Überwachung nach Krampfanfall: Leitlinien für Pflegekräfte und MFA

Epilepsie ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die etwa 1 % der Bevölkerung betrifft. Es ist wichtig zu beachten, dass ein einzelner Krampfanfall nicht automatisch eine Epilepsie-Diagnose bedeutet. Dieser Artikel soll Pflegekräften und Medizinischen Fachangestellten (MFA) einen umfassenden Überblick über die Überwachung nach einem Krampfanfall geben, basierend auf aktuellen Leitlinien und Empfehlungen.

Was ist Epilepsie?

Epilepsie ist gekennzeichnet durch eine vorübergehende, übermäßige oder fehlerhafte Aktivität in beiden Gehirnhälften oder in bestimmten Bereichen des Gehirns. Diese Aktivität führt zu epileptischen Anfällen, deren Erscheinungsbild je nach betroffenen Nervenzellgruppen und deren Funktionen variiert. Die Symptome eines epileptischen Anfalls können vielfältig sein und reichen von Muskelzuckungen bis hin zu Krämpfen des gesamten Körpers mit Bewusstlosigkeit. Neben motorischen Symptomen können auch sensorische, vegetative und psychische Symptome auftreten.

Laut der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) liegt eine Epilepsie vor, wenn mindestens zwei epileptische Anfälle ohne erkennbare Auslöser im Abstand von mehr als 24 Stunden aufgetreten sind oder ein einzelner Anfall vorliegt, der auf eine Neigung zu weiteren Anfällen hinweist. Es ist wichtig zu wissen, dass Epilepsie keine lebenslange Erkrankung sein muss. Wenn Patienten mindestens 10 Jahre anfallsfrei sind und seit mindestens 5 Jahren keine Antiepileptika mehr einnehmen, gilt die Epilepsie als überwunden. Allerdings ist das Rückfallrisiko in diesen Fällen nicht bekannt.

Anfallsformen: Von der Aura bis zum Status epilepticus

Epileptische Anfälle werden grundsätzlich in fokale und generalisierte Anfälle unterteilt, die wenige Sekunden bis mehrere Minuten dauern können. Ein Anfall, der länger als 5 Minuten anhält, wird als "Status epilepticus" bezeichnet.

Aura

Manche Patienten erleben vor einem Anfall eine Aura, ein "Vorgefühl", das sich als bestimmtes Gefühl, Geruch, Geschmack oder Lichtblitze äußern kann.

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Fokale Anfälle

Fokale Anfälle entstehen in einem bestimmten Bereich des Gehirns. Je nachdem, welcher Hirnbereich betroffen ist, können Symptome wie Muskelzuckungen (motorischer Anfall), Gefühlsstörungen (sensorischer Anfall) oder Veränderungen des Sehens (visueller Anfall) auftreten. Fokale Anfälle können mit oder ohne Bewusstseinseinschränkung auftreten und sich in einigen Fällen auf das gesamte Gehirn ausbreiten, wodurch ein generalisierter Anfall entsteht.

Generalisierte Anfälle

Generalisierte Anfälle erfassen beide Gehirnhälften und gehen häufig mit Bewusstlosigkeit und Krämpfen im ganzen Körper einher. Zu den motorischen generalisierten Anfällen gehören:

• Tonisch-klonische Anfälle (Grand-Mal-Anfälle): Diese beginnen meist mit einem Sturz zu Boden, möglicherweise mit einem Schrei und Bewusstlosigkeit. Es folgt die tonische Phase mit steif gestreckten Gliedmaßen, Atemstillstand und weiten, lichtstarren Pupillen. Anschließend kommt es zur klonischen Phase mit Zuckungen am ganzen Körper, eventuell Zungen- oder Wangenbiss und unkontrolliertem Harn- oder Stuhlabgang. Nach einigen Minuten enden die Zuckungen, und der Patient tritt in eine Schlaf- und Orientierungsphase ein, gefolgt von Amnesie.
• Klonische Anfälle: Rhythmische Muskelzuckungen, oft langsamer werdend.
• Tonische Anfälle: Muskelverkrampfungen (Streckung der Extremitäten), teilweise über Minuten.
• Atonische Anfälle: Sturz durch Tonusverlust der Muskulatur.
• Absencen: Diese Anfälle sind durch eine kurze Bewusstseinspause gekennzeichnet, meist ein kurzes Innehalten.

Status epilepticus

Ein Status epilepticus ist ein lebensbedrohlicher Notfall, bei dem ein epileptischer Anfall länger als 5 Minuten andauert oder eine Serie von Anfällen ohne zwischenzeitliche Erholung auftritt. Er erfordert eine sofortige medikamentöse Behandlung.

Postiktale Phase

Nach einem epileptischen Anfall befindet sich der Patient häufig in einer Reorientierungsphase, der postiktalen Phase, die einige Minuten bis mehrere Stunden dauern kann.

Diagnostik

Die Diagnose Epilepsie basiert vor allem auf der Anamnese: Wann und unter welchen Umständen ist der Anfall aufgetreten? Wie hat er sich geäußert? Es ist hilfreich, wenn eine Person, die den Anfall miterlebt hat, den Arzttermin begleitet und den Anfall beschreiben kann. Zusätzlich werden eine körperliche und neurologische Untersuchung durchgeführt sowie ein Elektroenzephalogramm (EEG) erstellt, um eine erhöhte Anfallsneigung festzustellen. Ein EEG allein reicht jedoch nicht für die Diagnose Epilepsie aus. Eine Magnetresonanztomografie (MRT) wird in der Regel durchgeführt, um Veränderungen im Gehirn zu erkennen, die die Anfälle auslösen könnten.

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Therapie

In der Regel ist nach dem zweiten Anfall eine medikamentöse Behandlung mit Antiepileptika erforderlich, bei hohem Risiko auch schon nach dem ersten. Die Therapie muss über mindestens 2 Jahre durchgeführt werden, oft sogar lebenslang. Ziel ist es, mit einem einzigen Antiepileptikum (Monotherapie) auszukommen. Wenn die Dosis aufgrund von Nebenwirkungen nicht mehr erhöht werden kann und die Person weiterhin Anfälle hat, sollte das Arzneimittel gewechselt oder eine Kombination unterschiedlicher Medikamente versucht werden. Das Ansetzen, Umstellen oder Absetzen der Antiepileptika erfolgt schrittweise ("Ein-, Ausschleichen"). Um die richtige Dosis zu finden, wird der Arzneimittelspiegel regelmäßig kontrolliert.

In bestimmten Fällen kann eine Lumbalpunktion durchgeführt werden, bei der eine kleine Menge Liquor (Gehirn- und Rückenmarkflüssigkeit) aus dem Wirbelkanal entnommen und im Labor untersucht wird, um mögliche krankhafte Prozesse im Gehirn- und Rückenmarkbereich zu erkennen.

Pflegerische Maßnahmen während eines Anfalls

Während eines Krampfanfalls ist es wichtig, den Betroffenen vor weiteren Gefahren zu schützen:

• Atemwege sichern
• Gegenstände aus dem Weg räumen
• Betroffene zur Sturzprävention auf den Boden gleiten lassen
• Den Kopf abpolstern, um ihn vor Verletzungen zu schützen

Die Betroffenen sollten keinesfalls festgehalten oder ihnen ein Beißkeil in den Mund geschoben werden, da dies zu Verletzungen führen kann. Wegen der Aspirationsgefahr sollten keine Flüssigkeiten oder Arzneimittel oral eingeflößt werden.

Pflegekräfte sollten während des Krampfanfalls Ruhe bewahren und beruhigend auf den Patienten einwirken. Sie sollten den Patienten nicht allein lassen und bei unklarer Diagnose sofort einen Arzt benachrichtigen. Es ist wichtig, die Dauer, Uhrzeit, den Ablauf und die Besonderheiten des Krampfanfalls genau zu beobachten und zu dokumentieren.

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Nach dem Anfall sollten die Pflegenden die Betroffenen in die stabile Seitenlage bringen, bis sie ihr Bewusstsein vollständig wiedererlangt haben (Aspirationsprophylaxe) und ggf. Erbrochenes entfernen. Bei Bedarf sollten Mund- und Körperpflege durchgeführt, die Wäsche nach unkontrolliertem Urinabgang gewechselt, der Mundraum auf Zungen- oder Wangenbiss kontrolliert und für Ruhe gesorgt sowie Bewusstsein und Vitalzeichen engmaschig überwacht werden.

Ein epileptischer Anfall, der maximal 2 Minuten dauert, kann in der Regel nicht medikamentös unterbrochen werden.

Was tun beim Status epilepticus?

Ein Status epilepticus ist lebensbedrohlich und muss immer medikamentös unterbrochen werden. Er kann zu einer unzureichenden Sauerstoffversorgung des Gehirns führen, was Herz- und Lungenversagen zur Folge haben kann.

Die Leitlinie "Status epilepticus im Erwachsenenalter" empfiehlt zur Akuttherapie:

• Bei Vorhandensein eines venösen Zugangs: i.v.-Injektion zur Krampfunterbrechung mit Lorazepam, Clonazepam, Midazolam oder Diazepam.
• Bei Patienten ohne i.v.-Zugang: Midazolam intramuskulär per Applikator oder intranasal (als Einzelgabe). Alternativ können Diazepam rektal oder Midazolam bukkal (in der Wangentasche) angewendet werden.

Die Vitalparameter müssen sichergestellt und die Betroffenen vor Selbstgefährdung geschützt werden. Eine Intubationsbereitschaft muss immer gesichert sein.

Prävention und Gesundheitsberatung

Ein wichtiger Aspekt in der Betreuung von Menschen mit Epilepsie ist die Prävention. Betroffene sollten einen regelmäßigen Tagesablauf einhalten und anfallsauslösende Faktoren meiden, wie z. B. Schlafentzug, Flackerlicht oder Alkohol in größeren Mengen. Ein regelmäßiger Anfallskalender kann helfen, Auslöser und Medikamentenwirkungen nachzuvollziehen. Zudem sollten Betroffene immer einen Notfallausweis mit Erste-Hilfe-Maßnahmen mitführen und Kollegen bzw. Lehrer informieren.

Wichtig ist auch, die Betroffenen im Umgang mit Antiepileptika zu schulen: Diese dürfen nicht eigenmächtig umgestellt oder abgesetzt werden. Es gibt oft Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, daher sollte der behandelnde Arzt gefragt werden, welche zusätzlichen Medikamente eingenommen werden können. Auch sollten die Betroffenen Kenntnis über mögliche Nebenwirkungen haben. Alle behandelnden Ärzte sollten über die Epilepsie informiert sein. Sinnvoll sind auch spezielle Schulungsprogramme.

Anzustreben ist ein selbstbestimmtes, weitgehend "normales" Leben mit Epilepsie. Dennoch sollten die Betroffenen:

• Sich mit Alkohol zurückhalten
• Keinen Beruf mit erhöhter Selbst- oder Fremdgefährdung oder unregelmäßiger Lebensführung wählen
• Keinen Sport mit erhöhter Selbst- oder Fremdgefährdung treiben

Das Führen eines Fahrzeugs ist nur erlaubt, wenn Anfallsfreiheit und ein unauffälliges EEG vorliegen. Schwangerschaften sind in aller Regel möglich, sollten aber vorher mit dem Arzt besprochen werden.

Eine Epilepsie kann die Lebenserwartung verkürzen, muss es aber nicht. Das hängt stark von der Ursache und der Grunderkrankung ab. Die Epilepsie selbst kann jedoch zum Tod führen, wenn es aufgrund eines Anfalls zu einem Unfall mit lebensgefährlichen Verletzungen oder beim Status epilepticus zu Herz- und Lungenversagen kommt. In seltenen Fällen kann es zu einem plötzlichen und unerwarteten Tod bei Menschen mit Epilepsie kommen ("sudden unexpected death in epilepsy" - SUDEP). Eine Aufklärung darüber sollte frühzeitig erfolgen, um die Therapieadhärenz zu fördern.

Laborkontrollen bei Epilepsien

Laborkontrollen sind bei Epilepsien aus verschiedenen Gründen wichtig:

• Erkennung von Nebenwirkungen der Antiepileptika auf verschiedene Organsysteme
• Differenzialdiagnostische Abklärung von epileptischen Anfällen gegenüber anderen Anfallsereignissen

Da die medikamentöse Behandlung von Epilepsien in der Regel über viele Jahre erfolgt, sind die Erkennung und Überwachung von Nebenwirkungen durch die Antiepileptika erforderlich. Das Risiko für solche Nebenwirkungen ist zwischen den einzelnen Substanzen sehr unterschiedlich.

Für die "alten" Antiepileptika, insbesondere Valproinsäure, liegen detaillierte Daten zu laborchemischen und hämatopoetischen Veränderungen vor. Unter neuen Antiepileptika sind ebenfalls Veränderungen des Blutbildes möglich.

Als pragmatische Empfehlung sollten Verlaufskontrollen 1-3 Monate nach Behandlungsbeginn bzw. bei Dosisanpassungen erfolgen, im Verlauf nach 4-6 Monaten, bei Anfallsfreiheit und guter Verträglichkeit im Verlauf auch in größeren Intervallen (z.B. 1x/Jahr), wobei substanzspezifische Besonderheiten bedacht werden müssen.

Blutspiegelkontrollen dienen insbesondere bei neuen Antiepileptika NICHT der Festsetzung der Zieldosis, da anerkannte Referenzwerte für neue Antiepileptika bezüglich der Dosis-Wirkungs-Beziehung fehlen. Sie können jedoch hilfreiche Zusatzinformationen für die Frage der Compliance oder veränderter Stoffwechselbedingungen liefern.

Für die differenzialdiagnostische Abgrenzung von epileptischen Anfällen gegenüber anderen Anfallsereignissen eignet sich die Bestimmung der Kreatinkinase, von Prolaktin und Laktat.

Die Liquorpunktion ist unerlässlich für die Diagnostik von erregerbedingten Enzephalitiden und Autoimmunenzephalitiden, aber nicht in jedem Fall bei einem erstmaligen Anfall erforderlich.

Differenzialdiagnose

Es ist wichtig, epileptische Anfälle von anderen Anfallsereignissen wie Synkopen oder dissoziativen Anfällen zu unterscheiden.

Konvulsive Synkope

Bei einer konvulsiven Synkope kommt es zu kurzzeitigen krampfartigen Entäußerungen bei Kreislaufstillstand. Die Vitalfunktionen müssen geprüft werden, wenn die Symptome enden.

Dissoziativer Anfall

Ein dissoziativer Anfall (auch psychogener Krampfanfall) kann sich durch unterschiedlichste Symptome äußern, ohne Auffälligkeiten im EEG. Die Symptomatik ist von Patient zu Patient unterschiedlich und nicht kontrollierbar.

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