Die Tiefe Hirnstimulation (THS), umgangssprachlich auch als "Hirnschrittmacher" bezeichnet, hat sich als eine bedeutende Therapieoption für verschiedene neurologische und psychiatrische Erkrankungen etabliert. Insbesondere bei älteren Menschen wirft die Anwendung der THS spezielle Fragen auf, die im Folgenden umfassend beleuchtet werden.
Was ist Tiefe Hirnstimulation?
Die Tiefe Hirnstimulation (THS) ist ein neurochirurgisches Verfahren, bei dem Elektroden in spezifische Hirnregionen implantiert werden. Diese Elektroden senden elektrische Impulse aus, die die Aktivität der Nervenzellen in diesen Arealen modulieren. Ein Impulsgenerator, ähnlich einem Herzschrittmacher, wird unter der Haut, meist unterhalb des Schlüsselbeins, platziert und mit den Elektroden im Gehirn verbunden. Die Stimulation kann individuell an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden.
Wirkungsweise der THS
Die genaue Wirkungsweise der THS ist noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass die hochfrequente elektrische Stimulation eine Hemmung der stimulierten Kerngebiete bewirkt, was sich wiederum auf das gesamte Netzwerk der Basalganglien auswirkt. Wichtig ist, dass die THS eine symptomatische Behandlung darstellt, d.h. sie reduziert die Symptome, hat aber keinen Einfluss auf das Voranschreiten der Grunderkrankung. Der Effekt der THS ist reversibel: Wird der Stimulator ausgeschaltet, kehrt der Zustand zu dem Zeitpunkt ohne Stimulation zurück.
Indikationen für THS bei älteren Menschen
Die THS wird bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen eingesetzt, die im Alter häufiger auftreten. Dazu gehören:
- Morbus Parkinson: Die THS kann Tremor, Rigor, Bradykinese und Dyskinesien bei Parkinson-Patienten effektiv reduzieren. Besonders geeignet sind Patienten mit erheblichen Wirkschwankungen der Medikamente, ausgeprägten unkontrollierbaren Überbewegungen durch die Medikation sowie schwerem Tremor, der durch Medikamente allein nicht ausreichend kontrolliert werden kann.
- Essentieller Tremor: Die THS kann das Zittern bei essentiellem Tremor deutlich reduzieren.
- Dystonie: Generalisierte und segmentale Dystonien können durch THS im Globus pallidus internus (GPi) behandelt werden.
- Fokale Epilepsie: Die THS im anterioren Thalamus kann die Anfallshäufigkeit bei Patienten mit fokaler Epilepsie reduzieren.
- Psychiatrische Erkrankungen: In ausgewählten Fällen kann die THS bei Zwangserkrankungen und chronischer Depression eingesetzt werden. Auch die Möglichkeiten der THS zur Behandlung der Alzheimer-Demenz werden erforscht.
Die Entscheidung für eine THS bei älteren Menschen muss individuell getroffen werden, wobei die Art und Schwere der Symptome, das Ansprechen auf Medikamente, der allgemeine Gesundheitszustand und der Wunsch des Patienten nach einer Verbesserung der Lebensqualität berücksichtigt werden müssen.
Lesen Sie auch: Kostenübernahme Tiefe Hirnstimulation
Gibt es eine Altersgrenze für die THS?
Es gibt keine feste Altersgrenze für die Tiefe Hirnstimulation. Das biologische Alter und der allgemeine Gesundheitszustand sind entscheidender als das kalendarische Alter. Ältere Patienten können von der THS profitieren, wenn sie ansonsten gesund sind und keine schwerwiegenden Begleiterkrankungen haben.
Wann ist der richtige Zeitpunkt für eine THS?
Der richtige Zeitpunkt für eine THS ist, wenn die konservativen Behandlungsmethoden (Medikamente, Physiotherapie, Ergotherapie) nicht mehr ausreichend wirken oder zu starken Nebenwirkungen führen. Bei Parkinson-Patienten kann die THS in Betracht gezogen werden, wenn die Medikamente unvorhersehbar wirken oder die Patienten zu sehr unter den Nebenwirkungen leiden. Bei Dystonien sollte die THS eher früh im Erkrankungsverlauf durchgeführt werden, da die Wirksamkeit gut belegt ist.
Vor der Operation: Umfassende Abklärung
Vor einer THS-Operation ist eine umfassende Abklärung notwendig, um die Eignung des Patienten für den Eingriff zu beurteilen und mögliche Risiken zu minimieren. Diese Abklärung umfasst in der Regel:
- Neurologische Untersuchung: Beurteilung der klinischen Symptomatik und des Ansprechens auf Medikamente. Bei Parkinson-Patienten wird häufig eine "L-Dopa Challenge" durchgeführt, um das Ansprechen auf L-Dopa zu testen.
- Neuropsychologische Testung: Überprüfung der kognitiven Funktionen (Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Exekutivfunktionen).
- Psychiatrisches Konsil: Ausschluss schwerwiegender psychiatrischer Erkrankungen.
- Bildgebung des Gehirns: Kernspintomographie (MRT) zur Darstellung der Hirnstrukturen und zum Ausschluss von Kontraindikationen.
- Apparative Zusatzuntersuchungen: Je nach Erkrankung können weitere Untersuchungen erforderlich sein.
- Interdisziplinäre Konferenz (MoDis-Konferenz): Gemeinsame Besprechung des Patienten durch Neurologen, Neurochirurgen, Neuropsychologen und Psychiater, um das individuelle Operationsrisiko gegen den möglichen Gewinn abzuwägen.
Die Entscheidung, ob eine THS-Operation stattfinden kann oder nicht, ist immer ein interdisziplinärer Konsens.
Ablauf der THS-Operation
Die THS-Operation wird in der Regel in zwei Schritten durchgeführt:
Lesen Sie auch: DBS bei Parkinson verstehen
- Implantation der Elektroden:
- Am Operationstag wird zunächst ein stereotaktischer Ring am Schädelknochen befestigt. Dieser Ring dient der Planung und Navigation des Neurochirurgen.
- Anschließend wird eine Computertomographie (CT) des Schädels durchgeführt. Die CT-Daten werden mit den Daten aus einem vor dem Operationstag angefertigten MRT in Übereinstimmung gebracht.
- Nach Planung des Zugangswegs werden ein oder zwei kleine Bohrlöcher in die Schädeldecke gebohrt.
- Feine Messelektroden werden in das Gehirn eingeführt, um die elektrische Aktivität im Zielgebiet zu messen und den optimalen Stimulationsort zu finden.
- Nach der Teststimulation wird die finale Elektrode platziert.
- Implantation des Impulsgenerators:
- In einem zweiten Eingriff, der meist einige Tage später erfolgt, wird der Impulsgenerator (Schrittmacher) unter der Haut, meist unterhalb des Schlüsselbeins, implantiert.
- Der Impulsgenerator wird mit den Elektroden im Gehirn verbunden.
Die Operation kann in Lokalanästhesie oder Vollnarkose durchgeführt werden. Bei Operationen in Lokalanästhesie kann der Patient während der Teststimulation aktiv mitwirken undFeedback geben.
Risiken und Komplikationen
Wie bei jedem chirurgischen Eingriff birgt auch die THS-Operation Risiken und Komplikationen. Diese können in prozedurale (durch den chirurgischen Eingriff bedingte) und technische Komplikationen unterteilt werden.
Prozedurale Komplikationen
- Hirnblutung: Durch Verletzung eines Gefäßes kann es zu einer Gehirnblutung kommen. In den meisten Fällen sind diese Blutungen klein und verursachen keine oder nur vorübergehende neurologische Symptome. In seltenen Fällen kann es jedoch zu bleibenden Lähmungen, Gefühlsstörungen, Sprach- oder Sprechstörungen kommen.
- Infektion: Bakterien können sich an den Implantaten ansiedeln und eine Infektion verursachen. In den meisten Fällen tritt die Infektion im Bereich des Generators auf. Eine Infektion kann eine vorübergehende oder dauerhafte Entfernung des Implantats erforderlich machen.
- Dislokation der Elektrode: In seltenen Fällen kann sich die Elektrode verschieben, was zu Wirkverlust oder Nebenwirkungen führen kann.
Technische Komplikationen
- Ausfall des Impulsgenerators: Wie bei anderen elektronischen Geräten kann es zu einem Ausfall des Impulsgenerators kommen. In diesem Fall muss der Generator ausgetauscht werden.
- Erschöpfung der Batterie: Die Batterie des Impulsgenerators hält je nach Stimulationsparametern etwa 2 bis 7 Jahre. Bei Erschöpfung der Batterie muss der Generator ausgetauscht werden.
Nebenwirkungen der Stimulation
Durch die hochfrequente Stimulation können neben den erwünschten Wirkungen auch Nebenwirkungen auftreten. Diese sind abhängig vom stimulierten Hirnareal und der verwendeten Spannung. Mögliche Nebenwirkungen sind:
- Sprechstörungen
- Gefühlsstörungen
- Verkrampfungen
- Doppelbilder
- Persönlichkeitsveränderungen (Apathie, Depression, Manie)
- Gangstörungen
- Erhöhte Impulsivität
Die meisten Nebenwirkungen sind vorübergehend und können durch Anpassung der Stimulationsparameter behoben werden.
Nach der Operation: Programmierung und Nachsorge
Nach der Operation wird der Stimulator in der Regel erst nach einigen Wochen aktiviert, um dem Gehirngewebe Zeit zum Abheilen zu geben. Anschließend wird die Stimulation individuell programmiert, um die Symptome bestmöglich zu kontrollieren und Nebenwirkungen zu minimieren. Die Programmierung erfolgt in der Regel ambulant und erfordert mehrere Sitzungen.
Lesen Sie auch: Spezialkliniken für Parkinson-Behandlung
Die weitere Nachsorge umfasst regelmäßige Kontrolluntersuchungen beim Neurologen und gegebenenfalls Anpassungen der Stimulationseinstellungen. Auch Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie können Teil der Nachsorge sein.
Was ist beim Absetzen der Medikation zu beachten?
Die Medikamente können nach der THS-Operation in der Regel reduziert werden. Das Absetzen der Medikamente sollte jedoch langsam und unter ärztlicher Aufsicht erfolgen, um Entzugserscheinungen zu vermeiden.
Was müssen Menschen mit einem THS-System im Alltag beachten?
Nach der Implantation eines THS-Systems können Patienten in der Regel alles tun wie zuvor, mit Ausnahme von ein paar Dingen, die berücksichtigt werden müssen:
- Autofahren: In Deutschland dürfen Menschen nach einer Hirnoperation (also auch nach einer THS-Implantation) über einen Zeitraum von drei Monaten kein Auto fahren.
- Flughafen: Der Patient darf nicht durch die Sicherheitsschleuse gehen.
- Strom: Der Körper darf keinem Strom ausgesetzt sein (z.B. im Rahmen manch einer physiotherapeutischen Behandlung).
- MRT: Ein MRT des Kopfes oder anderer Körperteile ist weiterhin möglich, allerdings müssen dann bestimmte Voraussetzungen erfüllt werden.
- Operationen: Im Falle einer späteren Operation muss der Operateur auf einige elektrisch unterstütze Techniken verzichten.
Technische Neuerungen
In den letzten Jahren gab es signifikante technische Fortschritte im Bereich der THS:
- Direktionale Elektroden: Diese Elektroden ermöglichen eine gezieltere Stimulation in eine bestimmte Richtung, was die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen verringern kann.
- Brain-Sensing-Technologie: Diese Technologie ermöglicht die Ableitung der elektrischen Aktivität tief im Gehirn. Anhand der gemessenen Hirnsignale kann dann die Stimulationseinstellung weiter optimiert werden. Mit diesem System kann der "Hirnschrittmacher" so programmiert werden, dass die Stromstärke automatisch an die Symptome angepasst wird (adaptive oder Closed-Loop-Stimulation).
- Wiederaufladbare "Schrittmacher": Diese Geräte müssen nicht nach ein paar Jahren ausgetauscht werden, was eine erneute Operation vermeidet.
Alternativen zur THS
Neben der THS gibt es weitere Behandlungsmöglichkeiten für die oben genannten Erkrankungen. Dazu gehören:
- Medikamentöse Therapie: Medikamente können die Symptome lindern, haben aber oft Nebenwirkungen.
- Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie: Diese Therapien können dieFunktion und Lebensqualität verbessern.
- Tiefe Hirnstimulation mit Medikamentenpumpen: Medikamentenpumpen können Medikamente direkt in das Gehirn abgeben, was die Wirksamkeit erhöhen und Nebenwirkungen reduzieren kann.
- Transkranielle temporale Interferenzstimulation (tTIS): Die tTIS ist eine nicht-invasive Methode der Neuromodulation, die im Gegensatz zur klassischen Tiefen Hirnstimulation keinen neurochirurgischen Eingriff erfordert. Sie ermöglicht die gezielte, nicht-invasive Stimulation tiefer Hirnregionen ohne Operation.
tags: #tiefe #hirnstimulation #alter