Viele Frauen erleben während der Schwangerschaft eine Verbesserung ihrer Migräne, doch nach der Geburt, in der Stillzeit, kehrt die Migräne oft zu ihrem ursprünglichen Muster zurück. Dies wirft die Frage auf, welche Medikamente stillende Mütter sicher einnehmen können, um Migräneattacken zu behandeln. Dieser Artikel beleuchtet die Anwendung von Triptanen und anderen Medikamenten während der Stillzeit und gibt Empfehlungen für eine sichere Behandlung.
Migräne in der Stillzeit: Eine Rückkehr zum alten Muster
Nach der Geburt eines Kindes kehrt die Migräne bei vielen Frauen zu ihrem früheren Muster bezüglich Häufigkeit und Schwere zurück. Nicht immer können stillende Frauen dann einfach ihre gewohnten Migräne-Arzneimittel anwenden, da manche Arzneimittel sich nicht in der Stillzeit eignen oder die Datenlage schlicht schlecht ist.
Nichtmedikamentöse Maßnahmen: Der erste Schritt
Manchmal genügen bereits nichtmedikamentöse Maßnahmen, um Migräneanfälle zu lindern, gerade dann, wenn es nur leichte Attacken sind. Wie auch in der Schwangerschaft können die Migränikerinnen als Erstes immer versuchen, inwiefern Ruhe, Entspannung, Eispackungen und Reizabschirmung ihnen bereits helfen. Spaziergänge und frische Luft können bei Kopfschmerzen helfen. Kompressen auf Stirn und Nacken, sowie eine leichte Massage von Schläfen, Stirn und Nacken mit Pfefferminzöl können ebenfalls lindernd wirken. Auch ausreichendes Trinken und regelmäßiges Essen sind wichtig. Rauchen und Alkohol sollten vermieden werden. Ausreichende Ruhepausen und genug Schlaf sind wichtig. Entspannungstechniken können helfen, Kopfschmerzen sogar vorzubeugen. Akupunktur kann wirken, der Behandler muss aber über die bestehende Schwangerschaft informiert werden.
Schmerzmittel der Wahl: Paracetamol und Ibuprofen
Persistieren die Attacken und stillende Migränikerinnen benötigen ein Schmerzmittel, ist laut Embryotox - dem Pharmakovigilanzzentrum für Embryonaltoxikologie an der Berliner Charité - Paracetamol neben Ibuprofen das Analgetikum der Wahl in der Stillzeit. Beide Wirkstoffe dürfen auch bereits Säuglinge erhalten. „Nebenwirkungen wurden bei gestillten Kindern in mehreren Untersuchungen nicht beobachtet“, erklärt Embryotox zu Ibuprofen und „Es gibt keine nennenswerten Hinweise auf Unverträglichkeiten beim gestillten Säugling“ zu Paracetamol.
Die Leitlinienautoren sehen in Paracetamol nicht die erste Wahl bei Schmerzmitteln, da es bei Migräne lediglich eine „geringe Wirksamkeit“ aufweist. Damit raten sie nur zu Paracetamol, wenn andere Analgetika nicht möglich sind. Sie raten eher zu den nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) Ibuprofen und ASS (Acetylsalicylsäure) als Analgetika, wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen versagen. Auch Embryotox hält die „gelegentliche Einnahme“ von ASS in der Stillzeit für „vertretbar“, bei Früh- und Neugeborenen sei jedoch Vorsicht geboten.
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Triptane in der Stillzeit: Was ist zu beachten?
Triptane sind nach wie vor die Arzneimittel mit der besten Wirksamkeit bei mittelschweren und schweren Migräneattacken. Am meisten Daten zur Anwendung in der Stillzeit liegen zu Sumatriptan (Imigran® und Generika) vor, weswegen Embryotox Sumatriptan als bevorzugtes Triptan in der Stillzeit empfiehlt. Eine Einzeldosis eines anderen Triptans, wie Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan oder Zolimtriptan sei jedoch „akzeptabel“. Auch die Leitlinienautoren sehen Triptane „vereinbar“ mit dem Stillen und empfehlen Sumatriptan und Eletriptan (Eletriptan sei in geringeren Konzentration in der Muttermilch nachgewiesen worden als Sumatriptan). Ein Abpumpen sei nicht erforderlich. Da es für andere Triptane keine eindeutigen Nachweise zur Unbedenklichkeit gebe, können Stillende hier „als zusätzliche Sicherheitsmaßnahme“ vor Anwendung des Triptans Muttermilch abpumpen und diese dem Baby in der Zeit nach Anwendung zufüttern. Nach der Anwendung eines dieser Triptane sollte die Muttermilch für 24 Stunden abgepumpt und sodann verworfen werden.
Sumatriptan: Das Triptan der Wahl in der Stillzeit
Sumatriptan gilt als das am schnellsten wirksame Triptan gegen akute Migräne. Schon nach zehn Minuten spüren Patienten eine Besserung. Dennoch sollte man auf die Angaben auf dem Beipackzettel achten und mit dem Arzt über die maximale Tagesdosis sprechen. So sollten innerhalb von 24 Stunden nicht mehr als zwei Tabletten Sumatriptan (50 mg) eingenommen werden. Sumatriptan ist für Schwangere bei akuten Migräneattacken das Mittel der Wahl und kann während der gesamten Schwangerschaft eingesetzt werden.
Die Fachinformation von Sumatriptan weist keine Kontraindikation von Sumatriptan in der Schwangerschaft aus; sie verweist mit der Formulierung „Das Arzneimittel sollte nur dann bei Schwangeren angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen für die Mutter ein mögliches Risiko für das Kind überwiegt“ auf die individuelle Nutzenabwägung. Ähnliche Formulierungen finden sich auch bei den anderen Triptanen; Frovatriptan wird als Ausnahme in der Schwangerschaft nicht empfohlen.
Nebenwirkungen bei Stillenden durch Sumatriptan
Bei stillenden Müttern selbst kann es jedoch zu Nebenwirkungen kommen. Der PRAC prüfte dazu neue Sicherheitsdaten aus Spontanmeldungen und klinischen Studien. Das Ergebnis: Weil Sumatriptan eine vasokonstriktive Wirkung hat, gelte es als erwiesen, dass es einen kausalen Zusammenhang zwischen Brustschmerzen bei der Stillenden und der Anwendung des Triptans gibt. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis bleibe unverändert positiv, aber es sei eine Anpassung der Produktinformationen erforderlich.
Anpassung der Produktinformationen von Sumatriptan
In der Fachinformation wird Abschnitt 4.6 (Stillzeit) um Hinweise zur Vermeidung des Stillens für zwölf Stunden nach Sumatriptan-Anwendung ergänzt; zudem wird eine Empfehlung zum Verwerfen abgepumpter Milch ausgesprochen.
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Neue Wirkstoffe: Lasmiditan und Rimegepant
In Schwangerschaft und Stillzeit ist man mit neuen und innovativen Wirkstoffen eher zurückhaltend in der Anwendung. Das gilt auch für Lasmiditan (Reyvow®) und Rimegepant (Vydura®) bei Migräne. Der Grund: klinische Erfahrungen fehlen.
Was tun bei Migräne-bedingter Übelkeit und Erbrechen?
80 Prozent der Migränepatienten leiden nicht nur an Kopfschmerzen, sondern sind auch von Übelkeit und Erbrechen geplagt. Die Leitlinienautoren raten von Metoclopramid (MCP), Dimenhydrinat und Ondansetron ab, da die Wirkstoffe in die Muttermilch übergingen. Embryotox sagt, dass MCP „indikationsgerecht über kurze Zeit eingesetzt werden“ dürfe. MCP wirkt auf die Prolaktinspiegel, erhöht diese und kann dadurch jedoch die Milchbildung fördern. Zudem geht MCP in die Muttermilch über und kann auch beim gestillten Baby zu messbaren Plasmaspiegeln führen (1 bis 8 Prozent des mütterlichen Spiegels). Es seien in Einzelfällen Blähungen und milde abdominelle Symptome beschrieben. Bei Dimenhydrinat, dem Wirkstoff in Vomex®, fehlt bei Migräne ohnehin die Wirksamkeit.
Weitere Aspekte der Migränebehandlung in der Stillzeit
Bedeutung einer interdisziplinären Betreuung
Patientinnen sollten regelmäßig daran erinnert werden, dass sie ihre behandelnden Neurologen bei einem Kinderwunsch möglichst frühzeitig informieren. Nur so kann gegebenenfalls eine bestehende Medikation rechtzeitig angepasst werden.
Nichtmedikamentöse Anfallsprophylaxe
Unabhängig von einer medikamentösen Prophylaxe kann ein regelmäßiger Tagesablauf mit geregelten Mahl- und Schlafzeiten und nichtmedikamentöse Maßnahmen mit moderater Bewegung und Entspannungsverfahren wie zum Beispiel progressive Muskelentspannung, Meditation oder Yoga, Akupunktur oder die nichtinvasive Neurostimulation einen positiven Effekt ausüben.
Prophylaxe der Migräne in der Stillzeit
Es weist nichts darauf hin, dass das Stillen die Migräne negativ beeinflusst. Es gibt Hinweise dafür, dass das Stillen die Zeit bis zum Auftreten der ersten Migräneattacke nach der Geburt, durch Verhinderung des Eisprungs und Stabilisierung der niedrigen Östrogenspiegel, verlängert. Sollte in der Stillzeit eine medikamentöse Migräneprophylaxe begonnen werden, stehen einige Wirkstoffe zur Verfügung, die nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden sollen.
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Die Anwendung von Betablockern wie Metoprolol oder Propranolol gilt als sicher und Behandlung der Wahl, Amitriptylin ist eine weitere Option, ebenso die monoklonalen Antikörper. Betablocker gehen in begrenzten Mengen in die Muttermilch über. Die Exposition des Säuglings ist wahrscheinlich klinisch irrelevant; in den Fachinformationen wird aus Sicherheitsgründen die Anwendung nicht empfohlen.
Amitriptylin und seine Metaboliten gehen zwar nur in geringen Mengen in die Muttermilch über, geringe Konzentrationen wurden jedoch im Plasma und Urin gestillter Säuglinge gefunden. Es ist während der Stillzeit nicht zugelassen, wird jedoch teilweise als stillverträglich und Zweitlinienoption eingestuft. Es scheint keine negativen Auswirkungen auf das Kind zu haben, trotzdem können Schläfrigkeit, Mundtrockenheit oder Obstipation auftreten.
Flunarizin sollte während der Stillzeit nicht eingenommen werden, da es in die Muttermilch übergeht und sich anreichern kann. Valproinsäure bindet stark an Plasmaproteine und geht in geringen Mengen in die Muttermilch über. Eine Anwendung gilt als mit dem Stillen vereinbar, obwohl der Wirkstoff während der Stillzeit nicht zugelassen ist und bei einigen gestillten Säuglingen niedrige Wirkstoffspiegel sowie vorübergehende hämatologische Störungen nachgewiesen wurden. Es gibt keine Indikation für routinemäßige Untersuchungen. Trotzdem sollten Säuglinge auf hämatologische oder hepatologische Anomalien (z. B. später Ikterus) überwacht und Valproinsäure während der Stillzeit nur mit Vorsicht angewendet werden. Topiramat geht erheblich in die Muttermilch über. Obwohl aus klinischen Studien keine spezifischen unerwünschten Wirkungen bekannt sind, wird es aufgrund des Mangels an Langzeitdaten nicht empfohlen.
Wichtige Hinweise zur Einnahme von Schmerzmitteln
- Verantwortungsvoll und mit Bedacht mit Arzneimitteln umgehen: So wenig wie möglich, so viel wie notwendig. Medikamente stets in Absprache mit dem behandelnden Arzt einnehmen. Langzeitmedikationen oder laufende Therapien niemals eigenmächtig reduzieren oder absetzen. Ebenso wenig aber im Falle einer akuten Erkrankung aus Angst auf eine Behandlung verzichten.
- Medikamente ausschließlich aus der Apotheke beziehen: Niemals aus unsicheren Quellen, wie etwa dem Ausland oder dem Internet. Vorsicht mit sogenannten „Naturheilmitteln“. Sie enthalten nicht selten Giftstoffe oder zumindest für das Ungeborene schädliche Substanzen.
- Arzneimittelpass für Schwangere und Stillende: Für Frauen, die wegen besonderer Erkrankungen regelmäßig von verschiedenen Fachärzten unterschiedliche Arzneimittel verschrieben bekommen, empfiehlt sich der "Arzneimittelpass für Schwangere und Stillende".