Trigeminusneuralgie: Ursachen, Symptome, Diagnose und moderne Behandlungsmethoden bei wahnsinnigen Schmerzen

Chronische Gesichtsschmerzen stellen eine komplexe und oft schwer zu behandelnde Herausforderung dar. Sie können durch eine Vielzahl von Faktoren verursacht werden, darunter Neuropathien, Entzündungen und muskuläre Dysfunktionen. Gesichtsschmerzen, die länger als drei Monate andauern, gelten als chronisch und können die Lebensqualität und das soziale Leben der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome, Diagnose und modernen Behandlungsmöglichkeiten der Trigeminusneuralgie, einer besonders intensiven Form des Gesichtsschmerzes.

Ursachen chronischer Gesichtsschmerzen

Die Ursachen chronischer Gesichtsschmerzen sind vielfältig und umfassen neurologische, muskuläre und vaskuläre Faktoren. Zu den häufigsten Ursachen gehören:

• Trigeminusneuralgie: Ein plötzlich auftretender, starker Schmerz im Versorgungsgebiet des Trigeminusnervs. Oft ausgelöst durch Gefäßkompression am Nervenstamm, aber auch durch Multiple Sklerose oder andere Schädigungen des Nervs.
• Atypische Gesichtsschmerzen: Ein chronischer, diffuser und schlecht lokalisierbarer Schmerz, dessen Ursprung häufig unbekannt ist. Dieser Schmerz wird oft als kontinuierlich und brennend empfunden und lässt sich schwer behandeln.
• Zahn- und Kieferprobleme: Fehlstellungen des Kiefers oder chronische Zahnprobleme können Schmerzen im Gesicht auslösen. Auch die sogenannte Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) kann chronische Schmerzen im Gesicht, Kopf- und Nackenbereich verursachen.
• Clusterkopfschmerzen: Diese extrem starken, periodisch auftretenden Kopfschmerzen treten oft hinter einem Auge auf, können sich aber auf das gesamte Gesicht ausbreiten.
• Postherpetische Neuralgie: Nach einer Herpes-Zoster-Infektion im Gesichtsbereich kann es zu lang anhaltenden Nervenschmerzen kommen, die als brennend und bohrend empfunden werden.
• Sinusitis und Entzündungen: Chronische Entzündungen der Nasennebenhöhlen können Gesichtsschmerzen verursachen, die oft mit einem Druckgefühl verbunden sind.
• Neuropathien oder periphere Nervenschäden: Diabetes oder traumatische Verletzungen können zu Nervenschäden und somit zu chronischen Gesichtsschmerzen führen.

Trigeminusneuralgie im Detail

Die Trigeminusneuralgie, auch als "Tic Douloureux" bekannt, ist eine der quälendsten Formen von Gesichtsschmerzen. Sie betrifft den Trigeminusnerv, den fünften Hirnnerv, der für die sensorische Versorgung des Gesichts verantwortlich ist. Die Erkrankung zeichnet sich durch plötzliche, heftige, stechende oder elektrisierende Schmerzattacken aus, die oft nur wenige Sekunden bis zu maximal einer Minute dauern. Die Attacken werden durch minimale Reize wie Sprechen, Rasieren, Kauen, Zähneputzen, eine Berührung, kaltes Wasser oder ein kalter Luftzug ausgelöst (auch Triggerfaktoren genannt). Aber auch Stress kann dafür verantwortlich sein.

Die Schmerzen sind dabei meist auf das Versorgungsgebiet des zweiten oder dritten Astes oder auch auf beide gemeinsam begrenzt und auf eine Gesichtshälfte beschränkt.

Es gibt zwei Hauptformen der Trigeminusneuralgie:

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• Klassische (primäre) Trigeminusneuralgie: Hier wird angenommen, dass ein Blutgefäß (meist eine Arterie) auf den Trigeminusnerv drückt, wo er aus dem Hirnstamm austritt. Dieser Druck kann den Nerv schädigen und zu den charakteristischen Schmerzattacken führen. Die Behandlung der Wahl besteht auch darin, dieses Gefäß vom Nerven weg zu verlagern und dann ein Polster dazwischen zu legen. Mit dieser Behandlung wird bei etwa 70% der Patienten eine Heilung erreicht, aber eben nur 70% und nicht 100%. Wir haben keine gute Möglichkeit vor der Operation festzustellen, ob wirklich ein sogenannter Gefäß-Nerven-Konflikt vorliegt.
• Symptomatische (sekundäre) Trigeminusneuralgie: Diese Form wird durch eine andere Erkrankung verursacht, die den Trigeminusnerv schädigt. Mögliche Ursachen sind Multiple Sklerose, Hirntumore, Gefäßmissbildungen oder Herpes Zoster.

Atypische Gesichtsschmerzen

Atypische Gesichtsschmerzen, heute oft als persistierender idiopathischer Gesichtsschmerz bezeichnet, stellen eine besondere Herausforderung dar, da ihre Ursache oft unklar bleibt. Diese Schmerzen sind chronisch, diffus und schwer zu lokalisieren. Betroffene beschreiben sie häufig als tief, brennend, bohrend und quälend. Anders als bei der Trigeminusneuralgie treten die Schmerzen meist einseitig auf und sind von dauerhafter Natur, mit gleichbleibender oder wechselnder Intensität. Es ist unklar, welche Ursachen diese Form von Gesichtsschmerz hat. Möglicherweise ist er eine Spätfolge einer ausgeheilten Verletzung im Gesicht, an Zähnen und Kiefer oder einem operativen Eingriff. Ein tatsächlicher Zusammenhang lässt sich aber meist nicht finden.

Symptome und Charakteristika chronischer Gesichtsschmerzen

Die Symptome variieren je nach Ursache, sind aber häufig durch die folgenden Merkmale gekennzeichnet:

• Starke, stechende oder brennende Schmerzen: Besonders typisch bei Neuralgien und neuropathischen Schmerzen.
• Druckgefühl und dumpfe Schmerzen: Häufig bei entzündlichen Erkrankungen wie Sinusitis.
• Episodische oder kontinuierliche Schmerzen: Clusterkopfschmerzen treten in Attacken auf, während atypische Gesichtsschmerzen oft konstant sind.
• Schmerzen bei Berührung: Ein häufiges Symptom bei Trigeminusneuralgie, bei dem selbst leichte Berührungen starke Schmerzen auslösen (Allodynie).
• Gewichtsverlust und Flüssigkeitsmangel: Da die Schmerzattacken heftig sind, verweigern manche Betroffene die Nahrungsaufnahme oder nehmen nur noch Flüssiges mit einem Strohhalm zu sich, um mögliche Schmerzen zu vermeiden.
• Psychische Belastung: Die starken Schmerzen sind auch eine enorme psychische Belastung und können mit depressiven Verstimmungen einhergehen.

Diagnose chronischer Gesichtsschmerzen

Da die Ursachen sehr unterschiedlich sind, ist eine genaue Diagnose entscheidend. Diese stützt sich auf die Befragung der Natur der Schmerzen und die Untersuchung. In der Regel erfolgt die Behandlung multimodal, also mit einem kombinierten Ansatz.

Die Diagnose der Gesichtsschmerzen ist eine klinische, das heißt sie stützt sich auf die Befragung der Natur der Schmerzen und die Untersuchung.

Folgende diagnostische Maßnahmen können zum Einsatz kommen:

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• Anamnese: Der Arzt erfragt die genaue Art, Lokalisation, Intensität, Dauer und Auslöser der Schmerzen.
• Körperliche Untersuchung: Eine neurologische Untersuchung kann helfen, Nervenfunktionsstörungen festzustellen.
• Bildgebende Verfahren: MRT-Aufnahmen (Kernspintomografie) können helfen, Ursachen wie Tumore, Multiple Sklerose oder Gefäßkompressionen zu identifizieren. Die aktuelle Möglichkeit der Bildgebung, insbesondere Kernspintomografie, ist noch relativ unzuverlässig im Hinblick auf die Festsetzung der Ursachen der Trigeminusneuralgie. Wir gehen davon aus, dass die Ursache im Allgemeinen in einem Konflikt der Nerven mit einem parallel verlaufenden Gefäß zu suchen ist. Diese Nachbarschaft kann schon hinreichend dargestellt werden. Wir können jedoch noch nicht darstellen, inwieweit dadurch der Nerv geschädigt wird.
• Zahnärztliche Untersuchung: Um Zahn- und Kieferprobleme als Ursache auszuschließen.

Behandlungsmöglichkeiten für chronische Gesichtsschmerzen

Die Behandlung hängt von der Ursache ab. Wenn es sich um eine Zahnerkrankung handelt, muss eventuell ein Zahn extrahiert werden, wenn es sich um eine Erkrankung des Kiefergelenkes handelt, dann muss kieferorthopädisch eingegriffen werden, handelt es sich um eine Neuralgie, im Sinne einer Trigeminusneuralgie, dann wird zuerst medikamentös behandelt.

Bei einer Trigeminusneuralgie muss individuell geklärt werden, welche Behandlungsverfahren zum Einsatz kommen. Wichtig zu wissen: Die Erfolgsraten der unterschiedlichen Behandlungsansätze sind in der Regel hoch, es gibt aber bisher keine Standardtherapie für die Trigeminusneuralgie, die bei jedem Betroffenen Wirkung zeigt. Zudem besteht immer die Möglichkeit, dass die Schmerzen nach einer erfolgreichen Behandlung zurückkehren.

1. Medikamentöse Therapie

• Antikonvulsiva: Medikamente wie Carbamazepin oder Oxcarbazepin sind besonders wirksam bei Trigeminusneuralgie und neuropathischen Schmerzen. Die Wirkung von Carbamazepin beruht vermutlich auf der Hemmung der Reizweiterleitung. Es hat dämpfende und beruhigende sowie antidepressive und muskelentspannende Wirkungen und ist in der Regel äußerst wirksam. Allerdings besteht bei diesem Medikament ein erhöhtes Risiko, dass Nebenwirkungen wie Schwindel und Müdigkeit auftreten. Häufig kommt es auch zu allergischen Reaktionen, Veränderungen des Blutbildes und der Leberfunktion, Verringerung der Blutsalze und zu Magen-Darm-Problemen. In der Regel wird die Schmerztherapie mit einer niedrigen Dosierung begonnen und so lange erhöht, bis bei der betroffenen Person keine Schmerzen mehr auftreten. Die Nebenwirkungen können reduziert werden, indem das Medikament auf mehrere Dosen über den Tag verteilt eingenommen wird. Die unterschiedlichen Substanzen können eventuell auch kombiniert zum Einsatz kommen. Ist der Patient beziehungsweise die Patientin vier bis sechs Wochen schmerzfrei, wird die Dosis stufenweise reduziert. Auch Gabapentin oder Pregabalin werden ebenfalls verwendet, insbesondere wenn Patient:innen Carbamazepin nicht vertragen oder dieses nicht ausreichend wirksam ist.
• Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin oder selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Duloxetin können zur Linderung chronischer Schmerzen beitragen, insbesondere bei atypischen Gesichtsschmerzen. Und zwar helfen gegen diese Schmerzen Antidepressiva nur aus einer bestimmten Gruppe, es ist also nicht beliebig, was man einnimmt.
• Lokalanästhetika: Lidocain-Pflaster oder Cremes können lokal aufgetragen werden, um die Schmerzempfindlichkeit zu verringern.
• Botulinumtoxin-Injektionen (Botox): Bei einigen chronischen Gesichtsschmerzen, einschließlich Trigeminusneuralgie, kann Botox in die betroffenen Muskeln injiziert werden, um die Schmerzintensität zu reduzieren.

2. Neuromodulation und Nervenstimulation

• Perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS): Diese Methode verwendet niederfrequente elektrische Impulse, die über dünne Nadeln direkt an den betroffenen Nerv abgegeben werden und so Schmerzen lindern können.
• Rückenmarkstimulation (SCS) und Periphere Nervenstimulation (PNS): Insbesondere bei therapieresistenten Schmerzen kann die Stimulation der entsprechenden Nerven eine Option sein.
• Radiofrequenzablation: Hierbei wird der schmerzleitende Nerv durch Wärme verödet, um die Schmerzübertragung zu unterbrechen. Diese Methode wird häufig bei Trigeminusneuralgie angewendet. Beim sogenannten perkutanen Operationsverfahren wird der Nervus Trigeminus im Bereich des Ganglion Gasseri (sensibler Nervenknoten im Bereich der Schädelgrube) entweder thermisch, chemisch oder mechanisch geschädigt. Der Zugangsweg erfolgt durch die Haut seitlich des Mundwinkels durch eine Schädelöffnung unter Durchleuchtung. Bei den thermischen und chemischen Varianten wird in 90 Prozent der Fälle Schmerzfreiheit erzielt. Auch nach zehn Jahren sind acht von zehn Patienten und Patientinnen schmerzfrei, bei der mechanischen Variante sind es sechs bis sieben von zehn Patienten und Patientinnen. Nebenwirkungen können eine verminderte Empfindlichkeit im Gesicht und unangenehme bis schmerzhafte Missempfindungen sein. Diese Methode eignet sich auch für ältere Menschen oder solche, die bei einer Operation erhöhte Risiken durch eine Vorerkrankung haben. Die betroffene Person wird nur örtlich betäubt oder in eine Kurznarkose gelegt, eine Vollnarkose ist nicht notwendig.
• Radiochirurgische Behandlung: Bei diesem Verfahren, auch Gamma-Knife-Behandlung genannt, wird der Trigeminusnerv am Abgang mit einer hohen Strahlendosis einmalig bestrahlt. Das soll zu einer Teilschädigung des Nervs führen. Anders als bei der Dekompression kommt es erst nach Tagen bis Wochen zu einer Besserung der Symptomatik. Ist anfangs die Neuralgie bei 70 bis 90 Prozent der Patientinnen und Patienten gebessert, so ist das nach fünf Jahren nur noch etwa bei der Hälfte der Patientinnen und Patienten der Fall. Eine weitere Bestrahlung mit einer niedrigeren Strahlendosis ist ebenfalls möglich, auch wenn dies nur bei der Hälfte der Patientinnen und Patienten erfolgreich ist. Auch ist mit einer Zunahme der sensiblen Ausfälle als Nebenwirkung zu rechnen. Das heißt, dass die Schmerzen bei sehr leichten Reizen vermehrt auftreten können. Bei 10 von 100 Patientinnen und Patienten kommt es nach der Behandlung zu unangenehmen bis schmerzhaften Fehlempfindungen.

3. Physiotherapie und Ergotherapie

• Entspannung und Muskelaufbau: Physiotherapeutische Maßnahmen zur Entspannung und zum Aufbau der Hals- und Kiefermuskulatur können bei myofaszialen Schmerzen und Kiefergelenksproblemen hilfreich sein.
• Kiefergelenksübungen: Insbesondere bei Craniomandibulärer Dysfunktion (CMD) wird mit gezielten Übungen das Kiefergelenk stabilisiert und schmerzfreie Bewegung gefördert.

4. Psychologische Behandlung

• Kognitive Verhaltenstherapie (CBT): Diese Therapie hilft, das Schmerzempfinden zu bewältigen und psychische Belastungen durch die Schmerzen zu reduzieren.
• Entspannungstechniken: Autogenes Training, progressive Muskelentspannung und Achtsamkeitsübungen können bei chronischen Schmerzen entlastend wirken und die allgemeine Lebensqualität verbessern.

5. Alternative Therapien und komplementäre Ansätze

• Akupunktur: Akupunktur kann bei chronischen Gesichtsschmerzen unterstützend wirken und die Schmerzintensität verringern. Mit Akupunktur kann der Nerv beruhigt und „abgelenkt“ werden.
• Osteopathie und manuelle Therapie: Einige Betroffene profitieren von osteopathischen oder manuellen Therapien zur Linderung muskulärer Spannungen im Gesichts- und Kieferbereich.
• Kälte- und Wärmeanwendungen: Lokale Anwendungen können bei akuten Schmerzen helfen, besonders bei Spannungsschmerzen und Entzündungen.
• Chinesische Kräuter: Außerdem eignen sich chinesische Kräuter dazu, die „Gereiztheit“ des Nervs zu beeinflussen und den Stress-Level zu senken. Sie beruhigen das Pferd und bringen es wieder in sein natürliches Gleichgewicht. Diese Methoden müssen natürlich über einen längeren Zeitraum angewendet werden, um einen Erfolg zu erzielen.

6. Mikrovaskuläre Dekompression

Wenn eine medikamentöse Therapie keinen Erfolg bringt, kann eine Operation am Gehirn erforderlich sein, um den Kontakt zwischen Gefäß und Trigeminusnerv zu unterbrechen. Dazu wird der Schädel geöffnet und ein Kunststoffstück, zum Beispiel Teflonflies, als Puffer eingelegt. Acht von zehn Patienten und Patientinnen sind nach dem Verfahren schmerzfrei, weitere zwei haben danach geringere Beschwerden als vorher. Nach zehn Jahren ist die Erfolgsquote nicht mehr ganz so hoch: Sieben von zehn Behandelten sind jedoch weiterhin schmerzfrei. Bis zu 30 Prozent leiden nach dem Eingriff unter verminderter Empfindlichkeit im Gesichtsbereich des Versorgungsgebietes des Trigeminusnervs. Studien zeigen ein Wiederauftreten der Schmerzattacken bei 10 bis 30 Prozent der Patienten und Patientinnen. Selten kann es zu einem Hörverlust kommen. Diese Methode eignet sich für Menschen, die kein erhöhtes Operationsrisiko haben, denn die Operation erfolgt unter Vollnarkose. Der Vorteil des Verfahrens: Der Trigeminusnerv wird dabei geschont und seine Funktionsfähigkeit bleibt erhalten. Bei Misserfolg ist ein Zweiteingriff möglich.

Wann ist bei Gesichtsschmerzen eine OP notwendig?

Eine Operation ist angezeigt, wenn die medikamentöse Behandlung nicht mehr greift oder wenn wesentliche Nebenwirkungen von Medikamenten auftreten. Je nach Ursache oder Typus des Gesichtsschmerzes wird man aber großzügiger oder restriktiver eine Operation indizieren.

Vorbeugung von chronischen Gesichtsschmerzen

Einige vorbeugende Maßnahmen können das Risiko für chronische Gesichtsschmerzen verringern oder helfen, die Häufigkeit und Intensität der Schmerzanfälle zu reduzieren:

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• Stressmanagement: Stressreduktion durch Techniken wie Yoga, Meditation und Atemübungen kann helfen, Spannungsschmerzen zu vermeiden. Außerdem sollten natürlich alle Stress­auslöser vermieden werden. Hartes Training und Leistungsdruck sollten unbedingt reduziert werden.
• Regelmäßige Bewegung: Moderate körperliche Aktivität verbessert die allgemeine Schmerzresistenz und fördert das Wohlbefinden.
• Kiefergelenksentlastung: Eine bewusste Entspannung des Kiefergelenks, etwa durch regelmäßige Pausen und das Vermeiden von Kieferpressen, ist bei CMD wichtig.
• Gute Schlafhygiene: Ausreichend und erholsamer Schlaf reduziert die Schmerzempfindlichkeit.
• Artgerechte Haltung und Ernährung: Es sollte außerdem großer Wert auf artgerechte Haltung und Ernährung gelegt werden. Viel Freigang und ein harmonisches Herdenleben sind extrem wichtig. Auch die Position des erkrankten Pferdes in der Herde sollte beobachtet werden, da ggf.

Das Schmerztagebuch als Hilfsmittel

Kalte Luft, Stress oder einfach nur Zähneputzen: Bei einer Trigeminusneuralgie treten die Schmerzen in unterschiedlichen Situationen auf. Mithilfe eines Schmerztagebuchs, zum Beispiel von der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgeschaft, können Betroffene genau dokumentieren, in welchen Situationen die Attacken aufgetreten sind, wie intensiv der Schmerz war und wie gut die Medikamente gewirkt haben. Dies kann eine wichtige Säule für die weitere Behandlung bilden. Zudem hilft ein solches Tagebuch, in Zukunft bestimmte Triggerfaktoren zu umgehen, um eine Attacke zu vermeiden.

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