Die tiefe Hirnstimulation (THS) ist ein zunehmend eingesetztes Verfahren zur Behandlung verschiedener neurologischer und psychiatrischer Erkrankungen. Dieser Artikel beleuchtet die Anwendung der THS bei Epilepsie, insbesondere im Hinblick auf die Kostenübernahme, die verschiedenen Verfahren und die damit verbundenen Perspektiven.
Einführung in die Tiefe Hirnstimulation
Die Tiefe Hirnstimulation, im anglo-amerikanischen Raum auch als Deep Brain Stimulation (DBS) bekannt, ist eine etablierte Behandlungsmethode für Bewegungsstörungen. Seit ihrer ersten Anwendung in den späten 1980er Jahren wurden weltweit etwa 85.000 Patienten mit THS behandelt, hauptsächlich aufgrund von Parkinson-Erkrankungen.
Trotz der breiten Anwendung ist die Wirkweise der THS noch nicht vollständig geklärt. Sie arbeitet über eine kontinuierliche hochfrequente elektrische Stimulation von Kerngebieten des Gehirns, was vermutlich zu einer Hemmung dieser Gebiete und einer Beeinflussung des gesamten Netzwerks der Basalganglien führt. Es ist wichtig zu betonen, dass die THS eine symptomatische Behandlung ist, die die Symptome reduziert, aber nicht das Fortschreiten der zugrunde liegenden Erkrankung beeinflusst. Der Effekt ist reversibel: Nach dem Ausschalten des Stimulators kehrt der Zustand zu dem Zeitpunkt ohne Stimulation zurück.
Indikationen der Tiefen Hirnstimulation bei Epilepsie
Die THS ist unter anderem zur Behandlung der fokalen Epilepsie zugelassen. Dabei wird im anterioren Thalamus stimuliert. Für "pharmakorefraktäre" Patienten eröffnet der Einsatz von hochfrequenten Reizungen sowie von Gleichstromapplikation Ansatzpunkte zur Modulation der Hirnregion, die fokale epileptische Anfälle generiert. Epilepsien zählen zu den neurologischen Erkrankungen mit den besten Behandlungsergebnissen - circa zwei Drittel aller Patienten erzielen durch eine medikamentöse Anfallsprophylaxe Anfallsfreiheit. Dennoch verbleiben etwa 20 % genetischer Epilepsien und mehr als 40 % struktureller Epilepsien, bei denen auch unter Einsatz moderner Antikonvulsiva keine zufriedenstellende Anfallskontrolle erreicht wird. Eine Therapieeskalation durch hoch dosierte Kombinationsbehandlungen führt nicht selten zu Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Schwindel oder Ataxie.
Für solche "pharmakorefraktäre" Patienten ist daher der Einsatz nichtpharmakologischer Behandlungen eine wichtige Option. Hierfür kommen operative epilepsiechirurgische Behandlungen oder neuromodulatorische Behandlungen durch Hirnstimulation infrage. Manche Patienten kommen für einen operativen Eingriff auch nicht infrage, weil in den epileptogenen Arealen wichtige Funktionen lokalisiert sind (z. B. motorisch oder sprachlich) und das Risiko für eine Verschlechterung alltagsrelevanter Funktionen als zu hoch eingeschätzt wird. Für diese Patientengruppen kommen neuromodulatorische Therapieansätze in Betracht.
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Neuromodulatorische Behandlungen bei Epilepsie
Zur neuromodulatorischen Epilepsiebehandlung werden elektrische Hochfrequenzstimulationen (> 50 Hz) und niederfrequente Stimulationen (< 1 Hz oder auch Gleichstromstimulationen) eingesetzt. Hochfrequente Reizungen können die Aktivität von Neuronen direkt beeinflussen und epileptische Entladungsmuster unterdrücken. Sie werden unter anderem bei der thalamischen Stimulation (145 Hz) oder bei der responsiven Neurostimulation des Fokus (100 oder 200 Hz) eingesetzt. Studienergebnisse zeigen über den unmittelbaren Effekt hinaus einen Zuwachs an Wirksamkeit über Monate bis Jahre. Möglicherweise infolge veränderter Netzwerkeigenschaften. Diese Langzeiteffekte wurden bei allen eingesetzten Hirnstimulationsverfahren beobachtet und führen im Langzeitverlauf zu einer Effektivität, die die Wirksamkeit antikonvulsiver Medikamente zu übertreffen scheint.
Niederfrequente und Gleichstrom-(DC-)Stimulationen haben andere Wirkmechanismen. Während für langsam applizierte Einzelpulse (etwa in Frequenzen von 0,1-1 Hz) eine Langzeitinhibition („long term depression“) mit reduzierter Ausschüttung erregender Neurotransmitter als Wirkmechanismus angesehen wird, bewirkt die kathodale Gleichstromstimulation eine neuronale Hyperpolarisation und damit eine Verminderung neuronaler Entladungsraten, moduliert die Freisetzung des inhibitorischen Neurotransmitters GABA und die kalziumabhängige synaptische Plastizität erregender, glutamaterger Neurone. Sowohl Hochfrequenzstimulation als auch DC-Stimulationen haben im Tierversuch ihre Wirksamkeit zur Unterbrechung epileptischer Anfallsaktivität gezeigt.
Verfahren zur Neuromodulation bei Epilepsie
- Vagusnervstimulation (VNS): Seit mehr als 20 Jahren etabliert, wobei der 10. Hirnnerv am Hals elektrisch gereizt wird, was zur Ausschüttung von Noradrenalin und Serotonin im Gehirn führt. Patienten erzielen eine mittlere Reduktion der Anfallsfrequenz von etwa 20-30 %. Häufige Nebenwirkungen sind Heiserkeit und Hustenreiz während der Stimulation.
- Stimulation der anterioren Thalamuskerne: Zielt auf eine Störung der Ausbreitung der Anfallsaktivität vor allem nach fronto- und temporomesial über eine zentrale Schaltstelle im Gehirn.
- Stimulation des epileptischen Fokus: Ein implantierbares Gerät monitoriert kontinuierlich die Hirnaktivität und löst bei Detektion epileptischer Aktivität kurze hochfrequente Stimulationsbursts aus, um Anfälle zu unterbrechen ("responsive Fokusstimulation").
- Transkranielle Stimulation: Stimulationen erfolgen durch den Schädel hindurch, in der Regel als transkranielle Magnetstimulation (TMS) oder als Gleichstrom-(DC-)Stimulation.
Epikranielle Stimulation zur Langzeitbehandlung
Für eine längerzeitige Anwendung zur Behandlung von Patienten mit Epilepsien ist ein implantierbares Gerät erforderlich. Aktuell befindet sich ein solches Stimulationsgerät mit Namen „EASEE“ in der Erprobung. Dieses ist charakterisiert durch Verwendung einer speziellen Elektrodenkonfiguration und durch die Kombinierbarkeit verschiedener Reizformen. Die Elektrode ist nur circa 1 mm dick und unter der Kopfhaut nicht sicht- oder tastbar.
Das EASEE-System verwendet eine Elektrode, die aus der Laplace-Anordnung konzentrischer Kreise zur Lokalisation von Quellen abgeleitet ist. Mit einer zentralen und 4 darum herum rotationssymmetrisch angeordneten Elektroden wird eine höhere Eindringtiefe elektrischer Felder erreicht, die trotz des zwischen Stimulationsort und Gehirn liegenden Schädelknochens und des externen Liquorraums in Modellrechnungen hinreichende Ströme induziert, um die Hirnaktivität zu modulieren. Das Gerät kann in einem Frequenzraum von bis zu 400 Hz hochfrequente Reizungen des Fokus durchführen. In der aktuellen Studie wird zunächst eine Stimulationsfrequenz von 130 Hz eingesetzt, wie bei anderen Devices zur Hirnstimulation häufig verwendet. Eine Variante einer Gleichstromstimulation (ULFA, „ultra-low frequency asymmetric stimulation“) wird zur Vermeidung einer Elektrodenkorrosion in Form einer sehr asymmetrischen Stimulation appliziert. Die Individualisierung der Behandlung erfolgt in Form einer Platzierung über dem Areal des epileptischen Fokus, der mittels EEG-Untersuchungen oder basierend auf einer vorliegenden MR-Tomografie ermittelt wird.
Klinische Studie „EASEE II“
Nachdem zunächst transkutane Testreizungen eine gute Verträglichkeit gezeigt haben, hat 2019 die erste klinische Studie mit dem primären Ziel der Dokumentation der Langzeitsicherheit der epikraniellen Fokusstimulation begonnen. Hieran können Patienten, die trotz des Einsatzes von 2 Antiepileptika weiterhin unter fokalen epileptischen Anfällen leiden, teilnehmen. Für den Einschluss ist erforderlich, dass die Region des Fokus basierend auf EEG- oder MRT-Befunden bekannt ist und Patienten mindestens 3 monatliche, gut dokumentierbare Anfälle haben. Erste Erfahrungen zeigen, dass das System problemlos unter die Kopfhaut implantierbar ist und von den Patienten gut toleriert wird. Langzeitverläufe sind erforderlich, um seine Effektivität für die Reduktion der Anfallsfrequenz oder Anfallsstärke zu beurteilen. Ferner werden weitere Studien erforderlich sein, um effektivste Stimulationsformen und -parameter herauszufinden.
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Notwendige Abklärung vor dem operativen Eingriff
Aufgrund von möglichen Nebenwirkungen ist in Abhängigkeit von Zielpunkt und Erkrankung eine ambulante oder stationäre Abklärung zur Selektion der geeigneten Patienten notwendig. Stationär werden in der Regel Patienten mit Morbus Parkinson oder einer Dystonie abgeklärt. Neben der Dokumentation der klinischen Symptomatik im tageszeitlichen Verlauf über den stationären Beobachtungszeitraum wird eine Bildgebung des Gehirns (Kernspintomographie), neuropsychologische Testungen (Gedächtnistests), eine Vorstellung bei einem Psychiater zum Ausschluss einer schwerwiegenden psychiatrischen Erkrankung, apparative Zusatzuntersuchungen sowie das Ansprechen der Symptome auf verschiedene Medikamente durchgeführt, um Argumente für und wider eine Operation zu sammeln. Die Patienten werden gegen Ende des stationären Aufenthalts in einer interdisziplinären Konferenz (MoDis-Konferenz) gemeinsam mit den Kollegen der Sektion für Stereotaktische Neurochirurgie ausführlich besprochen und das individuelle Operationsrisiko gegen den möglichen Gewinn durch diesen Eingriff abgewägt. Die Entscheidung, ob eine THS-Operation stattfinden kann oder nicht, ist daher immer ein interdisziplinärer Konsens.
Ablauf einer stereotaktischen Operation zur Tiefen Hirnstimulation
Die THS-Operation wird durch die Ärzte der stereotaktischen Neurochirurgie durchgeführt, sie dauert insgesamt ca. 6 Stunden. Am Operationstag wird zunächst ein stereotaktischer Ring am Schädelknochen nach vorangegangener örtlicher Betäubung befestigt. Dieser Ring dient der Planung und Navigation des Neurochirurgen. Anschließend wird eine Computertomographie des Schädels veranlasst. Diese Bilddaten werden mit Daten aus einem vor dem Operationstag angefertigten Kernspintomogramm in Übereinstimmung gebracht. So erhält man die gute Auflösung des Kernspintomogramms mit Darstellung der Gefäße in Kombination mit dem stereotaktischen Ring. Hierdurch kann eine Planung des Zugangswegs zu dem jeweiligen Kerngebiet des Gehirnes unter Berücksichtigung der Gefäßverläufe erfolgen. Diese Prozedur ist wichtig, um die Komplikationsrate des Eingriffs minimal zu halten. Nach Planung wird ein zusätzlicher Bügel am stereotaktischen Ring befestigt, der die Navigation ermöglicht.
Nach örtlicher Betäubung erfolgt zunächst ein Hautschnitt, danach wird ein Loch mit ca. 8 mm Durchmesser in die Schädeldecke gebohrt. Anschließend werden 2 bis 5 Mikroelektroden in das Gehirn eingeführt (das Gehirn selbst kann keinen Schmerz empfinden), die elektrische Ableitungen aus dem Kerngebiet ermöglichen und so eine Orientierungshilfe für den Neurochirurgen bieten. Über diese Mikroelektroden erfolgt auch eine Teststimulation, um den Effekt der THS auf die jeweiligen Symptome zu untersuchen. Gemeinsam mit dem Patienten wird so der optimale Stimulationsort detektiert und die endgültige Stimulationselektrode dort platziert. Ebenso wird mit der anderen Gehirnseite verfahren, da in der Regel eine beidseitige Operation durchgeführt wird.
Anschließend erfolgt in Vollnarkose die Implantation der Kabel und des Stimulators (Impulsgebers) unter der Haut. Der Impulsgeber ist durch die Haut programmierbar und wird einige Tage nach der Operation erstmals eingeschaltet. Die Anpassung der Stimulationsparameter erfolgt langsam und über viele Tage, hier ist gerade in den ersten Tagen und Wochen viel Geduld von Seiten des Patienten notwendig. Die Weiterbehandlung nach dem stationären Aufenthalt erfolgt in der Regel in einer Rehabilitationseinrichtung. Anschließend sind die Patienten regelmäßig in ambulanter Kontrolle am Neurozentrum in Freiburg.
Komplikationen und Nebenwirkungen
Man unterscheidet Komplikationen durch den chirurgischen Eingriff (prozedural) von technischen Komplikationen des elektronischen Systems. Trotz sorgfältiger Planung des Zugangsweges und akkurater Durchführung der chirurgischen Handgriffe lassen sich Komplikationen durch den stereotaktischen Eingriff nicht ganz verhindern. Bei etwa 2% der operierten Patienten kommt es durch Verletzung eines Gefäßes zu einer Gehirnblutung, die in der Regel sehr klein und umschrieben ausfällt. Aufgrund des Zugangswegs und der Lage dieser Blutungen verursachen etwa die Hälfte dieser Blutungen (d.h. bei etwa 1% aller Patienten) auch neurologische Symptome wie Halbseitenlähmungen, Gefühlsstörungen, Sprach- oder Sprechstörungen. In der Regel bilden sich diese Symptome vollständig oder zumindest teilweise wieder zurück. Sehr, sehr selten kommt es zu einer Dislokation (Fehlplatzierung) der Elektrode mit Wirkverlust oder Auftreten von Nebenwirkungen. Häufig tritt eine solche Dislokation im Verlauf auf.
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Ein weiteres Risiko, das über den chirurgischen Eingriff hinaus auch noch im langfristigen Verlauf zu Problemen führen kann, stellt das Infektionsrisiko dar. Bakterien haften sich sehr gerne an Implantaten an und sind einer Antibiotikatherapie nur schwer zugänglich. Dies bedeutet, dass eine Infektion nur selten durch Antibiose effektiv zu behandeln ist, häufig wird daher eine Explantation der Implantate notwendig.
Selbstverständlich sind die verwendeten technischen Bauteile sorgfältig geprüft und für den Gebrauch am Menschen zugelassen. Dennoch kann es im Verlauf - wie bei anderen elektrischen Apparaturen auch - zu einem Ausfall des Impulsgebers kommen, die zu einem Funktionsverlust der THS führen können. In diesem Fall kann ein Austausch des entsprechenden Kabels oder Stimulators durchgeführt werden. Notwendig wird der Austausch des Impulsgebers bei Erschöpfung der Batterie, die in Abhängigkeit von den Stimulationsparametern etwa 2 bis 7 Jahre lang hält.
Je nach Stimulationsort und Elektrodenlage bzw. der verwendeten Spannung können durch die hochfrequente Stimulation neben den erwünschten Wirkungen auch Nebenwirkungen auftreten. Diese können vorübergehender Natur sein oder dauerhaft vorliegen. Zu nennen sind Sprechstörungen, Gefühlsstörungen, Verkrampfungen oder Doppelbilder. Im Falle des Nucleus subthalamicus bei M. Parkinson können auch mal psychiatrische Nebenwirkungen wie Apathie, depressive Verstimmung oder submanische Zustände provoziert werden, auf die natürlich besondere Aufmerksamkeit bei der Einstellung der Stimulationsparameter gerichtet wird.
Kostenübernahme der Tiefen Hirnstimulation bei Epilepsie
Die transkranielle Magnetstimulation (TMS) oder die transkranielle Pulsstimulation (TPS) sind bisher nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten. Bei stationärer Behandlung übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für eine TMS-Therapie nur bei Depression und Schizophrenie. Voraussetzung ist, dass der behandelnde Arzt diese Therapieform im Rahmen eines Gesamtkonzeptes für sinnvoll erachtet.
Interessierte Patienten müssen dann die Therapie mit TMS ambulant fortsetzen. Eine Kostenübernahme durch private Krankenversicherungen ist bisher die Regel. Im Einzelfall hängt der Umfang der Kostenübernahme von Art und Umfang des gewählten Tarifs ab.
Abrechnung über DRG-System
Aktuell kann die Implantation eines Vagusnervstimulators bei Patienten, die an Epilepsie leiden, über einen spezifischen DRG abgerechnet werden. Möchte man diesselbe Therapiemethode (VNS) bei Patienten abrechnen, die an Depression erkrankt sind, so lässt sich dies nur über einen Fehler-DRG realisieren. Dies begründet sich darin, dass hier (noch) keine Zuordnung von Hauptdiagnose und Therapie zu einer DRG aus den entsprechenden MDCs vom InEK herbeigeführt wurde.
Vorschlagsverfahren des InEK
Um Änderungen herbeizuführen, ist das Vorschlagsverfahren des InEK das geeignete Instrument. Hierfür braucht es eine Datenlage, die dem InEK die Möglichkeit gibt, Fälle dieser Art zu überprüfen. Je mehr desto besser, je weniger desto schlechter. Wer das Verfahren anstößt, ist egal (Kassen, KH, …).
Fehler-DRGs können bis zum Ende des DRG-Systems zur Abrechnung kommen. Eine Mindestzahl im Sinne einer Reizschwelle für das InEK gibt es nicht. Die Gesamtkosten bei der Vagusnervstimulationstherapie liegen aktuell bei ca. 13.000 - 15.000 EUR.
Die Rolle der Fachverbände
Fachverbände können den Prozess stimulieren, indem sie mit entsprechenden Argumenten einen Vorschlag einreichen. Das InEK bearbeitet jeden Antrag des Vorschlagverfahrens. Anträge sind natürlich immer aus einer Interessenslage getriggert, die entweder die Triebfeder "Ich möchte eine höhere Vergütung haben" oder "Es ist zu gut bezahlt" hat. Das Ergebnis liefert dann die Datengrundlage der kalkulierenden KHs. Dann gibt es eben das Ergebnis "neue DRG" oder bleibt alles wie es ist. Die Fachgesellschaften haben meist DRG-Kommissionen, die solche Fragen intern bearbeiten und ggf. einen Antrag an das InEK stellen.
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