Einleitung
Die Sonographie, auch Ultraschall genannt, hat sich in der Sportorthopädie und Sporttraumatologie als wertvolles diagnostisches Werkzeug etabliert. Im Gegensatz zu anderen Fachgebieten, in denen die Sonographie aufgrund von Zeit- und Kostendruck möglicherweise weniger genutzt wird, hat ihre Bedeutung in der Sportmedizin zugenommen. Dies zeigt sich unter anderem in der Einführung eines "Sports Ultrasound Curriculum" und eines Positionspapiers zum interventionellen Ultraschall des muskuloskelettalen Systems durch die American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM). Dank technischer Innovationen und hochauflösender Geräte können nun auch feine Strukturen wie Nerven im Kniebereich detailliert dargestellt werden.
Bedeutung der Sonographie in der Sportorthopädie
Die Sonographie bietet gegenüber anderen bildgebenden Verfahren wie der Kernspintomographie (MRT) einige Vorteile. Dazu gehören die Möglichkeit einer seitenvergleichenden, dynamischen Untersuchung und die direkte Verfügbarkeit. Obwohl die Befunde möglicherweise nicht so reproduzierbar sind wie bei einer MRT und die Untersuchung Zeit in Anspruch nimmt, ist die Sonographie für Sportorthopäden aufgrund ihrer Flexibilität und der Möglichkeit, die Untersuchung während der Bewegung durchzuführen, von großem Wert.
Technische Innovationen im muskuloskelettalen Ultraschall
In den letzten Jahren gab es bedeutende technische Fortschritte im Bereich des muskuloskelettalen Ultraschalls (MSU), die seine Anwendbarkeit in der Sportorthopädie und -traumatologie erweitert haben. Zu diesen Innovationen gehören:
- Optimierung des Farb- und Powerdopplers: Diese Technik ermöglicht eine detailliertere Darstellung der Durchblutung in den Geweben und hilft bei der Beurteilung von Entzündungen und Neovaskularisation.
- Verbesserung der Auflösung der Schallköpfe: Hochauflösende Schallköpfe ermöglichen eine detailliertere Darstellung feiner Strukturen wie Nerven und Bänder.
- (Scherwellen-)Elastographie: Diese Technik ermöglicht die Beurteilung der Elastizität von Geweben und kann bei der Diagnose von Muskel- und Sehnenverletzungen hilfreich sein.
- Kontrastmittelgestützter Ultraschall (CEUS): Die Verwendung von Kontrastmitteln kann die Darstellung der Durchblutung in den Geweben weiter verbessern und bei der Diagnose von Tumoren und Entzündungen hilfreich sein.
- Einführung von Punktionshilfen: Diese Hilfsmittel erleichtern Interventionen, insbesondere in tieferen Gewebeschichten.
Indikationen für die Sonographie am Knie
Die Sonographie des Knies wird in der Sportorthopädie und -traumatologie häufig zur Beurteilung verschiedener Erkrankungen und Verletzungen eingesetzt. Zu den wichtigsten Indikationen gehören:
- Darstellung von Nerven: Mit hochauflösenden Geräten können Nerven im Kniebereich gut dargestellt werden, was bei der Diagnose von Kompressionssyndromen wie dem Karpaltunnelsyndrom oder der Ulnarisneuropathie am Ellenbogen hilfreich ist. Auch Hautnerven können mit dieser Technik dargestellt und Verletzungen oder Kompressionsstellen lokalisiert werden.
- Beurteilung von Bändern: Die Kollateralbänder an Knie und Sprunggelenk sowie die Syndesmosenbänder können mit der Sonographie gut dargestellt werden.
- Muskel- und Sehnenverletzungen: Die Sonographie ist ein wertvolles Instrument zur Diagnose von Muskel- und Sehnenverletzungen, insbesondere der Oberschenkel- und Unterschenkelmuskulatur.
- Gelenksonographie: Die Sonographie kann zur Beurteilung von Gelenkergüssen, Knorpelschäden und anderen Gelenkproblemen eingesetzt werden.
- Weichteilprozesse: Die Sonographie kann zur Darstellung von Weichteilprozessen wie Zysten, Ganglien und Tumoren eingesetzt werden.
- Darstellung von Bursitiden: Die Entzündung von Schleimbeuteln (Bursitis) kann sonographisch hervorragend detektiert werden.
Die Sonographie der Nerven am Knie im Detail
Untersuchungstechnik
Die Sonographie der Nerven am Knie erfordert eine sorgfältige Untersuchungstechnik, um genaue und zuverlässige Ergebnisse zu erzielen. Im Allgemeinen wird ein hochauflösender Linearschallkopf (12-18 MHz oder höher) verwendet, um die oberflächlichen Nervenstrukturen detailliert darzustellen. Der Patient liegt in der Regel auf dem Rücken, wobei das Knie leicht gebeugt ist, um die Nerven besser zugänglich zu machen.
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Der Untersucher identifiziert zunächst wichtige anatomische Landmarken, um die Nerven zu lokalisieren. Dazu gehören Knochenvorsprünge, Muskeln und Gefäße. Anschließend wird der Schallkopf entlang des erwarteten Verlaufs des Nervs bewegt, wobei die Bildgebung optimiert wird, um den Nerv in seiner gesamten Länge darzustellen.
Wichtige Nervenstrukturen am Knie
Mehrere wichtige Nervenstrukturen können mit der Sonographie am Knie beurteilt werden. Dazu gehören:
- Nervus femoralis: Dieser Nerv verläuft an der Vorderseite des Oberschenkels und versorgt die Oberschenkelmuskulatur und die Haut an der Vorderseite des Oberschenkels und des Unterschenkels.
- Nervus saphenus: Dieser Nerv ist ein Ast des Nervus femoralis und verläuft entlang der Innenseite des Unterschenkels. Er versorgt die Haut an der Innenseite des Unterschenkels und des Fußes.
- Nervus tibialis: Dieser Nerv verläuft an der Rückseite des Unterschenkels und versorgt die Wadenmuskulatur und die Haut an der Fußsohle.
- Nervus peroneus communis: Dieser Nerv verläuft an der Außenseite des Unterschenkels und teilt sich in den Nervus peroneus superficialis und den Nervus peroneus profundus auf. Er versorgt die Muskeln an der Außenseite des Unterschenkels und die Haut an der Oberseite des Fußes.
Pathologische Befunde
Die Sonographie kann verschiedene pathologische Befunde an den Nerven am Knie aufdecken. Dazu gehören:
- Nervenkompression: Eine Kompression des Nervs kann zu einer Schwellung und einer Veränderung der Echogenität des Nervs führen. In einigen Fällen kann auch die Ursache der Kompression, wie z. B. eine Zyste oder ein Tumor, dargestellt werden.
- Nervenverletzung: Eine Verletzung des Nervs kann zu einer Unterbrechung der Nervenkontinuität, einer Schwellung oder einem Neurom (einer knotenartigen Wucherung von Nervenfasern) führen.
- Nerventumoren: Gutartige oder bösartige Tumoren des Nervs können als Raumforderungen entlang des Nervenverlaufs dargestellt werden.
- Neuropathie: Bei Neuropathien, die durch verschiedene Ursachen wie Diabetes oder Entzündungen verursacht werden können, kann die Sonographie Veränderungen der Nervenstruktur wie eine Verdickung oder eine Verringerung der Echogenität zeigen.
Die Rolle der Powerdopplersonographie
Die Powerdopplersonographie ist eine spezielle Ultraschalltechnik, die die Durchblutung in den Geweben darstellen kann. In der Sportorthopädie kann die Powerdopplersonographie wertvolle Zusatzinformationen liefern, insbesondere bei der Beurteilung von:
- Entzündungen: Die Powerdopplersonographie kann eine lokale Hyperämie im Rahmen von entzündlichen Prozessen nachweisen.
- Neovaskularisation: Die Powerdopplersonographie kann die Einsprossung von neuen Blutgefäßen in Sehnen und anderen Geweben darstellen, was ein Zeichen für eine degenerative Veränderung sein kann.
Sonohistologie und Pathogenese chronischer Tendinopathien
Die hochauflösende Sonographie hat zur Etablierung des Begriffes der "Sonohistologie" geführt, da sie eine detaillierte Darstellung von Gewebestrukturen ermöglicht, die zuvor nur mit histologischen Methoden sichtbar waren. Dies hat zu einem besseren Verständnis der Pathogenese chronischer Tendinopathien geführt.
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Grundsätzlich scheint der Entstehung einer schmerzhaften Tendinopathie ein progredienter Prozess zugrunde zu liegen, der durch folgende Veränderungen gekennzeichnet ist:
- Generalisierte Schwellung der Sehne: Durch Einlagerung von Proteoglycanen und Wasser kommt es zu einer Schwellung der Sehne.
- Einsprossung von Neogefäßen: Es kommt zur Einsprossung von neuen Blutgefäßen in die Sehne.
- Freie Nervenendigungen: Die Neogefäße werden von freien Nervenendigungen begleitet, die für den Schmerz verantwortlich sein können.
- Fokale Degeneration: Schließlich kommt es zu einer fokalen Degeneration des Sehnengewebes bis hin zur (Partial-)Ruptur.
Therapieoptionen unter Ultraschallkontrolle
Die Sonographie spielt nicht nur in der Diagnostik, sondern auch in der Therapie eine wichtige Rolle. Unter Ultraschallkontrolle können verschiedene minimalinvasive Verfahren durchgeführt werden, um die Sehnenheilung zu induzieren und die Neovaskularisation zu zerstören. Zu diesen Therapieoptionen zählen:
- Perkutane Sklerosierung der Neogefäße mit Äthoxysklerol: Bei diesem Verfahren werden die Neogefäße in der Sehne mit einem Sklerosierungsmittel verödet, um die Schmerzen zu lindern und die Heilung zu fördern.
- Perkutanes Needling der Sehne: Bei diesem Verfahren wird die Sehne mit einer Nadel punktiert, um die Durchblutung zu verbessern und die Heilung zu stimulieren.
- Perkutane Tenotomie: Bei diesem Verfahren wird die Sehne teilweise durchtrennt, um die Spannung zu reduzieren und die Heilung zu fördern.
Unter Ultraschallkontrolle ist die Zugangsmorbität dabei minimal, so dass eine lokale Anästhesie ausreichend ist und die Behandlung ambulant durchgeführt werden kann.
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