Die Tiefe Hirnstimulation (THS), im anglo-amerikanischen Raum als Deep Brain Stimulation (DBS) bekannt, ist eine etablierte interdisziplinäre Behandlung von Bewegungsstörungen. Seit ihrer Erstanwendung Ende der 1980er Jahre durch Prof. A. Benabid in Grenoble (Frankreich) wurde die THS weltweit bei etwa 85.000 Patienten durchgeführt, wobei die meisten aufgrund einer Parkinson-Erkrankung operativ behandelt wurden. Trotz der breiten Anwendung zur Behandlung neurologischer und psychiatrischer Erkrankungen sind mögliche Nebenwirkungen und insbesondere Wesensveränderungen ein wichtiges Thema, das sowohl Patienten als auch Angehörige betrifft.
Wirkungsweise der Tiefen Hirnstimulation
Die Wirkweise der THS ist bisher nicht vollständig geklärt. Sie arbeitet über eine kontinuierliche hochfrequente elektrische Stimulation von Kerngebieten des Gehirns. Es wird angenommen, dass diese Stimulation eine Hemmung des Kerngebietes bewirkt, die sich auf das gesamte Netzwerk der Basalganglien auswirkt. Die THS ist eine symptomatische Behandlung, die die Symptome reduziert, aber keinen Einfluss auf das Vorhandensein oder Voranschreiten der zugrunde liegenden Erkrankung hat. Der Effekt ist reversibel: Nach Ausschalten des Stimulators kehrt der Zustand zurück, wie er ohne Stimulation wäre.
Indikationen der Tiefen Hirnstimulation
Die THS ist zur Behandlung vieler neurologischer Erkrankungen zugelassen. Die Therapiemöglichkeit anderer neurologischer und psychiatrischer Erkrankungen wird derzeit in Studien untersucht. Etabliert hat sich die THS zur Behandlung des Morbus Parkinson, wobei meist der Nucleus subthalamicus (STN) als Zielpunkt verwendet wird. Alternativ kommt zur Behandlung von Überbeweglichkeiten (Dyskinesien) in der Spätphase der Parkinsonerkrankung der Globus pallidus internus (GPi) in Frage. Zur Behandlung von Tremor bei Parkinson und Essentiellem Tremor hat sich der Nucleus ventralis intermedius (VIM) des Thalamus bewährt. Die generalisierte und segmentale Dystonie wird durch eine THS im GPi behandelt. Studien laufen auch für tardive Dyskinesien und Chorea Huntington. Zugelassen ist die THS auch zur Behandlung der fokalen Epilepsie, wobei im anterioren Thalamus stimuliert wird. Neben diesen neurologischen Erkrankungen werden seit einigen Jahren zunehmend psychiatrische Erkrankungen mit der THS behandelt. Diese ist zur Behandlung von Zwangserkrankungen bereits zugelassen, vielversprechende Ergebnisse zeigen sich auch in kleineren Studien bei Patienten mit chronischer Depression.
Wirkung der Tiefen Hirnstimulation auf klinische Symptome
Die Wirkung auf die klinische Symptomatik ist von dem Zielpunkt und der zugrunde liegenden Erkrankung abhängig. Beim Morbus Parkinson werden Muskelsteifigkeit (Rigor), Bewegungsarmut (Hypokinese / Bradykinese) und Zittern (Tremor) bei einer THS im Nucleus subthalamicus (STN) effektiv behandelt. Weniger gut sprechen die axialen Symptome des M. Parkinson (Gangunsicherheit, Haltefunktionen, Schlucken, Sprechen) an. Die THS im Nucleus ventralis intermedius (VIM) des Thalamus zur Behandlung vieler Tremorformen wirkt nur auf den Tremor allein und führt daher nicht zu einer Reduktion der Begleitsymptome (wie Ataxie, Rigor, Bradykinese, Dystonie). Durch eine Stimulation des Globus pallidus internus (GPi) können dystone Bewegungsstörungen, der dystone Tremor, tardive Dyskinesien und Dyskinesien beim Morbus Parkinson effektiv reduziert werden. Eine Stimulation des anterioren Thalamus reduziert die Anfallshäufigkeit bei Patienten mit fokaler Epilepsie.
Notwendige Abklärung vor dem operativen Eingriff
Aufgrund möglicher Nebenwirkungen ist in Abhängigkeit von Zielpunkt und Erkrankung eine ambulante oder stationäre Abklärung zur Selektion der geeigneten Patienten notwendig. Stationär werden in der Regel Patienten mit Morbus Parkinson oder einer Dystonie abgeklärt. Neben der Dokumentation der klinischen Symptomatik wird eine Bildgebung des Gehirns (Kernspintomographie), neuropsychologische Testungen (Gedächtnistests), eine Vorstellung bei einem Psychiater zum Ausschluss einer schwerwiegenden psychiatrischen Erkrankung und apparative Zusatzuntersuchungen durchgeführt. Das Ansprechen der Symptome auf verschiedene Medikamente wird ebenfalls getestet, um Argumente für und wider eine Operation zu sammeln. Die Patienten werden gegen Ende des stationären Aufenthalts in einer interdisziplinären Konferenz (MoDis-Konferenz) gemeinsam mit den Kollegen der Sektion für Stereotaktische Neurochirurgie ausführlich besprochen und das individuelle Operationsrisiko gegen den möglichen Gewinn durch diesen Eingriff abgewägt. Die Entscheidung, ob eine THS-Operation stattfinden kann oder nicht, ist daher immer ein interdisziplinärer Konsens.
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Ablauf einer stereotaktischen Operation zur Tiefen Hirnstimulation
Die THS-Operation wird durch die Ärzte der stereotaktischen Neurochirurgie durchgeführt und dauert insgesamt ca. 6 Stunden. Am Operationstag wird zunächst ein stereotaktischer Ring am Schädelknochen nach vorangegangener örtlicher Betäubung befestigt. Dieser Ring dient der Planung und Navigation des Neurochirurgen. Anschließend wird eine Computertomographie des Schädels veranlasst. Diese Bilddaten werden mit Daten aus einem vor dem Operationstag angefertigten Kernspintomogramm in Übereinstimmung gebracht. So erhält man die gute Auflösung des Kernspintomogramms mit Darstellung der Gefäße in Kombination mit dem stereotaktischen Ring. Hierdurch kann eine Planung des Zugangswegs zu dem jeweiligen Kerngebiet des Gehirnes unter Berücksichtigung der Gefäßverläufe erfolgen. Diese Prozedur ist wichtig, um die Komplikationsrate des Eingriffs minimal zu halten. Nach Planung wird ein zusätzlicher Bügel am stereotaktischen Ring befestigt, der die Navigation ermöglicht.
Nach örtlicher Betäubung erfolgt zunächst ein Hautschnitt, danach wird ein Loch mit ca. 8 mm Durchmesser in die Schädeldecke gebohrt. Anschließend werden 2 bis 5 Mikroelektroden in das Gehirn eingeführt (das Gehirn selbst kann keinen Schmerz empfinden), die elektrische Ableitungen aus dem Kerngebiet ermöglichen und so eine Orientierungshilfe für den Neurochirurgen bieten. Über diese Mikroelektroden erfolgt auch eine Teststimulation, um den Effekt der THS auf die jeweiligen Symptome zu untersuchen. Gemeinsam mit dem Patienten wird so der optimale Stimulationsort detektiert und die endgültige Stimulationselektrode dort platziert. Ebenso wird mit der anderen Gehirnseite verfahren, da in der Regel eine beidseitige Operation durchgeführt wird.
Anschließend erfolgt in Vollnarkose die Implantation der Kabel und des Stimulators (Impulsgebers) unter der Haut. Der Impulsgeber ist durch die Haut programmierbar und wird einige Tage nach der Operation erstmals eingeschaltet. Die Anpassung der Stimulationsparameter erfolgt langsam und über viele Tage, hier ist gerade in den ersten Tagen und Wochen viel Geduld von Seiten des Patienten notwendig. Die Weiterbehandlung nach dem stationären Aufenthalt erfolgt in der Regel in einer Rehabilitationseinrichtung. Anschließend sind die Patienten regelmäßig in ambulanter Kontrolle.
Komplikationen und Nebenwirkungen der Tiefen Hirnstimulation
Man unterscheidet Komplikationen durch den chirurgischen Eingriff (prozedural) von technischen Komplikationen des elektronischen Systems und Nebenwirkungen durch die Stimulation selbst.
Chirurgische Komplikationen
Trotz sorgfältiger Planung des Zugangsweges und akkurater Durchführung der chirurgischen Handgriffe lassen sich Komplikationen durch den stereotaktischen Eingriff nicht ganz verhindern. Bei etwa 2% der operierten Patienten kommt es durch Verletzung eines Gefäßes zu einer Gehirnblutung, die in der Regel sehr klein und umschrieben ausfällt. Etwa die Hälfte dieser Blutungen (d.h. bei etwa 1% aller Patienten) verursachen auch neurologische Symptome wie Halbseitenlähmungen, Gefühlsstörungen, Sprach- oder Sprechstörungen. In der Regel bilden sich diese Symptome vollständig oder zumindest teilweise wieder zurück. Sehr, sehr selten kommt es zu einer Dislokation (Fehlplatzierung) der Elektrode mit Wirkverlust oder Auftreten von Nebenwirkungen. Häufig tritt eine solche Dislokation im Verlauf auf. Zunächst wird die entsprechende Elektrode nicht mehr stimuliert.
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Technische Komplikationen
Ein weiteres Risiko, das über den chirurgischen Eingriff hinaus auch noch im langfristigen Verlauf zu Problemen führen kann, stellt das Infektionsrisiko dar. Bakterien haften sich sehr gerne an Implantaten an und sind einer Antibiotikatherapie nur schwer zugänglich. Dies bedeutet, dass eine Infektion nur selten durch Antibiose effektiv zu behandeln ist, häufig wird daher eine Explantation der Implantate notwendig. Meist ist es ausreichend, nur den Impulsgeber und einen Teil des Kabels zu entfernen; selten jedoch kann die Explantation des gesamten Systems notwendig werden, um die Entwicklung einer Hirn- und Hirnhautentzündung zu vermeiden. Selbstverständlich sind die verwendeten technischen Bauteile sorgfältig geprüft und für den Gebrauch am Menschen zugelassen. Dennoch kann es im Verlauf - wie bei anderen elektrischen Apparaturen auch - zu einem Ausfall des Impulsgebers kommen, die zu einem Funktionsverlust der THS führen können. In diesem Fall kann ein Austausch des entsprechenden Kabels oder Stimulators durchgeführt werden. Notwendig wird der Austausch des Impulsgebers bei Erschöpfung der Batterie, die in Abhängigkeit von den Stimulationsparametern etwa 2 bis 7 Jahre lang hält. Dieser Eingriff wird durch die Ärzte der stereotaktischen Neurochirurgie in örtlicher Betäubung durchgeführt.
Nebenwirkungen der Stimulation
Je nach Stimulationsort und Elektrodenlage bzw. der verwendeten Spannung können durch die hochfrequente Stimulation neben den erwünschten Wirkungen auch Nebenwirkungen auftreten. Diese können vorübergehender Natur sein oder dauerhaft vorliegen. Zu nennen sind Sprechstörungen, Gefühlsstörungen, Verkrampfungen oder Doppelbilder. Im Falle des Nucleus subthalamicus bei M. Parkinson können auch psychiatrische Nebenwirkungen wie Apathie, depressive Verstimmung oder submanische Zustände provoziert werden, auf die natürlich besondere Aufmerksamkeit bei der Einstellung der Stimulationsparameter gerichtet wird.
Wesensveränderungen als Nebenwirkung: Ein sensibles Thema
Ein besonders sensibles Thema sind mögliche Wesensveränderungen nach einer THS. Studien und Erfahrungsberichte zeigen, dass die THS nicht nur die Bewegungsfähigkeit beeinflussen kann, sondern auch die Persönlichkeit. Dies kann sowohl positive als auch negative Auswirkungen haben.
Positive Veränderungen
Einige Patienten berichten von gesteigertem Selbstvertrauen, erhöhter Motivation, größerer Kommunikationsfreudigkeit und sogar Euphorie. Angehörige bestätigen oft, dass die Patienten stabiler und energischer wirken.
Negative Veränderungen
Auf der anderen Seite können auch depressive Verstimmungen, Unsicherheit, Aggressivität oder Apathie auftreten. In manchen Fällen können sogar beide Elemente gleichzeitig vorkommen. Studien haben gezeigt, dass bei bis zu jedem dritten Patienten Persönlichkeitsveränderungen auftreten können.
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Ursachen und Risikofaktoren
Die genauen Ursachen für Wesensveränderungen nach THS sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird vermutet, dass die Stimulation bestimmter Hirnareale, die für Emotionen und Verhalten zuständig sind, eine Rolle spielt. Patienten mit vorbestehenden psychischen Erkrankungen wie Depressionen, Halluzinationen oder Demenz haben ein höheres Risiko für negative Wesensveränderungen. Auch die medikamentöse Behandlung, insbesondere mit Dopaminagonisten, kann zu Verhaltensauffälligkeiten wie Spielsucht, Kaufrausch, Essstörungen oder Hypersexualität führen.
Bedeutung der Aufklärung und Begleitung
Es ist wichtig, dass Ärzte Patienten und Angehörige vor der Operation umfassend über mögliche Persönlichkeitsveränderungen aufklären. Eine offene Kommunikation über bestehende psychische Vorerkrankungen und die Erwartungen an die Operation ist entscheidend. Auch nach der Operation ist eine engmaschige Betreuung durch Neurologen und Psychiater wichtig, um auftretende Veränderungen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.
Umgang mit Wesensveränderungen
Der Umgang mit Wesensveränderungen erfordert eine individuelle Herangehensweise. Medikamentenanpassungen, Psychotherapie und eine unterstützende soziale Umgebung können helfen, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Es ist wichtig, dass Patienten und Angehörige verstehen, dass Verhaltensveränderungen ein natürlicher Teil der Erkrankung und der Behandlung sein können.
Tiefe Hirnstimulation und Parkinson: Erfahrungen und Perspektiven
Viele Parkinson-Patienten berichten von positiven Erfahrungen mit der THS. Sie können ihre Medikamente reduzieren, ihre Beweglichkeit verbessern und ihre Lebensqualität steigern. Ein Patient beschreibt die Operation als "Klacks" und betont, dass er sich in seiner Persönlichkeit nicht verändert habe. Er kann wieder schneller laufen und gestikulieren. Ein anderer Patient berichtet, dass sein Tremor während der Operation verschwunden ist und nicht wiedergekommen ist.
Allerdings gibt es auch Herausforderungen. Eine Patientin berichtet, dass ihre Sprache undeutlicher geworden ist und ihre Frau Schwierigkeiten hat, sie zu verstehen, wenn sie müde ist. Es ist wichtig, sich bewusst zu sein, dass die THS keine Heilung für Parkinson ist, sondern eine symptomatische Behandlung. Die Erkrankung schreitet weiter fort, auch wenn die Symptome gelindert werden.
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