TMS bei Migräne: Erfahrungen, Anwendung und Perspektiven

Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die von wiederkehrenden, oft schweren Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Diese Kopfschmerzen werden häufig von Symptomen wie Übelkeit, Lichtempfindlichkeit und Sehstörungen begleitet. Die transkranielle Magnetstimulation (TMS) ist eine nicht-invasive Methode, die in der Diagnostik und bei der Behandlung von Depressionen zum Einsatz kommt und zunehmend auch bei Migräne Anwendung findet.

Was ist TMS?

Die transkranielle Magnetstimulation (TMS) ist eine nicht-invasive Technologie, bei der mit Hilfe starker Magnetfelder Bereiche des Gehirns stimuliert oder gehemmt werden können. Bei der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (rTMS) werden wiederholte Magnetimpulse abgegeben, um die Aktivität von Nervenzellen im Gehirn zu beeinflussen.

Ziele der rTMS-Behandlung bei Migräne

Die rTMS-Therapie zielt darauf ab:

• Verringerung der Migränehäufigkeit: rTMS soll die Frequenz der Migräneanfälle reduzieren.
• Reduktion der Schwere und Dauer von Anfällen: Die Behandlung soll dazu beitragen, die Intensität der Schmerzen und die Dauer der Migräneattacken zu verkürzen.
• Prophylaxe gegen zukünftige Attacken: Durch die regelmäßige Anwendung kann rTMS prophylaktisch eingesetzt werden, um die Gesamthäufigkeit der Migräneanfälle zu senken.
• Reduktion der Medikamentenabhängigkeit: Die Anwendung von rTMS kann dazu beitragen, den Bedarf an Migränemedikamenten zu reduzieren, insbesondere bei Patienten, die unter starken Nebenwirkungen leiden.

Zielregionen der Stimulation

Die Zielregionen für die Behandlung von Migräne mit rTMS sind bestimmte Hirnregionen, die mit der Migräneaura und den Kopfschmerzen in Verbindung stehen:

• Okzipitaler Kortex: Der visuelle Kortex (im hinteren Bereich des Gehirns) wird häufig als Zielregion für rTMS bei Migräne gewählt, insbesondere bei Patienten, die eine Aura (visuelle Vorzeichen von Migräne) erleben. Eine niedrigfrequente Stimulation (1 Hz) des okzipitalen Kortex zielt darauf ab, die übermäßige Aktivierung in dieser Region zu dämpfen und damit Migräneanfälle zu verhindern.
• Dorsolateraler präfrontaler Kortex (DLPFC): Der DLPFC wird ebenfalls oft stimuliert, da er mit der Schmerzverarbeitung und der emotionalen Reaktion auf Schmerzen verbunden ist. Hochfrequente rTMS (10-20 Hz) kann helfen, die Schmerztoleranz zu erhöhen und die Angst vor bevorstehenden Anfällen zu reduzieren.
• Motorischer Kortex: Manchmal wird der primäre motorische Kortex (M1) als Zielregion verwendet, um neuropathische Schmerzen zu modulieren und die Schmerzschwelle zu erhöhen.

Behandlungsprotokoll

Das Behandlungsprotokoll bei rTMS beinhaltet verschiedene Aspekte, die individuell auf den Patienten abgestimmt werden:

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• Stimulationsfrequenz und Intensität:
  • Niedrigfrequente Stimulation (1 Hz) des okzipitalen Kortex wird verwendet, um die neuronale Übererregbarkeit zu dämpfen und die Aktivität in diesem Bereich zu reduzieren. Dies wird in der Regel bei der Behandlung von akuten Migräneanfällen oder zur Prophylaxe verwendet.
  • Hochfrequente Stimulation (10-20 Hz) des DLPFC kann eingesetzt werden, um die allgemeine Schmerztoleranz zu erhöhen und den emotionalen Stress im Zusammenhang mit Migräne zu verringern.
• Anzahl und Dauer der Sitzungen:
  • Für die akute Behandlung von Migräne kann eine einzelne Sitzung von 10-30 Minuten ausreichend sein, während die prophylaktische Anwendung von rTMS über mehrere Wochen hinweg (typischerweise 20-30 Sitzungen) erfolgt.
• Individuelle Anpassung: Die Häufigkeit und Dauer der Behandlung kann je nach Schweregrad der Migräne und dem Ansprechen des Patienten angepasst werden. Prophylaktisch orientierte Behandlungen können über mehrere Monate verteilt sein.

Wirkungsweise von rTMS bei Migräne

Die Wirkung von rTMS bei Migräne beruht auf der Modulation der neuronalen Aktivität in den betroffenen Hirnregionen, die für die Entstehung der Migräneanfälle eine Rolle spielen:

• Hemmung der kortikalen Übererregbarkeit: Viele Patienten mit Migräne haben eine erhöhte neuronale Erregbarkeit, besonders im okzipitalen Kortex. Niedrigfrequente rTMS wirkt hemmend auf die neuronale Aktivität und reduziert die übermäßige Erregbarkeit, die zu Migräneanfällen führen kann.
• Modulation der Schmerzverarbeitung: Die Stimulation des DLPFC und des motorischen Kortex beeinflusst die Schmerzverarbeitung und kann die Schmerztoleranz erhöhen. Dies geschieht durch die Modulation der Aktivität in schmerzverarbeitenden Netzwerken, was zu einer Verringerung der empfundenen Schmerzintensität führen kann.
• Förderung der endogenen Schmerzhemmung: rTMS kann die Freisetzung endogener Neurotransmitter wie Dopamin und Endorphine fördern, die eine natürliche Schmerzhemmung bewirken und die Symptome der Migräne lindern.

Studienlage und Ergebnisse

Die Forschung zur Anwendung von rTMS bei Migräne zeigt vielversprechende Ergebnisse:

• Reduktion der Migränefrequenz: Studien zeigen, dass rTMS die Häufigkeit von Migräneanfällen signifikant reduzieren kann, insbesondere bei regelmäßiger prophylaktischer Anwendung. Patienten berichten oft, dass die Anfälle seltener auftreten und weniger intensiv sind.
• Linderung akuter Anfälle: Für die akute Behandlung von Migräneanfällen kann eine einzelne niedrigfrequente Sitzung des okzipitalen Kortex die Schwere der Attacke lindern und die Dauer des Anfalls verkürzen. Einige Patienten erleben bereits kurz nach der Behandlung eine deutliche Schmerzlinderung.
• Verbesserte Lebensqualität: Patienten, die rTMS als prophylaktische Maßnahme verwenden, berichten von einer verbesserten Lebensqualität, weniger Abhängigkeit von Medikamenten und einer besseren Fähigkeit, am täglichen Leben teilzunehmen.

In einer ersten Vergleichsstudie mit 164 Patienten erhielt die eine Hälfte eine Behandlung mit TMS. Die Kontrollgruppe nützte dagegen eine Geräteattrappe mit wirkungsloser Spule. Nach dem Einsatz waren 39 Prozent der TMS-Probanden schmerzfrei - ohne Nebenwirkungen. In der Placebogruppe gelang dies nur 22 Prozent.

In einer klinischen Studie haben US-Forscher Migräne-Patienten erfolgreich mit Magnetwellen therapiert. Mithilfe der sTMS wurden 39 Prozent der Probanden von ihren Schmerzen befreit - also signifikant mehr. In der Placebo-Gruppe gaben zwar 22 Prozent der Teilnehmer an, keine Schmerzen mehr zu haben.

Nebenwirkungen und Risiken

rTMS ist im Allgemeinen gut verträglich und sicher, auch bei der Behandlung von Migräne. Die häufigsten Nebenwirkungen sind:

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• Kopfschmerzen und Kopfhautreizungen: Während oder nach der Behandlung kann es zu leichten Kopfschmerzen oder einem Ziehen in der Kopfhaut kommen. Diese Beschwerden sind jedoch meist mild und von kurzer Dauer.
• Schwindel: Einige Patienten berichten von leichtem Schwindel nach der Behandlung, der in der Regel innerhalb kurzer Zeit verschwindet.
• Krampfanfälle: Das Risiko für Krampfanfälle ist äußerst gering, insbesondere bei Verwendung von niedrigfrequenter Stimulation und unter Einhaltung der Sicherheitsprotokolle.

Die FDA wies darauf hin, dass Schwindel als Nebenwirkung auftreten kann. Insgesamt sind jedoch die Nebenwirkungen sehr mild und ihr Auftreten sehr unwahrscheinlich. Es gibt nur wenige Berichte über Nebenwirkungen wie Sinusitis, Sprachstörungen und Schwindel.

Kombination mit anderen Therapien

rTMS wird oft in Kombination mit anderen Migränebehandlungen eingesetzt:

• Medikamentöse Prophylaxe: Die Kombination von rTMS mit Migräneprophylaxe-Medikamenten (wie Betablocker oder Antikonvulsiva) kann die Häufigkeit und Intensität von Migräneattacken weiter reduzieren. Für Patienten, die auf Medikamente nicht ansprechen oder Nebenwirkungen haben, bietet rTMS eine vielversprechende Alternative.
• Akutmedikamente: Bei akuten Migräneattacken kann rTMS als Ergänzung zu Triptanen oder anderen Akutmedikamenten verwendet werden, um die Wirksamkeit zu steigern.
• Verhaltenstherapie und Entspannungstechniken: rTMS kann auch mit verhaltenstherapeutischen Ansätzen wie Biofeedback, Stressmanagement und Entspannungstechniken kombiniert werden, um die allgemeine Anfälligkeit für Migräneanfälle zu verringern. Sonja Metzler hat in der Kieler Schmerzklinik viel über die Entstehung von Kopfschmerzen gelernt. Ihr haben nicht Yoga oder Biofeedback am besten gefallen, sondern die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson.

TMS bei Menstrueller Migräne (MM)

Menstruelle Migräne (MM) ist eine Unterform der Migräne, die in engem Zusammenhang mit dem weiblichen Menstruationszyklus steht. Sie betrifft etwa 20-25 % der Migränepatientinnen im gebärfähigen Alter. Laut der International Headache Society (IHS) liegt eine MM vor, wenn Migräneattacken in einem Zeitraum von zwei Tagen vor bis drei Tagen nach Beginn der Menstruation in mindestens zwei von drei Zyklen auftreten. Da akute Therapien oft unzureichend wirksam sind, spielt die Prophylaxe eine zentrale Rolle im Management der MM. In den letzten Jahren haben nicht-medikamentöse Ansätze, insbesondere neuromodulative Verfahren wie die nicht-invasive Vagusnervstimulation (nVNS), transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) und transkranielle Magnetstimulation (TMS), zunehmend an Bedeutung gewonnen. Erste Studien zeigen, dass sowohl tDCS als auch nVNS die Häufigkeit perimenstrueller Migräneanfälle reduzieren können.

Tragbare TMS-Geräte

Das kalifornische Unternehmen NeuraLieve hat ein tragbares Gerät in der Größe eines Föns entwickelt. Eine größere klinische Studie mit 160 Patienten soll Daten liefern, um eine Zulassung bei der Food and Drug Administration (FDA) für das Gerät zu beantragen.

Eine Arbeitsgruppe aus New York hat ein tragbares TMS-Gerät in 18 Zentren der USA getestet. Dazu müssen sie das 1,5 Kilogramm schwere Gerät für etwa eine Minute an den Hinterkopf halten und die Stimulation auslösen.

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Die amerikanische Gesundheitsbehörde FDA kündigte am 13.12.2013 die Zulassung einer neuen Migräneakuttherapie mittels Magnetstimulation an. Das Verfahren ist als “Cerena transkranielle Magnetstimulation (TMS)” bekannt. Das Gerät ist bisher nur für die Behandlung von Kopfschmerzen bei Migräne mit Aura zugelassen. Es wird durch ärztliche Verordnung verschrieben.

Das Gerät wird angewandt, indem man es an den Hinterkopf positioniert. Es kann dann durch Knopfdruck ein magnetischer Puls freigesetzt werden. Dieser stimuliert die Hirnrinde im Bereich des Hinterhauptes. Die Zulassung beruht auf einer Studie bei 201 Patienten, die an einer mittelstarken bis starken Migräne mit Aura litten. Von denen, die den Magnetstimulator einsetzten, berichteten 38%, dass der Schmerz nach 2 Stunden bedeutsam reduziert worden sei. In einer Kontrollgruppe ohne entsprechende Stimulation berichteten nur 17% der Patienten von einer Besserung. 34% der Anwender berichteten nach 24 Stunden von Schmerzfreiheit.

Die FDA empfiehlt, dass das Gerät nicht häufiger als einmal pro 24 Stunden eingesetzt wird. Es ist nur für Personen über 18 Jahre zugelassen. Das Gerät sollte nicht bei Patienten eingesetzt werden, die metallische Gegenstände im Kopfbereich oder im Oberkörper tragen, dies gilt insbesondere auch für Herzschrittmacher oder Hirnstimulatoren.

Elektromagnetische Stirnbänder

Elektromagnetische Stirnbänder sollen je nach Programm gegen Schmerzen und Schlaflosigkeit helfen, konzentrierter, entspannter oder energetischer machen. Hersteller wie Neurosky, Muse, Platoscience, Liftid oder OmniPEMF behaupten, dass die Stirnbänder beim Einschlafen helfen und Schmerzen lindern - was den Gebrauch von Schlaftabletten, Kaffee und Schmerzmitteln reduzieren könnte.

Professor Surjo Soekadar von der Berliner Charité erklärt, was dahintersteckt. An der Berliner Charité setzt der Psychiater sie bei seinen Patienten ein: Impulse werden mit einem TMS-Gerät an den Kopf angebracht und wirken dort auf die Hirnströme. Das hilft erwiesenermaßen gegen Depressionen, Zwangsstörungen und Schmerzen. TMS steht für „Transkranielle Magnetstimulation“, was so viel bedeutet wie Magnetstimulation durch die Schädeldecke. Allerdings benutzt er dafür Medizin-Geräte und keine Stirnbänder.

Das Neorhythm-Gerät wurde im Labor der Charité untersucht - die Hz-Zahl und die Magnetfeldstärken stimmen mit den Herstellerangaben überein. Er kann elektromagnetische Impulse im Bereich von 33 Hertz (Hz) messen - genau wie der Hersteller vom Neorhythm im Programm „Fokussieren und besser konzentrieren“ angibt. Er erklärt weiter, dass im Stirnband ähnlich wie in seinem Profi-Gerät mehrere Magnetspulen für elektromagnetische Impulse sorgen. Allerdings sind sie deutlich schwächer, als bei der TMS-Behandlung.

Weitere Neuromodulationsverfahren

Neben der TMS gibt es noch weitere Verfahren zur invasiven und nichtinvasiven Neuromodulation, die in der Migränebehandlung eingesetzt werden:

• Transkutane Vagusnervstimulation (tVNS): Hier wird ein Hautast des Nervus vagus im Bereich der Ohrmuschel mittels Elektrode stimuliert.
• Transkutane Supraorbitalis-Neurostimulation (tSNS): Hier wird der Stimulator auf der Stirn der Patient:innen angebracht.
• Externe trigeminale Nervenstimulation (e-TNS): Hier wird eine Stimulation von mehr als einer Stunde durchgeführt.
• Elektrische Fernneuromodulation (REN): Hier wird für 45 Minuten TNS-artig am Oberarm stimuliert, was profunde Effekte auf den Trigeminus hat.
• Okzipitale Nervenstimulation (ONS): Hier werden die beiden Okzipitalnerven stimuliert.
• Tiefe Hirnstimulation (DBS): Die invasive DBS wird allgemein als letzte Therapieoption angesehen.
• Kinetische Oszillationsstimulation (KOS): Hier wird das Gerät in ein Nasenloch eingebracht und mittels Oszillation der parasympathische Reflexbogen induziert, was darauf abzielt, den Trigeminus positiv zu beeinflussen.
• Burst-Stimulation: Hier werden hochfrequente Pulse verwendet, die unterhalb der Wahrnehmungsschwelle liegen, was auch eine Verblindung von Studien vereinfacht.

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