrodenimplantation.

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Nach der erfolgreichen Implantation werden von außen mit Hilfe eines Programmiergerätes die optimalen Einstellungen mittels Funkübertragung getroffen. Es gibt nicht-wiederaufladbare (Batterie) und wiederaufladbare (Akku) Hirnschrittmacher (Impulsgenatoren).

Vor- und Nachteile verschiedener Impulsgeber

Wiederaufladbare Impulsgeneratoren haben den Vorteil der längeren Haltbarkeit, müssen aber entweder alle 1-2 Tage 10-20 Minuten oder 1x/Woche etwa 1-2 Stunden vom Patienten selbst zu Hause aufgeladen werden. Dies geschieht über eine Art Gürtel und kann bspw. beim Essen, Hausarbeiten, Fernsehen oder Lesen getan werden. Bei nicht-wiederaufladbaren Impulsgeneratoren ist nach 3-5 Jahren ein Austausch des in der Regel unter dem Schlüsselbein implantierten Impulsgebers in örtlicher Betäubung nötig, da dann die Wirkung der Batterie nachlässt. Wiederaufladbare Geräte müssen erst nach voraussichtlich 20-25 Jahren ausgetauscht werden. Für den Austausch ist nur ein kleiner Hautschnitt unter dem Schlüsselbein erforderlich, der meist ambulant durchgeführt wird. Ein Eingriff am Kopf ist nicht nochmals nötig. Der Patient hat die Möglichkeit, mit Hilfe eines kleinen Handgerätes das Implantat selbständig ein- und auszuschalten und ggf. In sehr seltenen Fällen kann es durch die Operation zu Komplikationen, wie Blutungen im Gehirn oder Austritt von Hirnwasser oder Infektionen kommen. Der Patient wird vor der OP durch den betreuenden Arzt über die Operation und die damit zusammenhängenden Risiken aufgeklärt.

Was ist nach der Operation zu beachten?

Wie nach jeder anderen Operation ist es ratsam, sich in den ersten Wochen nach der OP nicht übermäßig anzustrengen. Grundsätzlich sollten vor allem Sportarten, die mit heftigen Kopferschütterungen einhergehen, vermieden werden, ansonsten gibt es kaum Einschränkungen. Allerdings müssen in der Nähe elektromagnetischer Felder Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden: Untersuchungen mit Magnetresonanztomographie (MRT) oder Tiefenwärmebehandlungen dürfen bei Hirnschrittmacherpatienten nicht oder nur in Ausnahmefällen und unter Berücksichtigung besonderer Sicherheitskriterien angewendet werden! Einige Schrittmachertypen sind MRT fähig, müssen aber vor und nach einer MRT Untersuchung umprogrammiert werden.

Wie fühlt sich die Stimulation an?

Die meisten Menschen spüren die Impulse, die zur Verringerung ihrer Symptome führen, gar nicht, profitieren aber dennoch davon. Manche Personen spüren jedoch ein kurzes Kribbeln, wenn die Stimulation zum ersten Mal aktiviert wird. Zu hohe Stimulationsstufen können als unangenehm wahrgenommen werden. Wenn diese Empfindungen auftreten, müssen Sie Ihren Arzt bitten, Ihre Stimulation auf eine geeignete Stufe einzustellen.

Wer kommt für die Tiefe Hirnstimulation in Frage?

Nicht alle Parkinson-Patienten sind für die THS geeignet. Die Entscheidung wird in einem sorgfältigen Untersuchungsprogramm von spezialisierten Fachärzten in einem Implantationszentrum getroffen. Die Therapie wird von der Krankenkasse übernommen.

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In der Spezialsprechstunde für Bewegungsstörungen und Tiefe Hirnstimulation werden unter anderem Patienten mit Morbus Parkinson, atypischen Parkinson Syndromen, Dystonien, Tremorerkrankungen (Essentieller Tremor und andere) und Kleinhirnerkrankungen sowie anderen seltenen Bewegungsstörungen betreut. Auch Patienten, die entweder für die Hirnschrittmachertherapie in Frage kommen oder bereits einen Hirnschrittmacher implantiert haben, werden in dieser Sprechstunde ambulant behandelt. Ein Schwerpunkt liegt außerdem auf der Betreuung von Patienten mit Apomorphin- oder Duodopa-Pumpen. Die Ambulanz bietet Patienten und Angehörigen eine überregionale Anlaufstelle für eine spezifische Diagnosestellung und Therapie an. Wir besprechen mit Ihnen die Symptome, Ihren Krankheitsverlauf, die Ziele der Therapie und erarbeiten gemeinsam ein individuelles Behandlungskonzept. Sollten medikamentöse Optionen nicht mehr ausreichen, werden auch weitere Therapiemaßnahmen, wie Apomorphin- und Duodopa-Pumpen, oder, in enger Zusammenarbeit mit der Klinik für Stereotaxie und Funktionelle Neurochirurgie, funktionelle Operationen, wie die Tiefe Hirnstimulation, geplant und begleitet.

Parkinson im Überblick

Die Parkinson-Krankheit, auch Morbus Parkinson oder Parkinson-Syndrom genannt, ist eine chronisch fortschreitende Erkrankung des Nervensystems. Nach und nach sterben Nervenzellen im Gehirn ab und es kommt zu einem Mangel am Botenstoff Dopamin. Die Folge: Bewegungsstörungen wie verlangsamte Bewegungen (Bradykinese), Muskelversteifung (Rigor) und unkontrollierbarem Zittern (Tremor). Nach der Alzheimer-Krankheit zählt Morbus Parkinson weltweit zu den häufigsten neurodegenerativen Erkrankungen.

Formen von Parkinson

Man unterscheidet drei Parkinson-Syndrome:

• Das idiopathische Parkinson-Syndrom (idiopathisch = Krankheit ohne erkennbare Ursache) ist das „klassische“ Parkinson und macht circa 75 Prozent aller Parkinson-Erkrankungen aus.
• Zum sekundären Parkinson-Syndrom gehören sehr seltene genetischen Formen von Parkinson, die zum Beispiel durch bestimmte Erkrankungen, eine Vergiftung oder Medikamente ausgelöst werden können.
• Das atypische Parkinson-Syndrom kann als Folge anderer neurodegenerativer Erkrankungen auftreten.

Symptome von Parkinson

Parkinson entwickelt sich schleichend. Erste Anzeichen können schon Jahre vor den typischen Parkinson-Symptomen auftreten. Nach und nach verschlechtern sich die Symptome und beeinträchtigen erkrankte Personen immer mehr in ihrem Alltag. Viele Symptome treten zunächst nur auf einer Körperseite auf. Die ersten klinischen Anzeichen werden oft nicht von den Betroffenen selbst, sondern von ihrem Umfeld bemerkt.

Zu den frühen Anzeichen von Parkinson gehören zum Beispiel:

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• Schlafstörungen
• Sehstörungen
• Riechstörungen
• Muskel- und Gelenkschmerzen
• Beschwerden im Nacken- oder Lendenwirbelbereich
• Störung der Feinmotorik (etwa eine andere Handschrift)
• Veränderung beim Mitschwingen der Arme beim Gehen
• Abgeschlagenheit
• Müdigkeit
• Unsicherheit und Unruhe
• Zittern
• Depressive Verstimmung

Klassische Parkinson-Symptome sind:

• Zittern
• Bewegungsstörungen (zum Beispiel Steifheit der Muskeln)
• Verlangsamte Bewegungen (zum Beispiel Einschränkungen der Mimik, Störungen der Armbewegung beim Gehen etc.)
• Gleichgewichtsstörungen
• Gang- und Haltungsstörungen

Außerdem können bei Parkinson folgende Symptome auftreten:

• „Einfrieren“ von Bewegungen (Freezing)
• Sprachschwierigkeiten
• Schluckbeschwerden
• Störungen der vegetativen Funktionen (zum Beispiel Blutdruck und Verdauung)
• Schlafstörungen
• Depressionen
• Geistige Beeinträchtigungen bis hin zur Demenz

Diagnose von Parkinson

Sobald Symptome bemerkt werden, sollte eine Neurologin beziehungsweise ein Neurologe aufgesucht werden. Umso früher Sie diesen Schritt gehen, desto besser können Therapiemaßnahmen greifen. Mithilfe verschiedener Tests (unter anderem Riechtests in der Frühdiagnose, L-Dopa-Test etc.) stellt die Ärztin oder der Arzt fest, ob es sich um Parkinson handelt. Um andere neurologische Erkrankungen auszuschließen, wird mitunter auch ein MRT oder CT durchgeführt. Zu weiteren spezifischeren Untersuchungsverfahren werden Sie von ärztlichen Spezialistinnen und Spezialisten beraten.

Ursachen von Parkinson

Die Ursache der Parkinson-Krankheit liegt in unserem Mittelhirn. Dort, in der Region Substantia nigra („schwarze Substanz“), befinden sich spezielle Nervenzellen (sogenannte Neuronen), die den Nervenbotenstoff Dopamin produzieren. Mithilfe von Dopamin kommunizieren die Neuronen mit anderen Nervenzellen. Bei Parkinson sterben immer mehr dieser Nervenzellen ab. Es kommt zu einem Mangel an Dopamin und zu einem Ungleichgewicht der Nervenbotenstoffe Dopamin, Acetylcholin und Glutamat im Gehirn. Da Dopamin unter anderem wichtig für die Bewegungssteuerung ist, entstehen durch den Mangel die typischen Symptome der Parkinson-Krankheit, wie Bewegungsstörungen und Zittern. Was genau zum Absterben der Neuronen führt, ist bislang noch nicht eindeutig geklärt.

Behandlung von Parkinson

Parkinson wird in der Regel vor allem mit Medikamenten behandelt. Es gibt Medikamente, die Dopamin enthalten und so den Dopaminmangel ausgleichen und solche, die den Abbau vorhandenen Dopamins verhindern. Ein Spezialist oder eine Spezialistin für neurologische Bewegungsstörungen erstellt dafür einen individuell angepassten Medikamentenplan. In einigen Fällen macht auch ein Eingriff am Gehirn Sinn. Bei der tiefen Hirnstimulation (THS) werden Elektroden ins Gehirn eingesetzt. Durch elektrische Impulse können so bestimmte Hirnregionen positiv beeinflusst werden. In Studien hat sich gezeigt, dass auf eine früh durchgeführte THS vor allem jüngere Betroffene gut ansprechen. Die medikamentöse Behandlung wird bei Parkinson um verschiedene Therapien ergänzt. Leben mit Parkinson kann auch heißen: je nach Erfordernis regelmäßig Logopädie, Ergotherapie und Physiotherapie in Anspruch zu nehmen. Damit können gute Erfolge in Sachen Erhalt der Lebensqualität erzielt werden.

Fahreignung bei Parkinson

Die Parkinson-Erkrankung sowie die Parkinson-Medikation können die Fahreignung beziehungsweise Fahrfähigkeit beeinträchtigen. Der Arzt sollte nach fahrrelevanten Einschränkungen fragen und insbesondere bei älteren Parkinson-Patienten Kognition und Sehvermögen prüfen. Bei Zweifeln an der Fahreignung oder einer situativ beziehungsweise zeitbezogenen Einschränkung der Fahrfähigkeit muss der Arzt den Patienten (idealerweise auch die Angehörigen) hierauf hinweisen und die Beratung und abgegebene Empfehlung dokumentieren. Bestehen beim Arzt und/oder Patienten eine Unsicherheit über die Fahreignung, kann eine informelle Fahrprobe und/oder neuropsychologische Testung die Einschätzung erleichtern oder eine formelle Fahrprüfung im Rahmen einer verkehrsmedizinischen Begutachtung notwendig werden.

Einfluss der Medikation auf die Fahreignung

Die Parkinson-Medikation kann durch die Verbesserung der Motorik und - sofern durch den Dopaminmangel bedingt - Kognition zu einer Verbesserung der Fahrfähigkeit führen. Andererseits können medikamentös bedingte Nebenwirkungen wie Tagesmüdigkeit oder Schlafattacken, zum Beispiel unter höherer L-Dopa-Dosis oder insbesondere unter Therapie mit Dopaminagonisten, das Unfallrisiko bei Parkinson-Patienten erhöhen. Patienten müssen vor Einleitung oder bei Dosiserhöhung von Dopaminergika hierüber aufgeklärt werden. Zu beachten ist, dass Schlafattacken in der Hälfte der Fälle ohne Vorwarnung (Prodromi) auftreten und somit das Argument „ich fahre rechts ran, wenn ich müde werde“ nicht zählt. Bei Schlafattacken darf kein Kraftfahrzeug geführt werden (Fahrunfähigkeit). Insbesondere Dopaminagonisten können zu Impulskontrollstörungen führen, die die Fahrfähigkeit einschränken. Selten kann unter höher dosierter L-Dopa-Therapie ein Dysregulationssyndrom mit rücksichtslosem und Risiko suchendem Fahren auftreten.

Die Tiefe Hirnstimulation (THS) birgt nach bisheriger Kenntnis abseits der allgemeinen Empfehlungen für Parkinson-Betroffene kein spezifisches fahrrelevantes Risiko. Eine Untersuchung von Patienten mit THS im Nucleus subthalamicus zeigte sogar bessere Leistungen im Fahrsimulator bei operierten versus rein medikamentös behandelten Parkinson-Patienten und unter Stimulation versus Medikation mit L-Dopa.

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