Schlaganfall: Ursachen und Risikofaktoren

Ein Schlaganfall, auch Apoplex oder Hirnschlag genannt, ist eine akute Durchblutungsstörung des Gehirns, die schwerwiegende Folgen haben kann. Jedes Jahr erleiden in Deutschland rund 270.000 Menschen einen Schlaganfall. Dabei wird grundsätzlich zwischen zwei Formen unterschieden: dem ischämischen und dem hämorrhagischen Schlaganfall.

Ischämischer und hämorrhagischer Schlaganfall

Etwa 80 % aller Schlaganfälle sind ischämischer Natur. Ein ischämischer Schlaganfall, auch Hirninfarkt genannt, wird durch eine Mangeldurchblutung in bestimmten Hirnregionen verursacht. Ursache ist meist eine Arteriosklerose (Gefäßverkalkung). Ablagerungen aus Fett, Cholesterin und anderen Substanzen sammeln sich an den Gefäßwänden an und verengen so mit der Zeit die Blutgefäße. Dies beeinträchtigt den Blutfluss und begünstigt die Bildung von Blutgerinnseln. Ein solcher Blutpfropf (Thrombus) kann sich direkt in einem Hirngefäß bilden und dieses verstopfen. Alternativ kann er außerhalb des Gehirns entstanden sein, beispielsweise am Herzen oder in der Halsschlagader, durch den Blutstrom ins Gehirn geschwemmt werden und dort ein Gefäß verschließen. Folglich werden Hirnareale nicht mehr mit ausreichend Blut und Sauerstoff versorgt - innerhalb weniger Minuten sterben Hirnzellen ab.

Die seltenere Form des Schlaganfalls (ca. 15 % der Fälle) ist der hämorrhagische Schlaganfall, auch Hirnblutung genannt. Eine Hirnblutung entsteht, wenn in den tiefen Regionen des Gehirns eine Gefäßwand einreißt oder ein Gefäß platzt und Blut intrazerebral (in das Hirngewebe) oder subarachnoidal (zwischen den Hirnhäuten) austritt. Das ausströmende Blut drückt auf die hochempfindlichen Nervenzellen und klemmt andere Blutgefäße in diesem Bereich ab. Die Folge: Das umgebende Gehirngewebe stirbt ab. Bei der Subarachnoidalblutung aus einem Aneurysma sind extrem schlimme Kopfschmerzen das Hauptsymptom.

Risikofaktoren: Beeinflussbar und nicht beeinflussbar

Die Risikofaktoren für einen Schlaganfall lassen sich in zwei Kategorien einteilen: beeinflussbare und nicht beeinflussbare.

Nicht beeinflussbare Risikofaktoren

Zu den nicht beeinflussbaren Risikofaktoren gehören:

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• Alter: Das Schlaganfallrisiko steigt mit zunehmendem Alter deutlich an. Die Hälfte aller Schlaganfall-Patienten ist älter als 70 Jahre. Nach dem 55. Lebensjahr verdoppelt es sich mit jedem weiteren Lebensjahrzehnt. Allerdings nimmt seit einigen Jahren der Anteil jüngerer Schlaganfallpatient*innen zu.
• Geschlecht: Männer haben ein etwas höheres Schlaganfallrisiko als Frauen, besonders im mittleren Lebensalter. Bei Frauen ereignet sich der Schlaganfall meistens in einem späteren Lebensabschnitt als bei Männern. Aufgrund des höheren Alters sind die Folgen dieser Schlaganfälle schwerwiegender und Frauen versterben häufiger daran. Einige Faktoren begünstigen aber besonders bei Frauen Schlaganfälle: Dazu gehört zum Beispiel das Vorhofflimmern. Betroffene Frauen bekommen doppelt so häufig einen Schlaganfall wie Männer mit Vorhofflimmern. Auch Frauen mit Diabetes sind stärker gefährdet als Männer. Migräne mit Aura erhöht zwar für Männer und Frauen das Risiko, einen Schlaganfall zu bekommen. Aber Frauen sind häufiger von Migräne betroffen als Männer. Eine Schwangerschaft kann das Risiko eines Schlaganfalls erhöhen und auch hormonelle Verhütungstherapien (zum Beispiel die Anti-Baby-Pille) können die Entstehung von Blutgerinnseln begünstigen.
• Familiäre Veranlagung: Ist in der Familie bereits ein Schlaganfall aufgetreten, erhöht sich das Risiko, selbst einen Schlaganfall zu erleiden. Dies gilt besonders, wenn in der Familie eine oder mehrere vererbbare Erkrankungen bekannt sind, wie z.B. Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Diabetes mellitus oder Fettstoffwechselstörungen oder ererbte Blutgerinnungsstörungen. Hierbei verklumpen zum Beispiel die Blutplättchen oder es treten Risse (Dissektionen) in den hirnversorgenden Gefäßen auf.

Beeinflussbare Risikofaktoren

Die beeinflussbaren Risikofaktoren bieten die Möglichkeit, das Schlaganfallrisiko aktiv zu senken. Dazu gehören:

• Bluthochdruck (Hypertonie): Der Bluthochdruck ist der Hauptrisikofaktor für einen Schlaganfall. Je höher der Blutdruck ist und je länger er unerkannt und unbehandelt bleibt, desto größer ist das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Bluthochdruck schädigt Blutgefäße und das Herz und erhöht damit das Schlaganfallrisiko. Als wichtigste Maßnahme gilt daher das regelmäßige Messen des Blutdrucks. So gilt es etwa, den Blutdruck als wichtigsten Risikofaktor unbedingt in einen Bereich von unter 140/90 mmHg zu bringen. Bei Patienten mit Diabetes muss konsequent der Blutzucker richtig eingestellt werden. Bei diesen Patienten müssen Blutdruckwerte in einem Bereich von 130-139/80-85 mmHg erreicht werden, um das Risiko für einen Schlaganfall zu senken.
• Diabetes mellitus: Bei etwa jedem vierten Patienten, der einen Schlaganfall erlebt hat, ist Diabetes mellitus nachweisbar. Generell ist bei Diabetes das Schlaganfallrisiko zwei bis viermal erhöht. Diabetes ist daher ein klassischer Risikofaktor für den Schlaganfall. Beim Diabetes kommt es durch dauerhaft erhöhte Blutzuckerwerte zu einer fortschreitenden Schädigung vor allem kleinerer Blutgefäße. Durch die Senkung des Blutzuckerspiegels kann das damit verbundene Risiko von Folgeerkrankungen reduziert werden.
• Fettstoffwechselstörungen: Fettstoffwechselstörungen können eine Atherosklerose begünstigen und tragen damit zu einem erhöhten Schlaganfallrisiko bei. Besonders das sogenannte LDL-Cholesterin erhöht das Risiko für Schlaganfälle und Herzinfarkte. Zu hohe Cholesterinwerte tragen zur Entstehung der Arteriosklerose bei und erhöhen das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, da sich erhöhte Blutfette an den Innenwänden der Blutgefäße ablagern, so dass sich diese verengen. Durch eine Blutanalyse kann Ihr Arzt Ihr persönliches Risiko erkennen und notfalls behandeln.
• Herzerkrankungen: Bestimmte Herzerkrankungen, insbesondere Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern, erhöhen das Schlaganfallrisiko erheblich. Herzrhythmusstörungen können zur Bildung von Blutgerinnseln im Herzen führen. Solche Gerinnsel können mit dem Blutstrom in die Hirnschlagadern gelangen und stellen ein sehr großes Risiko für Schlaganfälle dar. Menschen mit Vorhofflimmern haben ein bis zu 5-fach erhöhtes Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Die Wahrscheinlichkeit für ein Vorhofflimmern steigt mit zunehmendem Lebensalter.
• Übergewicht und Bewegungsmangel: Übergewicht und Bewegungsmangel können einen Bluthochdruck oder einen Diabetes zur Folge haben. Alleine hierdurch ist das Schlaganfallrisiko bei übergewichtigen Menschen deutlich erhöht. Regelmäßige körperliche Aktivität und Sport halten fit: Bewegung trainiert unsere Muskeln und Gefäße und der Körper wird beim Sport mit mehr Sauerstoff versorgt. Dies macht die Gefäße elastisch. Besonders Ausdauersport reguliert den Zuckerstoffwechsel und senkt Blutdruck- und Cholesterinwerte.
• Rauchen: Rauchen schädigt die Blutgefäße und senkt die Sauerstoffaufnahme im Blut. Folge sind ein erhöhter Blutdruck, verengte Blutgefäße und eine schlechtere Gewebedurchblutung. Raucher haben ein zwei- bis vierfach erhöhtes Schlaganfallrisiko.
• Alkohol: Alkohol in geringen Mengen hat keinen negativen Effekt auf das Schlaganfallrisiko. Im Gegenteil: Rotwein kann - in geringen Mengen konsumiert - sogar vor atherosklerotischen Gefäßveränderungen schützen und den Cholesterinspiegel senken. Gesichert ist auf der anderen Seite, dass im Zusammenhang mit akuten Rauschzuständen eine erhöhte Schlaganfallhäufigkeit beobachtet worden ist.

Es gibt sehr widersprüchliche Untersuchungen. Die Frage, ob geringe Mengen Alkohols (ca. 30 Gramm pro Tag - dies entspricht etwa 1/2 Liter Bier oder 1/4 Liter Wein) jedweder Herstellungsweise das Schlaganfallrisiko senken, ist häufig hinterfragt, aber nie bewiesen worden.

Weitere Risikofaktoren

Neben den genannten Risikofaktoren gibt es weitere Faktoren, die das Schlaganfallrisiko beeinflussen können:

• Erhöhtes Homocystein: Neue medizinische Forschungsergebnisse haben Homocystein als körpereigenen Risikofaktor identifiziert, der in erhöhter Konzentration die Blutgefäße schädigt. Da Homocystein im menschlichen Körper keine besondere Aufgabe hat, wird es unter Mitwirkung bestimmter Vitamine (B6, B12 und Folsäure) unschädlich gemacht.
• Tumorerkrankungen: Ähnlich wie bei Beinvenenthrombosen und Lungenembolien zeigen aktuelle Studienergebnisse, dass Tumorerkrankungen in einigen Fällen durch eine Aktivierung der Blutgerinnung zu Schlaganfällen führen können. Prinzipiell scheint ein solches Risiko bei allen fortgeschrittenen Tumorerkrankungen gegeben, besonders betroffen sind jedoch Patienten mit Tumoren der Lunge, Bauchspeicheldrüse und des Magens.
• Stress: In stressigen Situationen schüttet unser Körper zwei Hormone aus: Adrenalin und Kortisol. Diese Stresshormone sorgen dafür, dass wir kurzzeitig leistungsfähiger sind. Der Körper reagiert darauf mit klassischen Stress-Symptomen wie beispielsweise einem schnelleren Herzschlag, angespannten Muskeln oder einem erhöhten Blutdruck. Wird Stress allerdings zu einem Dauerzustand und der Körper findet keinen Weg zurück in die Entspannung, kann anhaltender Stress der Gesundheit unter Umständen schaden. Etwa dann, wenn die kurzzeitigen Stress-Symptome in dauerhafte Symptome übergehen und weitere körperliche Reaktionen auslösen wie zum Beispiel einen dauerhaft erhöhten Puls oder Bluthochdruck. Auch können in der Folge unter anderem der Cholesterin- und Blutzuckerspiegel steigen, Schlafstörungen sowie weitere Störungen auftreten.
• Akute auslösende Faktoren bei jüngeren Menschen: Gerade bei Menschen, die nicht die klassischen Risikofaktoren aufweisen, findet man häufig akute auslösende Faktoren. In der Altersspanne von 16 bis 55 Jahren steckt oft ein kleiner angeborener Defekt im Herzen hinter einem Schlaganfall - ein offenes oder persistierendes Foramen ovale (PFO). Dabei handelt es sich um eine Verbindung zwischen dem rechten und dem linken Herzvorhof, die sich normalerweise in den ersten Wochen nach der Geburt verschließt. Bei jedem Vierten wächst das Loch (Foramen ovale) allerdings nicht vollständig zu, es bleibt dauerhaft offen. Die vorübergehende Entstehung von kleinen Blutgerinnseln in den Venen ist keine Seltenheit, da dort das Blut langsamer strömt als in den Arterien. Ist das Foramen ovale im Herzen geschlossen, bereiten sie in der Regel keine Probleme. Die Mini-Thromben landen dann unbemerkt in der Lunge und werden dort wieder vom Körper aufgelöst, ohne Schaden zu hinterlassen. Nur wenn keine anderen Ursachen für einen Schlaganfall gefunden werden, kommt ein PFO als Schlaganfall-Ursache infrage.

Vorbeugung und Behandlung

Die Vorbeugung eines Schlaganfalls basiert auf drei Säulen:

1. Änderung des Lebensstils: Ein gesunder Lebensstil mit regelmäßiger körperlicher Aktivität, ausgewogener Ernährung, Verzicht auf Rauchen und übermäßigen Alkoholkonsum kann das Schlaganfallrisiko deutlich senken.
2. Vorbeugung und frühzeitige Behandlung von Risikofaktoren: Regelmäßige ärztliche Vorsorgeuntersuchungen sind wichtig, um Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes oder Fettstoffwechselstörungen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.
3. Vorbeugung eines erneuten Schlaganfalls (Sekundärprophylaxe): Für Personen, die bereits einen Schlaganfall erlitten haben, sind eine kontinuierliche Überwachung und Anpassung der Behandlung dringend geboten. Eine geeignete medikamentöse Therapie, die Teilnahme an Rehabilitationsmaßnahmen sowie die Einhaltung eines gesunden Lebensstils tragen entscheidend dazu bei, das Risiko eines weiteren Schlaganfalls zu reduzieren. Nach einem ischämischen Schlaganfall, auch bei einem „Mini-Schlaganfall“ (TIA), erfolgt eine therapeutische Beeinflussung der Blutgerinnung, um das Risiko zu minimieren, dass sich ein neues Blutgerinnsel bildet und zu einem Folgeschlaganfall führt. Oft wird dafür Aspirin/ASS eingesetzt, da es die Blutplättchenbildung hemmt. Wenn ein Vorhofflimmern ursächlich war, erfolgt die sogenannte Antikoagulationstherapie.

Anzeichen und Symptome

Ausfallserscheinungen durch einen Schlaganfall beginnen meist plötzlich, innerhalb von Sekunden bis Minuten. Typische Anzeichen des Schlaganfalls sind (einzeln oder in Kombination):

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• Plötzlich einsetzende Schwäche oder ein Gefühl von Taubheit auf einer Körperseite (vollständig oder teilweise)
• Plötzlich einsetzende Gesichtslähmung wie z.B. hängende Mundwinkel
• Unverständliche oder undeutliche Sprache
• Sehstörungen wie z.B. Blindheit auf einem Auge, halbseitige Sehstörungen, Doppeltsehen
• Plötzliche sehr starke Kopfschmerzen
• (Dreh-)Schwindel und Unsicherheit beim Stehen, schwankender Gang, oder der Betroffene fühlt sich wie bei Seegang.
• Koordinationsstörungen, z. B. Sehstörungen, z. B. Bewusstlosigkeit, Atmung und Puls setzen aus.

Wichtig: Treten eines oder mehrere dieser Symptome auf, muss sofort der Notruf 112 gewählt werden. Jede Minute zählt, um die Folgen des Schlaganfalls so gering wie möglich zu halten.

Diagnose und Behandlung im Krankenhaus

Unmittelbar nach Einlieferung in der Schlaganfall-Ambulanz oder der Stroke Unit schaut der Arzt meistens mit einer ganz kurzen Ultraschalluntersuchung, ob ein großes Gefäß im Hals oder im Gehirn verschlossen ist. Die genaue Art des Schlaganfalls stellt er dann durch eine Kernspintomographie oder Computertomographie fest. Um zu unterscheiden, ob es sich um einen Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall) oder um eine Hirnblutung handelt, werden bildgebende Untersuchungen durchgeführt. Dabei handelt es sich um Schichtaufnahmen des Gehirns, entweder mittels Computertomographie (CT) oder mittels Kernspin- bzw. Magnetresonanztomographie (MRT). Meist erfolgt dabei auch eine Darstellung der hirnversorgenden Gefäße (CT- oder MR-Angiographie). Darüber hinaus erfolgt eine Laboruntersuchung des Bluts. Des Weiteren wird immer ein EKG zum Nachweis bzw.

Bei einem Hirninfarkt muss die Durchblutung des betroffenen Gehirnbereichs so schnell wie möglich wiederhergestellt werden. Eine Methode ist die Thrombolyse (kurz: Lyse). Dabei wird ein das Gerinnsel auflösendes Medikament über die Vene in den gesamten Körper oder mittels Katheter direkt in das verschlossene Gehirngefäß verabreicht. Die Therapie sollte idealerweise innerhalb von viereinhalb Stunden nach Auftreten der ersten Schlaganfall-Symptome beginnen - je eher, desto besser der Behandlungserfolg. Eine weitere Methode ist die Thrombektomie. Sie wird vor allem bei größeren Blutgerinnseln eingesetzt, die sich nicht allein medikamentös auflösen lassen. Dabei wird ein Katheter durch die Leiste ins Gehirn eingeführt und das Blutgerinnsel mit einem weichen Metallgitter-Geflecht eingefangen und abgesaugt. Ist die Thrombektomie nicht erfolgreich, kann das verstopfte Gefäß mit einem Ballonkatheter geweitet werden, damit das Blut wieder ungehindert fließen kann. Wenn der Ballon an der richtigen Stelle in der Arterie sitzt, wird er auf zwei Millimeter aufgeblasen. Danach wird ein Stent, also eine Gefäßstütze, eingesetzt.

Bei einer Hirnblutung muss die Blutung zum Stillstand gebracht werden, falls noch nicht von selbst geschehen. Außerdem müssen Schädigungen durch austretendes Blut vermieden werden. Das bei einer Hirnblutung entstehende Blutgerinnsel verdrängt das umliegende Gewebe. Der daraus entstehende Druck kann gesunde Gehirnteile schädigen, was für die Betroffenen lebensbedrohlich werden kann. Zudem schädigen die im Blut enthaltenen Stoffe teilweise die Gehirnzellen. Daher kann es bei stärkeren Blutungen nötig sein, das Blut durch eine Operation zu entfernen. Um den Druck auf das Gehirn zu reduzieren, kann es in seltenen Fällen erforderlich werden, Teile des Schädelknochens zu entfernen. Wenn sich die Schwellung zurückgebildet hat, wird der entfernte Teil später wieder eingesetzt.

Rehabilitation

Wichtig ist bei einem Schlaganfall nicht nur die Akutversorgung auf der Stroke Unit, sondern auch eine langfristige Nachbehandlung der Betroffenen. Nach einem Schlaganfall bleiben oft Lähmungen, Wahrnehmungs- und Sprechstörungen zurück. Um Langzeitschäden so gering wie möglich zu halten, sollte möglichst schon in den ersten Tagen in der Klinik mit Reha-Maßnahmen begonnen werden. Häufig treten zum Beispiel gefährliche Schluckstörungen auf, die in der Frühphase erkannt und behandelt werden müssen. Nach der Akuttherapie in der Klinik haben Betroffene in der Regel Anspruch auf eine Anschlussbehandlung. Depressionen gehören zu den häufigsten Komplikationen nach einem Schlaganfall. Eine aktuelle Studie zeigt, dass Veränderungen am Hirnstamm ein Biomarker dafür sein könnten. Mit einem hochauflösenden Hirnstamm-Ultraschall könnten Risikopatienten frühzeitig erkannt und behandelt werden. Die Dauer der Rehabilitation sollte sich nach der Schwere der Beeinträchtigungen richten. Viele Betroffene fühlen sich im Alltag überfordert - zum Beispiel mit organisatorischen Dingen. Auch Partner, Kinder und Freunde verhalten sich oft falsch, indem sie Betroffenen aus Hilfsbereitschaft oder Ungeduld zu schnell Dinge abnehmen. Oft vergehen nach einem Schlaganfall viele Monate, bis der Alltag wieder funktioniert. Um einem erneuten Schlaganfall vorzubeugen, sollten bei Risikopatienten regelmäßig der Blutdruck, die Cholesterinwerte und der Blutzucker überprüft und eingestellt werden. Auch eine Umstellung des Lebensstils mit viel Bewegung, gesünderer Ernährung und ohne Rauchen kann das Risiko eines erneuten Schlaganfalls verringern.

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