Bildtafel Apoplex: Umgang, Rehabilitation und Prävention

Ein Schlaganfall, auch Apoplex, Hirnschlag, Gehirnschlag oder zerebraler Insult genannt, ist eine plötzliche Unterbrechung der Blutversorgung des Gehirns. Dies führt zu einer Unterversorgung von Hirnarealen mit Sauerstoff und Nährstoffen, was zum Absterben von Gehirngewebe führt. Jedes Jahr erleiden in Deutschland weit über 200.000 Menschen einen Schlaganfall.

Formen des Schlaganfalls

Es gibt verschiedene Formen des Schlaganfalls:

• Ischämischer Schlaganfall: (ca. 80-85% der Fälle) Hierbei kommt es zu einem Gefäßverschluss in einer Schlagader, meist durch Ablagerungen (Plaques), die aus den großen Halsgefäßen ins Gehirn geschwemmt werden.
• Hämorrhagischer Schlaganfall: (ca. 15-20% der Fälle) Hierbei reißt ein Blutgefäß im Gehirn selbst oder innerhalb des Schädels, was zum Austritt von Blut in das Hirngewebe oder in die Zwischenräume zwischen Gehirn, Hirnhäuten und Schädelknochen führt.
• Transitorische ischämische Attacke (TIA): Eine vorübergehende Durchblutungsstörung des Gehirns, die sich innerhalb von 24 Stunden vollständig zurückbildet. Sie ist ein wichtiges Warnsignal und sollte ernst genommen werden.

Risikofaktoren für einen Schlaganfall

Die Ursachen eines Schlaganfalls liegen oft im Lebensstil begründet. Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen:

• Hoher Blutdruck und Arteriosklerose: Diese strapazieren das Herz-Kreislauf-System.
• Diabetes mellitus: Die Zuckerkrankheit schädigt die Gefäße zusätzlich.
• Stress: Stress in Beruf und Familie kann dazu führen, dass Entspannungsphasen zu kurz kommen.
• Ungesunde Ernährung: Falsche, fett- und kalorienreiche Ernährung, Bewegungsmangel.
• Genussmittel: Alkohol, Nikotin, Koffein und Drogen.
• Gefäßschäden im Kopf: Aussackungen oder Ausdünnungen der Gefäßwand.
• Vorhofflimmern: Diese Herzrhythmusstörung kann zur Bildung von Blutgerinnseln im Herzen führen, die ins Gehirn gelangen und dort einen Schlaganfall auslösen können.
• Chronischer Stress: Erhöht den Blutdruck, fördert Entzündungsreaktionen und kann zu ungesundem Verhalten führen.
• Hormonelle Kontrazeptiva: Insbesondere Kombinationspräparate mit Östrogen können das Schlaganfallrisiko leicht erhöhen.
• Genetische Faktoren: Studien zeigen, dass das Schlaganfallrisiko um etwa 30% erhöht ist, wenn ein Elternteil vor dem 65. Lebensjahr einen Schlaganfall erlitten hat.

Symptome eines Schlaganfalls

Die Symptome eines Schlaganfalls können vielfältig sein und hängen davon ab, welcher Bereich des Gehirns betroffen ist. Zu den häufigsten Anzeichen gehören:

• Halbseitige Lähmungserscheinungen: Diese können in Arm oder Bein, aber auch im Gesicht auftreten.
• Sprachstörungen: Schwierigkeiten bei der Sprachproduktion und/oder dem Sprachverständnis (Aphasie).
• Sehstörungen: Betreffen die Durchblutungsstörungen bestimmte Bereiche des Gehirns oder das Auge selbst, können Sehstörungen auftreten.
• Allgemeine Krankheitszeichen: Kopfschmerzen, erhöhter Blutdruck, Übelkeit und Schwindel. Eventuell verliert der Betroffene das Bewusstsein.

FAST-Test: Ein einfacher Test zur Erkennung eines Schlaganfalls:

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• F - Face (Gesicht): Bitten Sie die Person zu lächeln. Hängt ein Mundwinkel herab?
• A - Arms (Arme): Bitten Sie die Person, beide Arme zu heben. Kann die Person beide Arme gleichmäßig heben?
• S - Speech (Sprache): Bitten Sie die Person, einen einfachen Satz zu wiederholen. Ist die Sprache verwaschen oder undeutlich?
• T - Time (Zeit): Wenn eines dieser Symptome auftritt, wählen Sie sofort den Notruf! "Time is Brain!"

Diagnostik und Akuttherapie

Direkt nach dem Eintreffen in der Klinik wird eine Computertomographie (CT) des Kopfes durchgeführt, um eine Blutung im Kopf auszuschließen. Eine Kernspintomographie (MRT) und/oder eine Computertomographie mit Kontrastmittel sichern im Verlauf die Diagnose und helfen bei der Unterscheidung zwischen Gefäßverschluss und Hirnblutung. Weitere Spezialuntersuchungen werden durchgeführt, um die Ursache des Schlaganfalls zu finden.

Die Akuttherapie zielt darauf ab, die Durchblutung des Gehirns so schnell wie möglich wiederherzustellen.

• Ischämischer Schlaganfall:
  • Lysetherapie: Auflösung des Blutgerinnsels im Gehirn mittels Medikamenten (Thrombolyse). Dieses Medikament wird zumeist über eine Infusion verabreicht und wirkt am Ort des Gefäßverschlusses.
  • Mechanische Thrombektomie: Entfernung des Gerinnsels über einen Katheter.
• Hämorrhagischer Schlaganfall:
  • Primär konservative Behandlung, ggf. operative Eingriffe.

Die Behandlung sollte idealerweise in einer Stroke Unit erfolgen, einer Spezialstation für Schlaganfallpatienten. Die Behandlung auf einer spezialisierten Stroke Unit reduziert die Mortalität und die Wahrscheinlichkeit von Pflegebedürftigkeit.

Frührehabilitation und Intensivtherapie

Die Akut- und Frührehabilitation beginnt häufig schon am ersten Tag nach der Aufnahme eines Patienten an einer Intensiv- oder Überwachungsstation wie beispielsweise einer Schlaganfalleinheit. Ergo- und Physiotherapeuten sowie Logopäden sind dabei ein integrativer Bestandteil eines interdisziplinären Behandlungsteams mit Fachärzten, Pflege, Psychologen und Sozialarbeitern. Diese gemeinsame Vorgehensweise kennzeichnet die Frührehabilitation und macht sie nachweislich erfolgreich.

Für spezialisierte Abteilungen, wie z. B. Schlaganfalleinheiten ist mittlerweile klar belegt, dass sie das Outcome von Patienten deutlich positiv beeinflussen können (Stroke Unit Trialists’ Collaboration 2002). Für einen optimalen Behandlungserfolg ist die Einführung von standardisierten Abläufen bzw. das Arbeiten nach therapeutischen Prozessen unerlässlich (Abb. 1). Die eingesetzten Therapiemaßnahmen reichen von regelmäßig durchgeführten Assessments über prophylaktischen Maßnahmen, Dysphagietherapie bis hin zu gezieltem sprachsystematischem, sprech-, stimm-, und sensomotorischem sowie kognitivem Training. Diese Maßnahmen werden regelmäßig reevaluiert und im Bedarfsfall neu angepasst.

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Ziele und Maßnahmen der Frührehabilitation

Zu Beginn der Behandlung auf einer Intensivstation (ICU) überschneiden sich Ziele und Maßnahmen von Ergo-, Physiotherapeuten und Logopäden. Mit zunehmender Vigilanz und somit Sichtbarwerden von spezifischen Ausfallserscheinungen werden Ziele und Behandlungsmaßnahmen der einzelnen Berufsgruppen spezifischer und differenzierter. In den ersten Phasen intensivmedizinischer Erkrankungen sind die Zielsetzungen und Behandlungsansätze häufig v. a. im prophylaktischen bzw. ICU-Delir und ICUAW stellen ein Hauptproblem in der Frührehabilitation des Intensivpatienten dar. Hintergrund dieser Vorgänge sind Immobilität (Bedrest), der Einsatz von Corticosteroiden, Sepsis (Inflammation) und daraus resultierenden Prozesse, wie z. B. Insulinresistenz und Hyperkatabolismus (Nessizius et al. Sichtbar werden diese Komplikationen meist während der Phase des Entwöhnens vom Beatmungsgerät. Es besteht eine direkte Korrelation einer ICUAW mit einer längeren Liegedauer, einem funktionell schlechteren Outcome und längerem Weaning (Nessizius et al. Nach heutigem Erkenntnisstand besteht die Wahrscheinlichkeit an einer CIM/CIP zu erkranken bei Patienten, die mindestens sieben Tage auf einer Intensivstation behandelt werden müssen, zwischen 49 % und 77 %. Die Unterscheidung zwischen CIM und CIP ist klinisch nicht einfach, beide zeigen eine Tetraplegie bzw. Die Untersuchung von Muskeleigenreflexen unterstützt die Abgrenzung zwischen CIM und CIP. Diese Reflexe sind bei einer CIM üblicherweise erhalten, bei einer CIP erlöscht bzw. zumindest signifikant abgeschwächt. Zur Diagnostik der CIM und CIP wird üblicherweise der Medical Research Council (MRC)- Summencore herangezogen.

Personelle Ausstattung und Therapie

Um eine effiziente Frührehabilitation durchführen zu können, ist eine entsprechende personelle Ausstattung notwendig. Für die Therapie rechnen Rehabilitationsteams mit Behandlungszeiten von 45-60 Minuten pro Tag und Patient, eventuell sind auch mehrere Einheiten täglich notwendig. Ebenso müssen interdisziplinäre Doppelbehandlungen durch zwei Therapeuten unterschiedlicher Berufsgruppen möglich sein. Zu empfehlen ist ein Therapieraum direkt auf der Station, einerseits um lange Wege zu vermeiden, andererseits um aus Sicherheitsgründen jederzeit in der Nähe von Pflege und Ärzten zu sein. Neben diversen therapeutischen Kleingeräten benötigen Therapeuten Patientenlifter, Vertikalisierungshilfen (z. B. Stehtisch oder Stehbett), höhenverstellbare Tische, entsprechendes Lagerungsmaterial und spezielle, individuell verstellbare Mobilisationsrollstühle mit aufsetzbaren Tischen.

ICF-Modell

Bei allen rehabilitativen Maßnahmen wird empfohlen, nach einem standardisierten Prozedere vorzugehen, um möglichst zielorientiert befunden und behandeln zu können. Dieses System beurteilt die Komponenten der Gesundheit in verschiedenen Ebenen, das heißt, der Ansatz ist ressourcenorientiert und ergänzt damit die Diagnosenkataloge ICD-10 bzw. Die ICF stellt die Funktionseinschränkungen eines Patienten als Resultat des Wechselspiels der jeweiligen Diagnosen mit den individuellen - den Patienten betreffenden - Kontextfaktoren dar. Die Funktionsfähigkeit eines Menschen wird in drei Teilbereiche gegliedert: Körperfunktion und -struktur, Aktivität und Teilnahme (Abb. 3).

• Körperfunktion und -struktur: Beeinträchtigungen der Organe und deren Funktionen.
• Aktivität und Partizipation: Aktivitäten beschreiben den Menschen als handelndes Subjekt, die Teilnahme erweitert dies um ein Handeln der individuellen Person im jeweiligen soziokulturellen Rahmen.
• Kontextfaktoren: Der personelle und soziale Hintergrund eines Patienten (persönliche und umgebungsbedingte Faktoren).

Der Fokus liegt herbei anfänglich bei der Formulierung von kurzfristigen Zielen auf den Ebenen der Struktur und Funktion, jedoch langfristig immer auf Partizipationsebene, da diese für den funktionellen Outcome des Patienten relevant sind. Die Behandlung erfolgt auf allen Ebenen, jedoch immer mit dem Ziel der Verbesserung der Partizipation des Patienten in all seinen individuellen Lebensbereichen. Ein Beispiel hierfür ist der Algorithmus Frührehabilitation der sich in der Praxis der Schlaganfallbehandlung bereits bewährt hat. Hierbei werden Assessments, Ziele und Maßnahmen in die einzelnen ICF Kategorien unterteilt (Abb. 4).

In diesem Algorithmus werden Abläufe, Ziele und Maßnahmen aller therapeutischen Berufsgruppen (Physio-, Ergotherapie und Logopädie) gemeinsam angeführt, da sie sich häufig überschneiden bzw. Eine Möglichkeit, diesen gemeinsamen Vorgang zu systematisieren bietet die Checkliste Remobilisierung (siehe auch Abschn. 3.5.1; Tab. 1). Nach Abklärung bzw. Durchführung erster Mobilisationsmaßnahmen kommen standardisierte Assessmentinstrumente zum Einsatz aus denen sich im weiteren Verlauf Ziele und Maßnahmen in den einzelnen Funktionsebenen der ICF ableiten lassen.

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Assessments und Ergebnisparameter

Das funktionelle Outcome und die gesundheitsbezogene Lebensqualität sind wichtige Ergebnisparameter für Patienten während und nach der Behandlung auf einer Intensivstation. Im Alltag einer ICU kommen eine Fülle an allgemeinen Scoringsystemen zum Einsatz, wie z. B. das Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System II (APACHE II) oder der Simplified Acute Physiology Score (SAPS II), die vor allem das Mortalitätsrisiko beurteilen, aber auch verschiedene Sedierungsscores, wie z. B. die Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) oder die Ramsay Sedation Scale (RSS). Darüber hinaus existieren für verschiedene Teilbereiche spezielle Assessments. Für die motorische Remission wurden z. B. in den letzten Jahren an die 30 ICU- spezifische Testsysteme entwickelt, von denen leider nur sehr wenige in deutscher Übersetzung vorliegen. Bei der detaillierten Beurteilung der Ebene der Aktivität und Partizipation wird empfohlen, die Bereiche der posturalen Kontrolle, der Lokomotion und der Arm- Handfunktion zu unterscheiden. Wenn möglich, wird von Neuropsychologen eine standardisierte Erfassung neuropsychologischer Störungen durchgeführt. Die Assessments der Ebene der Körperstruktur und -funktion können in verschiedene Bereiche gegliedert werden.

Dysphagie und logopädische Therapie

Das Ziel der evidenzbasierten klinisch standardisierten und therapieorientierten Dysphagieerstdiagnostik liegt im individuellen Evaluieren sensomotorischer Störungsschwerpunkte des oropharyngealen Schluckaktes und der Entscheidung von geeigneten Maßnahmen unter Berücksichtigung eines Nachweises eines prä-intra-postdeglutitiven akzidentellen oder generellen Penetration bzw. Dabei wird besonderer diagnostischer Fokus auf die in der in Abb. 5 angeführten - mit türkisen Pfeilen dargestellten - funktionellen sensomotorischen Störungsschwerpunkte gelenkt, welche letztlich die Sicherheit einer zeitgerechten und funktionell restfreien pharyngealen Bolusaustreibung und die Klärungseffizienz isoliert und kombiniert gefährden könnten.

Begleitend in der Befunderhebung wird bei neurologischen Patienten das Symptomenbild der Schluckapraxie berücksichtigt. Einen weiteren Faktor der Diagnostik und Behandlung stellt die zentrale und periphere Fazialisparese dar. Sie wird im Dysphagiebefund und in der Entscheidung adaptierender Maßnahmen und Hilfsmittel separat berücksichtigt. In der Behandlung wird sie als eigenständiger funktioneller Schwerpunkt gehandhabt (Warnecke et al. Ergänzend zur standardisierten und therapieorientierten Dysphagiediagnostik steht im Vordergrund die flexible/fiberoptische endoskopische Evaluierung des Schluckens (FEES) zur Verfügung (Abb. 6). Diese kann auf der ICU Station durch Intensivmediziner und zertifizierte Logopädinnen und Phoniater bettseitig regelmäßig bei Bedarf durchgeführt werden und hat sich als sicher und leicht anwendbar erwiesen (Zuercher et al. 2020). Dabei wird die Schweregradeinteilung von Penetrationen bzw. Aspirationen über die Penetrations-Aspirations-Skala (PAS) (Rosenbek et al. 1996) angewandt. Begleitend wird die Wirksamkeit verschiedener Konsistenzen in Anlehnung an die internationale Initiative zur Standardisierung der Dysphagiediät (IDDSI), Applikationsarten und von Haltungsänderungen/Schluckmanövern individuell für die therapeutische Planung untersucht.

Besonders hervorzuheben ist für die logopädische Therapie die PAS (Tab. 1), da sie standardisiert zur Auswertung des Penetrations- und Aspirationsgrades (Abb. 7) aller funktionell testbaren Konsistenzen IDDSI 0-7 (Abb. 8) inklusive Medikamente herangezogen wird. Die Internationale Initiative zur Standardisierung der Dysphagie Diät - IDDSI Scale skaliert Flüssigkeiten und Speisen nach ihrer Konsistenz von 0 (dünnflüssig) bis 7 (fest und Mischkonsistenzen) (McRae 2019; Cichero et al.

Therapeutische Ziele und Maßnahmen

Nach Durchführung der standardisierten Tests legt nun das Therapieteam - wenn möglich - in Absprache mit Patienten und Angehörigen die therapeutischen Ziele auf den einzelnen ICF-Ebenen im Rahmen einer interdisziplinären Fallkonferenz fest. Diese sollte mindestens einmal pro Woche stattfinden. Nach Befundaufnahme und therapeutischer Diagnose werden realistische, messbare und klar definierte Ziele formuliert und Maßnahmen eingeleitet. Ziele sollten spezifisch, messbar, akzeptiert, realistisch und terminiert sein (SMART-Ziele) und in weiterer Folge regelmäßig re-evaluiert werden. Nach einer entsprechenden Vereinbarung der Zielsetzung durch das rehabilitative Team erhält der Patient diverse therapeutische Maßnahmen, von denen die wichtigsten in den nachfolgenden Abschnitten dargestellt sind. Nach regelmäßiger Anwendung dieser Maßnahmen empfiehlt sich eine Evaluierung, um sie bei Bedarf modifizieren zu können.

Wie bereits erwähnt, überschneiden sich die Ziele der einzelnen Berufsgruppen in den frühen Phasen. Das Therapieteam strebt eine gezielte Stimulation des Patienten an. An einer ICU gibt es eine Fülle von unspezifischen Stimuli wie Geräuschen, Licht, Bewegungen usw., jedoch haben - insbesondere neurologische - Patienten wiederholt Probleme, diese Reize in adäquater Weise und entsprechender Geschwindigkeit zu integrieren und darauf zu reagieren. Das Ziel der Stimulationsbehandlung in der Rehabilitation besteht demnach darin, für den jeweiligen Patienten adäquate, auf ihn abgestimmte Stimuli zu finden, die ihm zugänglich sind, die von ihm verarbeitet werden können und ihm somit eine positive Reaktion ermöglichen.

Gerade in der Frühphase der Rehabilitation wird die vestibuläre Stimulation häufig verwendet. Sie kann - je nach Anwendung - aktivierende oder beruhigende Wirkungen erzielen. Bei der Vertikalisierung des Patienten erfolgt eine Stimulation des aufsteigenden retikulären aktivierenden Systems (ARAS) der Formatio Reticularis. Hierdurch wird die Vigilanz gesteigert und die Voraussetzung für Aufmerksamkeit und aktive Teilnahme des Patienten an allen rehabilitativen Maßnahmen geschaffen. Vertikalisierungen erfolgen je nach aktivem motorischen Potenzial des Patienten mittels Stehhilfen oder mit einer entsprechenden Anzahl an Hilfspersonen. Eine weitere Anwendungsmöglichkeit vestibulärer Stimuli ist die Tonusbeeinflussung.

Taktile Stimulation kann ebenfalls eine beruhigende oder anregende Wirkung haben, je nach Anwendung von Druck- und Berührungsreizen und verwendeten Materialien. Großflächige deutliche Berührungsreize wirken eher beruhigend, wohingegen kurze spitze Reize anregend aber auch angsteinflößend wirken können. Dabei können Reize von außen an den Patienten herangetragen oder dessen Hände am eigenen Körper geführt werden. In diese Stimulationsform fallen Techniken aus der basalen Stimulation, die auch in der Pflege zur Anwendung kommen (Abb. 9).

Auf akustische Stimuli reagieren Patienten häufig schon in frühen Rehabilitationsphasen. Diese können verschiedene Wirkungen entfalten, je nach Frequenz und Lautstärke der angebotenen Reize. Geeignet sind bekannte Geräusche, wie die Lieblingsmusik oder Stimmen von Angehörigen. Die visuelle Stimulation erfolgt durch unterschiedliche Lichtquellen und Objekte, die dem Patienten präsentiert werden. Wobei auch hier bekannte Gegenständen zu verstärkten Reaktionen des Patienten führen.

Die Lagerung spielt in der Frührehabilitation eine zentrale Rolle und ist ein fachübergreifendes Aufgabengebiet, das intensiver und guter Absprache zwischen den Berufsgruppen bedarf. Je nach Hauptproblematik des Patienten wird in jedem Fall eine individuell angepasste Lagerung angestrebt. Das Durchziehen eines Konzepts für alle Patienten ist nicht zielführend (Hafsteinsdóttir et al. 2007). Prophylaxe und Behandlung von Schmerzen am Bewegungsapparat, v. a. Optimierung der Ausgangsstellung (z. B. Durch den Einsatz von ausreichend Lagerungsmaterial und einer sicheren Lagerung (zum Beispiel Seitlage weit hinten im Bett, Anbringen eines Tisches am Rollstuhl) vermittelt das Behandlungsteam dem Patienten Sicherheit, was auch Auswirkungen auf Tonus und vegetative Reaktionen hat (Abb. 10). Die Einschätzung der Dekubitusgefährdung erfolgt durch das Pflegepersonal, ebenso der Einsatz von Spezialmatratzen.

Spezifische Therapieansätze

• Bobath-Konzept: Ziel ist es, stark angespannte (spastische) Muskelgruppen zu entspannen, das Zusammenspiel der beiden Hirnhälften wiederherzustellen und die Wahrnehmung der eingeschränkten Körperseite zu verbessern.
• Krankengymnastik: Training des Gehens, ggf. mit Hilfsmitteln.
• Ergotherapie: Rehabilitation des Armes und der Hand, Training von Alltagsaktivitäten.
• Logopädie: Behandlung von Sprach-, Sprech- und Schluckstörungen.
• Neuropsychologie: Behandlung von kognitiven Defiziten.

Langfristige Rehabilitation und Nachsorge

Auch Jahre nach dem Schlaganfall sind noch Verbesserungen möglich. Die stärksten Fortschritte werden in den ersten 3-6 Monaten erzielt. Die Rehabilitation umfasst Krankengymnastik, Logopädie, Ergotherapie sowie neuropsychologische Verfahren. Die soziale Komponente ist ebenfalls wichtig, z.B. die Wohnsituation des Patienten.

Prävention

Um langfristig wiederholte Schlaganfälle zu vermeiden, ist eine dauerhafte Behandlung mit Medikamenten meist unumgänglich. Die Rehabilitation nach einem Schlaganfall kommt hohe Bedeutung zu.

Medikamentöse Therapie

• Thrombozytenaggregationshemmer: (z.B. ASS/Aspirin) können das Schlaganfallrisiko reduzieren.
• Blutdruckeinstellung: Zielwert meist bis 130/80 mmHg.
• Senkung des LDL-Cholesterins: Oft unter 70 mg/dl angestrebt.
• Blutverdünnung: (z. B. mit ASS oder Lixiana)

Lebensstiländerungen

• Regelmäßige körperliche Aktivität: (mind. 150 Min. moderat oder 75 Min. intensiv pro Woche)
• Herz-, hirn- und gefäßgesunde Lebensweise: Ausgewogene Ernährung, Vermeidung von Übergewicht, Nikotinverzicht, Stressreduktion.
• Mediterrane Ernährung: mit Omega-3-Fettsäuren (Fisch), Antioxidantien (Obst und Gemüse) und löslichen Ballaststoffen (Hülsenfrüchte, Vollkornprodukte).
• Ausreichende Proteinzufuhr: (1,2-1,5 g/kg Körpergewicht)

Weitere präventive Maßnahmen

• Behandlung von Risikofaktoren: Bluthochdruck, Diabetes, Herzerkrankungen.
• Psychotherapie: Bei Depressionen.
• Behandlung von Schlafapnoe: Mit CPAP (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck).

Schlaganfall bei jüngeren Menschen

Obwohl das Risiko mit dem Alter steigt, können Schlaganfälle in jedem Alter auftreten. Bei jüngeren Menschen spielen oft genetische Faktoren, Gefäßanomalien, Gerinnungsstörungen, Migräne mit Aura, Drogenkonsum oder hormonelle Faktoren eine Rolle.

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