Einführung
Epileptische Anfälle stellen einen häufigen neurologischen Notfall dar, der in verschiedenen Formen auftreten kann und unterschiedliche Ursachen haben kann. Valium, besser bekannt unter dem Wirkstoff Diazepam, ist ein Benzodiazepin, das in der Behandlung von epileptischen Anfällen eine wichtige Rolle spielt. Dieser Artikel beleuchtet die Anwendung von Valium bei epileptischen Anfällen, insbesondere im Hinblick auf den Status epilepticus (SE), und betrachtet verschiedene Aspekte wie Wirkmechanismus, Verabreichungswege, Dosierung und mögliche Risiken.
Was ist ein Status epilepticus?
Die meisten epileptischen Anfälle sind selbstlimitierend und dauern nur wenige Sekunden oder Minuten. Allerdings können sie in manchen Fällen länger anhalten und in einen Status epilepticus (SE) übergehen. Ein SE ist klinisch definiert als ein epileptischer Anfall, der länger als fünf Minuten andauert, oder als eine Serie von Anfällen ohne zwischenzeitliche vollständige Erholung. Der Status epilepticus ist ein häufiger neurologischer Notfall und kann bei Hunden mit idiopathischer Epilepsie, struktureller Epilepsie oder reaktiven Krampfanfällen auftreten. Er kann zu dauerhaften Hirnschäden und verschiedenen systemischen Komplikationen führen. Bei Hunden liegt die Mortalitätsrate zwischen 25,3 und 38,5 %.
Ein etablierter SE liegt vor, wenn ein kontinuierlicher epileptischer Anfall < 30 min andauert. In diesem Stadium spricht der Anfall wahrscheinlich noch auf eine First-Line-Therapie an. Dass ein SE mit der Zeit refraktär wird, liegt an verschiedenen Prozessen, die ein Ende der Anfallsaktivität verhindern.
Benzodiazepine in der Behandlung von epileptischen Anfällen
Benzodiazepine (BZDs) werden aufgrund ihrer hohen Wirksamkeit und des schnellen Wirkungseintritts seit Jahrzehnten in der First-Line-Therapie bei Krampfanfällen eingesetzt. Aus der Gruppe der Benzodiazepine werden in der Tiermedizin hauptsächlich Midazolam (MDZ) und Diazepam (DZP) zur Therapie des SE eingesetzt, wobei nur DZP derzeit für Kleintiere zugelassen ist.
Wirkmechanismus von Diazepam
Diazepam gehört zur Gruppe der Benzodiazepine und wird in der Behandlung von Angst- und Erregungszuständen sowie Schlafstörungen eingesetzt. Diazepam bindet an GABA-Rezeptoren und beeinflusst diese dahingehend, dass sie eine erhöhte Affinität für den Neurotransmitter Gamma-Aminobuttersäure (GABA) aufweisen. Dieser bindet folglich in höherem Maße an den Rezeptor und sorgt für eine verstärkte sedierende, anxiolytische, antikonvulsive und muskelrelaxierende Wirkung. GABA führt zu einem vermehrten Einstrom von negativ geladenen Chlorid-Ionen in die postsynaptischen Nervenzellen und sorgt so für eine Hyperpolarisation.
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BZDs hemmen die Erregungsweiterleitung durch eine Bindung an der Gamma-Untereinheit der GABA-Rezeptoren. Medikamente, die auch an anderen Untereinheiten wirken, wie Phenobarbital und Propofol, können bei einer BZD-Resistenz effektiver sein. Im weiteren Verlauf des Statuts epilepticus kommt es durch verschiedene zelluläre Prozesse zu einer vermehrten Glutamat-induzierten Erregung. Glutamatrezeptor(NMDA)-Antagonisten wie Ketamin können daher in refraktären Stadien hilfreich sein.
Dosierung und Verabreichung von Diazepam
DZP sollte eine Serumkonzentration von 0,15-0,5 μg/ml in 10-15 min erreichen, um die Krämpfe in einem SE zu kontrollieren. MDZ kann in einer Dosis von 0,2-0,5 mg/kg i. v., i. m. oder i. n. (intranasal) gegeben werden. DZP lässt sich als Bolus oder Dosis von 0,5-1 mg/kg i. v. oder rektal verabreichen.
Nach i. v. Gabe von BZDs setzt die Wirkung schnell innerhalb von < 2-7 min ein. Die i. m. Gabe von MDZ kann genauso effektiv sein wie die i. v. Gabe, da keine Zeitverzögerung durch das Legen eines Venenkatheders entsteht. Die maximale Serumkonzentration ist nach 10-15 min erreicht. DZP sollte aufgrund der ungleichmäßigen Absorption nicht i. m. verabreicht werden.
Rektale Verabreichung
Bei Hunden wurde die rektale Gabe von DZP oft als Alternative empfohlen, wenn kein Venenzugang gelegt werden kann. In neueren Studien zeigte sich aber, dass die rektale DZP-Gabe, verglichen mit anderen Verabreichungswegen, relativ ungeeignet ist. So wurde in einer Studie festgestellt, dass nur bei 20 % der Hunde ein SE mit rektaler Gabe von DZP beendet werden konnte (versus 70 % bei i. n. Gabe von MDZ).
Intranasale Verabreichung
Dieser Verabreichungsweg hat mehrere Vorteile. Der Wirkstoff gelangt schnell und effizient in das Gehirn und die i. n. Gabe wird gut für die Anwendung zu Hause akzeptiert. In neueren Studien zeigte sich i. n. MDZ nicht nur gegenüber rektaler DZP-Gabe, sondern auch gegenüber i. v. MDZ überlegen, besonders wenn die Zeit eingerechnet wird, die man benötigt, um einen Venenkatheder zu legen. Bei der i. n. Verabreichung gelangt der Wirkstoff über zwei Wege in das Gehirn: über die Blutzirkulation und direkt über die Nerven. Beim direkten Weg wird der Wirkstoff von der Nasenschleimhaut aufgenommen und gelangt über den N. trigeminus und den N. olfactorius unter Umgehung der Blut-Hirn-Schranke in das Gehirn. Die Umgehung der Blut-Hirn-Schranke kann besonders bei pharmakoresistenten Fällen hilfreich sein.
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Für die Behandlung zu Hause ist i. n. MDZ wahrscheinlich eine effektive und sichere erste Wahl, um einen Status epilepticus zu beenden.
Weitere Anwendungsgebiete von Diazepam
Diazepam ist indiziert zur:
- Symptomatischen Behandlung von akuten und chronischen Spannungs-, Erregungs- und Angstzuständen
- Prämedikation vor chirurgischen oder diagnostischen Eingriffen
- Behandlung von Zuständen mit erhöhtem Muskeltonus
- Bei parenteraler und rektaler Anwendung ist Diazepam zusätzlich indiziert bei:
- Status epilepticus
- Tetanus
- Fieberkrämpfen bei Kindern
Risiken und Nebenwirkungen von Diazepam
Entsprechend des Wirkprofils treten insbesondere bei höherer Dosierung auch Nebenwirkungen auf. Dazu gehören Müdigkeit, Mattheit, Benommenheit und Konzentrationsstörungen sowie Niedergeschlagenheit und Gedächtnislücken. Zudem zeigen sich Störungen in den Bewegungsabläufen, Schwindel und Muskelschwäche, was die Sturzgefahr erhöht. Weitere Nebenwirkungen sind eine langsame oder verwaschene Sprache, Sehstörungen, Übelkeit, Durchfall, Mundtrockenheit, gesteigerter Appetit, verlangsamte Atmung und Blutdruckabfall.
Aufgrund der verminderten Reaktionsfähigkeit ist die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigt, was eine erhöhte Unfallgefahr beim Führen von Fahrzeugen oder der Bedienung von Maschinen nach sich zieht. Je nach verwendetem Präparat können die Nebenwirkungen unterschiedlich ausfallen, weshalb bei einer Verschreibung die Gebrauchsinformationen gründlich durchgelesen werden sollten. Bei bestimmten Erkrankungen wie Störungen der Lungen- und Atemfunktion (z. B. Asthma) oder Muskelschwäche dürfen Benzodiazepine nicht eingenommen werden.
Bei langfristiger Einnahme kann es zu gesundheitlichen Problemen kommen. Hierzu zählen eine gefühlsmäßige Abstumpfung, Konzentrations- und Merkfähigkeitsschwierigkeiten, körperliche Abgeschlagenheit sowie verminderte Kritikfähigkeit, d. h. die Betroffenen nehmen Veränderungen an sich selbst kaum wahr.
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Wechselwirkungen
Die gleichzeitige Einnahme mit anderen ebenfalls sedierend wirkenden Substanzen wie Alkohol, Barbituraten oder Opiaten und bestimmten Antidepressiva oder Antihistaminika kann die dämpfende Wirkung der Benzodiazepine in fataler Weise erhöhen. Ein Atem- und Herzstillstand kann die Folge sein.
Abhängigkeit
Benzodiazepine sollten stets nur für kurze Zeit angewendet werden, da sich rasch eine Toleranz bildet, mit der Gefahr, dass sich eine psychische und körperliche Abhängigkeit entwickelt. Schätzungen zufolge sind in Deutschland etwa 1,1 Millionen Menschen abhängig von Benzodiazepinpräparaten. Die Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung ist vor allem dann gegeben, wenn Benzodiazepine missbräuchlich, also nicht aufgrund einer medizinischen Indikation oder in höheren als den verordneten Dosen eingenommen werden.
Jedoch kann sich auch bei ärztlich verschriebenen niedrigen Dosen eine Abhängigkeit entwickeln. Dies ist vor allem dann der Fall, wenn bei allzu unkritischer Verschreibungspraxis die Einnahme über Monate oder sogar Jahre erfolgt oder andere Ärzte für zusätzliche Verschreibungen konsultiert werden, weil der Alltag ohne Benzodiazepine nicht mehr zu bewältigen ist. Dieser Prozess kann sich schleichend und unbemerkt vollziehen, da die Abhängigkeit bei niedriger Dosierung im Alltag oft kaum auffällt.
Schwangerschaft und Stillzeit
Benzodiazepine und ihre Stoffwechselprodukte gelangen über die Plazenta (Mutterkuchen) zum Ungeborenen und können sich dort anreichern, da der Fötus Benzodiazepine sehr langsam abbaut. Dies kann beim Neugeborenen zum so genannten „floppy infant syndrom“ führen, das durch schlaffe Muskeln, Atembeschwerden und einen gestörten Saugreflex gekennzeichnet. In der Schwangerschaft sollten Benzodiazepine daher nur angewendet werden, wenn es der Arzt für zwingend erforderlich hält. Da Benzodiazepine in die Muttermilch übergehen, sollte auf Medikamente dieser Art in der Stillzeit ganz verzichtet werden.
Diazepam als Notfallmedikament bei Fieberkrämpfen
Bei einem Fieberkrampf kommt vorrangig rektal zu verabreichendes Diazepam als Notfallarzneimittel zum Einsatz. Kinder bis 3 Jahre mit einem Körpergewicht von 10 bis 15 Kilogramm erhalten 5 mg Diazepam. Bei Kindern ab 3 Jahren mit einem Körpergewicht ab 15 Kilogramm werden 10 mg als Einzeldosis verabreicht. Wirksame Blutspiegel werden nach zwei bis vier Minuten erreicht und der Fieberkrampf kann durchbrochen werden. Eine zweite Dosis darf frühestens nach zwölf Stunden gegeben werden. Hat das Kind bereits einen Krampfanfall ausgelöst durch Fieber gehabt, bekommen die Eltern meist vom Kinderarzt Diazepam zur rektalen Anwendung vorsorglich verordnet.
Kontraindikationen für die Anwendung von Diazepam
Die Anwendung von Diazepam ist generell kontraindiziert bei:
- Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
- Abhängigkeitsanamnese (Alkohol, Medikamente, Drogen)
- Akuter Alkohol-, Schlafmittel-, Schmerzmittel- sowie Psychopharmakaintoxikation (Neuroleptika, Antidepressiva, Lithium)
- Myasthenia gravis
- Schwerer Ateminsuffizienz
- Schlafapnoe-Syndrom
- Schwerer Leberinsuffizienz
- Neugeborenen und Säuglingen bis zum Alter von sechs Monaten
- Schwangerschaft